秦婷婷，趙建美

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，江蘇226001）

肺部感染是急診及重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者的常見疾病，包括社區(qū)獲得性肺炎（CAP），醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）等[1]。肺部感染主要由細(xì)菌感染引起，在早期階段臨床表現(xiàn)和實驗室指標(biāo)非特異性，易造成誤診和漏診，延遲對肺部感染患者抗菌治療會增加死亡率。因病原培養(yǎng)耗時長，初始治療均采用經(jīng)驗性治療，并受到流行病學(xué)，臨床和放射學(xué)檢查的影響。文獻(xiàn)資料表明，在細(xì)菌感染早期（1～6 h）中性粒細(xì)胞 CD64（nCD64）的表達(dá)即明顯上調(diào)，22 h 達(dá)到高峰，24 h 內(nèi)具有較高敏感性和特異性[2]。本文就nCD64 與肺部感染作一綜述。

1 CD64 基本特征及檢測方法

1.1 CD64 生物學(xué)特征 CD64 由 Comber 等[3]1989年發(fā)現(xiàn)，是識別IgG1 和IgG3 的高親和力受體，由1號染色體上的三種基因 FcγRIA（CD64A）、FcγRIB（CD64B）和 FcγRIC（CD64C）編碼，相對分子質(zhì)量為72 000，主要在白細(xì)胞上起作用，整合先天免疫系統(tǒng)和后天免疫系統(tǒng)反應(yīng)。CD64 由一個信號肽組成，該信號肽允許其轉(zhuǎn)運到細(xì)胞表面，包括細(xì)胞外免疫球蛋白域、疏水跨膜域和胞質(zhì)尾。除IgG 外，CD64 還與其他蛋白結(jié)合，但親和力較低，如與C 反應(yīng)蛋白（CRP）和血清淀粉樣蛋白（SAP）成分 P 結(jié)合[4]。健康時CD64 主要表達(dá)于單核細(xì)胞系表面，感染時大量細(xì)胞因子釋放，刺激中性粒細(xì)胞表面CD64 被激活而大量表達(dá)。誘導(dǎo)表達(dá)于中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞表面?，F(xiàn)認(rèn)為nCD64 是檢測細(xì)菌感染的敏感和可靠的早期標(biāo)志物，在細(xì)菌感染免疫應(yīng)答的非常早期階段開始表達(dá)，并在1 h 內(nèi)增加，從而使靜息與活化中性粒細(xì)胞區(qū)別。CD64 這一特性已被用作感染，尤其是敗血癥的診斷標(biāo)志物。在去除刺激后48 h 內(nèi)，CD64 表達(dá)急劇下降，并在 7 天內(nèi)恢復(fù)正常[5]。nCD64 表達(dá)無性別差異，在免疫力低下人群（如新生兒和老年人）中表達(dá)較高，孕婦高于非懷孕者。CD64的生物學(xué)效應(yīng)導(dǎo)致免疫復(fù)合物內(nèi)化脫粒，氧化激活爆發(fā)和細(xì)胞因子釋放，介導(dǎo)惡性細(xì)胞或病原體等的清除。

1.2 CD64 信號傳導(dǎo)機(jī)制 nCD64 在健康狀態(tài)下幾乎不表達(dá)，但當(dāng)中性粒細(xì)胞接觸脂多糖（LPS）、干擾素 γ（interferon-γ，IFN-γ），或受到粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）刺激后CD64 表達(dá)上調(diào)。而白細(xì)胞介素4（IL-4）可抑制CD64 在人和小鼠巨噬細(xì)胞上的表達(dá)。CD64 與IgG 結(jié)合引起Src 激酶對免疫受體酪氨酸激活基序（ITAM）/免疫受體酪氨酸抑制基序（ITIM）的磷酸化，進(jìn)一步觸發(fā)下游信號級聯(lián)，通過MEK，NF-κB，磷脂酰肌醇 3-激酶（PI3K）和活化 T細(xì)胞核因子（NFAT）途徑募集適配器和傳遞信號，結(jié)合和激活信號激酶SYK 或Zap70，從而啟動信號級聯(lián)，導(dǎo)致激活/抑制反應(yīng)，介導(dǎo)細(xì)胞外信號傳到細(xì)胞內(nèi)[6]。這種相互作用對于FcR 介導(dǎo)的信號傳導(dǎo)和細(xì)胞效應(yīng)器功能的觸發(fā)是必不可少的。FcR 激活受到嚴(yán)格的調(diào)節(jié)，以防止非抗原結(jié)合抗體或在沒有“危險信號”的情況下產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)。

1.3 中性粒細(xì)胞CD64 表達(dá)的檢測 nCD64 穩(wěn)定性好，不易降解，抗凝待測血標(biāo)本在室溫下可保存36 h，4 ℃下可保存72 h。CD64 無生理變化，不受圍生期或胎齡、慢性酒精暴露、自身免疫性疾病活動性、藥物治療等因素的影響。流式細(xì)胞儀（FCM）只需少量液標(biāo)本，可在30 分鐘內(nèi)完成檢測，對新生兒、嬰幼兒避免醫(yī)源性貧血有重要意義。便攜式和床旁流式細(xì)胞儀有助于危重病患者使用。nCD64 檢測結(jié)果有三項指標(biāo)：CD64 陽性細(xì)胞百分率、CD64 平均密度和CD64 指數(shù)。CD64 指數(shù)＝（中性粒細(xì)胞CD64 平均熒光強(qiáng)度/淋巴細(xì)胞CD64 平均熒光強(qiáng)度）/（單核細(xì)胞CD64 平均熒光強(qiáng)度/中性粒細(xì)胞CD64 平均熒光強(qiáng)度）。每份樣本檢測的細(xì)胞數(shù)需超過10 000 個，淋巴細(xì)胞為內(nèi)部陰性對照，單核細(xì)胞為內(nèi)部陽性對照。感染時血細(xì)胞群體CD64 分子數(shù)表達(dá)上調(diào)，nCD64 表達(dá)也上調(diào)，nCD64 陽性細(xì)胞百分率不能反映nCD64表達(dá)變化。國內(nèi)外大多數(shù)報道采用nCD64 指數(shù)反映nCD64 的表達(dá)變化。Cid 等[7]一項薈萃分析認(rèn)為，nCD64 指數(shù)相對于目前所有細(xì)菌感染生物標(biāo)志物，具有最高的診斷價值。Icardi 等[8]對109 例患者進(jìn)行nCD64 指數(shù)測定，發(fā)現(xiàn)指數(shù)＞1.19 診斷細(xì)菌感染的敏感性為94.6%，特異性為88.7%。但該研究為單中心回顧分析，確切截點需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

有文獻(xiàn)證明，對CAP 患者予以G-CSF 治療時，中性粒細(xì)胞活化增強(qiáng)；對慢性肉芽腫患者予以IFN-γ 治療，nCD64 表達(dá)明顯升高。無菌性炎癥患者nCD64 也升高，可能是由于宿主細(xì)胞蛋白受損引起Toll 樣受體4（TLR4）信號導(dǎo)致中性粒細(xì)胞活化所致[9]。在排除特殊情況下，nCD64 是診斷感染，特別是細(xì)菌感染的可靠指標(biāo)。一項研究報道顯示，革蘭陰性菌感染nCD64 表達(dá)往往高于革蘭陽性菌感染，但差異并不顯著，可能是由于中性粒細(xì)胞被不同細(xì)菌產(chǎn)物通過不同途徑激活，同時抗生素治療也可能影響nCD64 的表達(dá)水平。美國流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，兒童患膿毒癥的死亡率為10.3%，有潛在疾病的兒童死亡率增至12.8%。Xie 等[10]報告，205 例膿毒癥小兒中48 例死亡，死亡率為23.4%，相對較高，可能與晚期診斷有關(guān)，同時證明早期（尤其1 小時內(nèi)）使用抗生素能降低小兒死亡率。因此，早期診斷細(xì)菌感染性疾病可以提高療效，降低惡性事件的發(fā)生。

2 中性粒細(xì)胞CD64 與肺部感染

大多數(shù)情況下導(dǎo)致肺部感染的原因不確定，有人主張使用細(xì)菌感染特有的生物標(biāo)志物確定抗生素治療受益患者。對非感染性炎癥或病毒感染者過度使用抗生素可能會導(dǎo)致一系列問題，單純病毒感染無需使用抗生素。目前肺部感染仍根據(jù)患者癥狀、低血氧飽和度影像學(xué)檢查作出臨床診斷，胸部X 射線攝片征象對肺炎病原診斷的敏感性差，并且不同時間、不同地點、不同年齡患者肺部感染的臨床癥狀可不同。臨床醫(yī)生需要一種或一組生物標(biāo)志物來指導(dǎo)肺部感染的診斷和治療。

2.1 中性粒細(xì)胞CD64 與社區(qū)獲得性肺炎 CAP 發(fā)病率和死亡率很高，中度至重度CAP 患者醫(yī)院內(nèi)死亡率達(dá)14%。及時正確的抗菌治療對防止患者，尤其是老年人和其他高危人群不必要的死亡和并發(fā)癥至關(guān)重要。仲美鳳等[11]研究發(fā)現(xiàn)，nCD64 可用于兒童CAP 診斷，并能區(qū)分細(xì)菌性和非細(xì)菌性感染，當(dāng)nCD64 截止點取641 pg/mL 時，細(xì)菌與非細(xì)菌感染區(qū)分的靈敏度和特異性分別為81.30%和92.32%。蔡群等[12]的研究結(jié)果相似，細(xì)菌性肺炎組nCD64 指數(shù)明顯增高，抗生素治療后nCD64 表達(dá)明顯下降，nCD64 指數(shù)特異性90%，明顯高于C 反應(yīng)蛋白（CRP）的74%，有助于肺部細(xì)菌感染的早期診斷和療效評估。

2.2 中性粒細(xì)胞CD64 與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 入院患者VAP 發(fā)生率為0.5%～1%，死亡率0～50%。Muzlovic 等[13]發(fā)現(xiàn)，nCD64 指數(shù)診斷 VAP 所致敗血癥的敏感性、特異性和曲線下面積（AUC）分別為100.0%、85.7%和 0.929，高于 CRP 和降鈣素原（PCT），是VAP 誘發(fā)敗血癥的預(yù)測因子；nCD64 指數(shù)最佳截斷點為1.58，可以預(yù)測VAP 誘導(dǎo)敗血癥患者的生存時間，是30 天死亡的預(yù)后指標(biāo)；nCD64 指數(shù)越低，患者生存時間越長。該研究不足之處是樣本只有32例。Lynema 等[14]將 nCD64 指數(shù)納入 234 例感染嬰兒的評估，顯示對VAP 所致膿毒癥的敏感性為83%，說明nCD64 對鑒別感染嬰兒具有較高的敏感性。

2.3 中性粒細(xì)胞CD64 與慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期（AECOPD）導(dǎo)致患者生活質(zhì)量受損，主要與細(xì)菌定植有關(guān)。Qian 等[15]對AECOPD 進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患者nCD64 明顯增加，nCD64 指數(shù)與白細(xì)胞總數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比、CRP、PCT 呈正相關(guān)，表明 nCD64 是 AECOPD 細(xì)菌感染的相關(guān)標(biāo)志；與對照組比較，nCD64 指數(shù)指導(dǎo)治療組患者的癥狀顯著改善，抗生素使用時間和住院時間縮短，住院費用減少。毛衛(wèi)未等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與穩(wěn)定型COPD 組比較，AECOPD 組CD11b 指數(shù)下降，nCD64 指數(shù)增高；nCD64 指數(shù)臨界值＞1.83，對AECOPD 診斷的敏感性為79.52，特異性為98.80%，CD11b 指數(shù)臨界值＜0.94，對 AECOPD 診斷的敏感性和特異性分別為62.65%和77.11%，說明nCD64 指數(shù)早期診斷AECOPD 優(yōu)于CD11b。Xu 等[17]研究顯示，AECOPD 死亡組患者入院時nCD64 指數(shù)平均為3.87±0.65，明顯高于存活組的 2.59±0.85，認(rèn)為nCD64 指數(shù)可預(yù)測AECOPD 患者死亡率。

2.4 中性粒細(xì)胞CD64 與肺結(jié)核 研究表明，分枝桿菌也可誘導(dǎo)nCD64 的表達(dá)。Nancy 等[18]觀察到與健康志愿者相比，肺結(jié)核（PTB）患者中性粒細(xì)胞TLR2，TLR4 和CD64 的表達(dá)增加，說明在結(jié)核病病原體識別的初始階段，中性粒細(xì)胞提供顯著的免疫抵抗。Corrêa 等[19]研究表明，nCD64 指數(shù)有助于從潛伏性肺結(jié)核或“健康者”中區(qū)分出活動性肺結(jié)核，具有區(qū)分最佳靈敏度和特異度的臨界點分別為1.445和1.965，治療后nCD64 指數(shù)恢復(fù)到基線水平，表明nCD64 指數(shù)可作為診斷活動性TB 的一種生物標(biāo)志物，亦可用于監(jiān)測LTBI 患者疾病進(jìn)展和指導(dǎo)治療。

2.5 中性粒細(xì)胞CD64 與流感 流感病毒感染后繼發(fā)細(xì)菌性肺炎與高死亡率相關(guān)，是流感死亡的主要原因。Fjaertoft 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，與單純流感及健康受試者相比，流感合并細(xì)菌感染患者nCD64 表達(dá)明顯增高，可用于區(qū)分單純流感還是流感并發(fā)細(xì)菌感染。

3 中性粒細(xì)胞CD64 與其他炎癥性指標(biāo)的關(guān)系

臨床炎癥指標(biāo)有很多種，如肺部感染評分（CPIS）、肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)（PSI）、CRP、ESR、PCT等。如PCT 常用作敗血癥的篩選工具，但敏感性和特異性不足。nCD64 的診斷價值也存有爭議。El-Madbouly 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，nCD64 對新生兒敗血癥（NSE）早期診斷的敏感性低于可溶性髓細(xì)胞促發(fā)受體-1（sTREM-1）和前體蛋白。一項薈萃分析表明，nCD64 診斷NSE 的敏感性和特異性較低，不能單獨作為標(biāo)志物。Burgos 等[22]報道 CAP 患者 nCD64 水平與預(yù)后有關(guān)，nCD64 表達(dá)對預(yù)測病情惡化和入住ICU 的敏感性分別為44.4%和33.3%，特異性分別為90.1%和 90.8%，將 nCD64 與肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）或CURB-65 評分聯(lián)合，預(yù)測能力無顯著提高。Habib等[23]對49 例臨床懷疑VAP 患者的研究顯示，nCD64診斷VAP 的作用很差。Farah 等[24]也發(fā)現(xiàn)nCD64 指數(shù)不能區(qū)分AECOPD 和穩(wěn)定型COPD，有并發(fā)癥的COPD 患者nCD64 指數(shù)更高，對診斷AECOPD 細(xì)菌感染效用不大。Titova 等[25]發(fā)現(xiàn)在AECOPD 住院患者中，nCD64 與CRP 診斷準(zhǔn)確度相同，并且不能增加CRP 和WBC 計數(shù)的診斷準(zhǔn)確度。Dai 等[26]認(rèn)為僅檢測nCD64 的敏感性和特異性較低，最好與其他血清生物標(biāo)志物結(jié)合使用。目前尚無生物標(biāo)志物單獨可以預(yù)測特定的感染因子，還需要結(jié)合臨床資料和其他傳統(tǒng)感染實驗指標(biāo)（如CRP、PCT）提高診斷的準(zhǔn)確性。Renaud 等[27]對453 例急診后3 天內(nèi)入住ICU 的CAP 患者進(jìn)行分析，與延遲入住ICU 患者相比，死亡率下降和住院時間縮短，說明聯(lián)合生物標(biāo)志物檢測和評分系統(tǒng)可以提高臨床決策能力和分診能力，使患者受到最合適的護(hù)理，有助于確定哪些患者將受益于抗生素治療。Yang 等[28]報道NSE 患兒nCD64明顯升高，聯(lián)合PCT 檢測可將敏感度提高至90.9%，陰性預(yù)測值提高至89.2%，AUC 為0.922。仲美鳳等[11]研究表明，nCD64 聯(lián)合sTREM-1 檢測對CAP 細(xì)菌感染診斷的敏感性和特異性分別為93.15%和91.54%，高于單獨 nCD64 檢測。江永青等[29]發(fā)現(xiàn)，診斷小兒肺炎nCD64 聯(lián)合CRP 的敏感度為92.15%，特異度為87.23%，高于單獨nCD64 或CRP。說明聯(lián)合檢測較單一炎癥指標(biāo)具有更好的臨床意義。nCD64 不能區(qū)分革蘭陰性還是陽性細(xì)菌感染，不能鑒定特定的病原菌，診斷存在假陰性。傳統(tǒng)實驗指標(biāo)，如CRP、WBC 計數(shù)不敏感、不特異，有必要綜合分析臨床資料和其他檢查結(jié)果。研究人群的差異、數(shù)據(jù)收集的方式和時間、病原性質(zhì)等因素均可以影響nCD64 濃度，從而導(dǎo)致不同研究之間診斷準(zhǔn)確性的差異。nCD64 試驗中各種臨界值也可引起靈敏度和特異性的變化，因此需要研究確定在不同疾病狀態(tài)下診斷最佳臨界值，同時需要進(jìn)一步評估nCD64 連續(xù)測量的效用。