馮 駿，李宏斌

（南通市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇226006）

副舟骨由舟骨結(jié)節(jié)次級(jí)骨化中心發(fā)育而來，位于舟骨足弓內(nèi)側(cè)，屬于常染色體顯性遺傳[1]，發(fā)生率10%～12%[2-3]，也有學(xué)者統(tǒng)計(jì)為 2%～14%[4]。兒童及青少年副舟骨通常無癥狀，成年人癥狀性副舟骨發(fā)生率不足1%[5]。兒童發(fā)病率并無明顯性別上的差異，而自青少年階段起，女性發(fā)病率高于男性，發(fā)病年齡更低，這與女性骨骼成熟早于男性相符[6-7]，首發(fā)癥狀通常是因?yàn)楦敝酃桥c鞋幫摩擦引起不適。產(chǎn)生副舟骨癥狀的原因不明，可能與脛后肌腱炎、骨性炎癥、韌帶松弛、創(chuàng)傷后中足力學(xué)結(jié)構(gòu)改變有關(guān)[8-10]，這也被認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)員癥狀性副舟骨發(fā)病率高于普通人的原因。為了提高副舟骨的診治水平，本文對(duì)近年關(guān)于癥狀性副舟骨診斷、治療的文獻(xiàn)加以綜述。

1 癥狀性副舟骨的診斷

癥狀性副舟骨的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果。主要癥狀包括中足內(nèi)側(cè)紅腫、壓痛，足外翻、跖屈，行走或運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加重，部分患者伴有足縱弓塌陷。目前普遍認(rèn)為，2 型副舟骨由于副舟骨與舟骨之間無直正關(guān)節(jié)，僅有填充的結(jié)締組織或類軟骨及纖維軟骨等支持組織。纖維軟骨板在拉力和剪切力共同作用下受到破壞，假關(guān)節(jié)損傷，可能是2 型副舟骨最容易產(chǎn)生癥狀的主要原因[5]。癥狀性副舟骨常常和平足共存，有人認(rèn)為副舟骨是引起足縱弓降低導(dǎo)致平足的原因，但Park 等[11]對(duì)196 例患者進(jìn)行研究，認(rèn)為扁平足與副舟骨癥狀的發(fā)展和嚴(yán)重程度無關(guān)，兩者間不存在因果關(guān)系。副舟骨合并扁平足的疼痛癥狀更多由副舟骨引起[12-15]。根據(jù)影像學(xué)結(jié)果通常分為 3 型：（1）1 型副舟骨：副舟骨呈圓形或橢圓形，邊界清晰，不與足舟骨相連，一般無癥狀；（2）2 型副舟骨：是舟骨體的一部分，有結(jié)節(jié)部纖維軟骨板分開，可進(jìn)一步分為2A 和2B 兩個(gè)亞型，2A 型副舟骨與距骨突相連，受拉力作用為主，2B 型副舟骨位置更偏向跖側(cè)，受剪切力作用為主，兩者鑒別可能需要行45°外翻斜位攝片[7]；（3）3 型副舟骨：與舟骨之間由骨橋連接。一項(xiàng)對(duì)1 240 例慢性足部疼痛或創(chuàng)傷后持續(xù)疼痛患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，20.9%患者存在副舟骨，其中 1 型占 25.4%，2A 型占 20.0%，2B 型占22.4%，3 型占32.0%[16]。另外也有少量文獻(xiàn)報(bào)道過極為罕見的多發(fā)副舟骨。副舟骨有時(shí)需通過99mTcMDP 骨掃描[17]以及CT 檢查與舟骨撕脫性骨折進(jìn)行鑒別診斷。

2 癥狀性副舟骨的治療

治療目的是為了減輕副舟骨引起的癥狀，恢復(fù)脛后肌腱的正常功能，對(duì)青年人或從事對(duì)足部功能要求較高的職業(yè)者（如運(yùn)動(dòng)員、舞蹈演員等），治療目標(biāo)還包括恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力。治療措施主要包括保守治療和手術(shù)治療，其中手術(shù)治療又包括單純副舟骨切除，Kidner 及其改良術(shù)式，副舟骨-舟骨融合等[7]。

2.1 保守治療 包括減少運(yùn)動(dòng)，抬高患肢，使用制動(dòng)器、足弓墊、服用抗炎藥物等，以減少中足內(nèi)側(cè)面的壓力和炎性反應(yīng)。如果有創(chuàng)傷史，可以采取石膏外固定。保守治療對(duì)部分患者有一定療效。Mulkerrin等[18]報(bào)道1 例中風(fēng)患者由于脛后肌腱強(qiáng)直和恢復(fù)期過度活動(dòng)引起副舟骨疼痛，采用冰敷及抬高患肢取得良好效。對(duì)2 型副舟骨或足部活動(dòng)較多患者，保守治療常常效果不佳[19]。Jegal 等[20]對(duì)29 例運(yùn)動(dòng)員和50例普通患者進(jìn)行保守治療，34%普通患者好轉(zhuǎn)，僅6.9%運(yùn)動(dòng)員患者有效。保守治療無效時(shí)往往需要手術(shù)干預(yù)。

2.2 手術(shù)治療 自1929 年Kidner 提出手術(shù)治療癥狀性副舟骨以來，目前已有多種術(shù)式，傳統(tǒng)手術(shù)方式主要包括單純副舟骨切除術(shù)、Kidner 術(shù)式以及副舟骨-舟骨融合術(shù)。單純副舟骨切除術(shù)：切除骨性突起部分，不轉(zhuǎn)移脛后肌腱，將脛后肌腱連同附著的骨膜直接固定到舟骨上，根據(jù)固定方法的不同，術(shù)后石膏固定的時(shí)間2～6 周，前3 周不進(jìn)行負(fù)重鍛煉。Kidner術(shù)式及其改良術(shù)式：由Kidner 于1929 年提出，是治療癥狀性副舟骨的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，以副舟骨突起處為中心作切口，探查脛后肌腱，完整保留肌腱的舟骨止點(diǎn)，剝離副舟骨上肌腱止點(diǎn)，切除副舟骨后將其肌腱止點(diǎn)殘端縫合于舟骨跖側(cè)，也可使用帶線錨釘或于舟骨上鉆孔進(jìn)行固定，術(shù)后7 周內(nèi)石膏固定，前3 周不負(fù)重鍛煉。副舟骨-舟骨融合術(shù)：沿矢狀位用擺鋸制備舟骨內(nèi)側(cè)和副舟骨之間的新鮮骨面，以看到松質(zhì)骨為標(biāo)準(zhǔn)，咬骨鉗咬除殘存的纖維軟骨，同時(shí)注意保護(hù)脛后肌腱的止點(diǎn)，對(duì)位良好以后以兩枚空心螺釘進(jìn)行固定。主要適用于副舟骨較大患者，有學(xué)者認(rèn)為界線是7 mm[21]，如果切除較大副舟骨，可能對(duì)原有穩(wěn)定的受力產(chǎn)生影響，術(shù)中脛后肌腱殘端也會(huì)難以處理，同時(shí)骨-肌腱愈合較于骨-骨愈合更慢，效果更差[22-26]。因此，對(duì)副舟骨較大患者行融合手術(shù)比切除術(shù)效果更好[21]，但若患者的主要癥狀是由于膨大的副舟骨導(dǎo)致內(nèi)側(cè)皮膚與鞋幫摩擦引起的紅腫疼痛，行副舟骨截骨依然是必要的處理。另外，對(duì)于癥狀性副舟骨并發(fā)平足，盡管Kidner 曾提出副舟骨引起的脛后肌腱的內(nèi)移和力量減弱會(huì)導(dǎo)致平足，但現(xiàn)在普遍認(rèn)為，副舟骨本身并非導(dǎo)致平足的誘因，兩種疾病需要進(jìn)行獨(dú)立的評(píng)估。手術(shù)之前需要進(jìn)行全面的評(píng)估患者癥狀產(chǎn)生的原因及患者的手術(shù)期望值，明確是否有同時(shí)進(jìn)行扁平足矯正的必要。

Kidner 認(rèn)為副舟骨突起會(huì)造成脛后肌腱牽拉力線改變，使前足內(nèi)收，引起足縱弓降低，副舟骨撞擊內(nèi)踝，患者為減輕癥狀被迫足外展，也會(huì)引起足縱弓降低[1]。因此，在切除副舟骨時(shí)需要行脛后肌腱改道，重建內(nèi)側(cè)縱弓。盡管Kidner 術(shù)式及其改良術(shù)式（分離脛后肌腱舟骨上打孔轉(zhuǎn)位，帶線錨釘固定或使用擠壓螺釘固定）能有效減輕局部癥狀[22-23]，但恢復(fù)足弓內(nèi)側(cè)的能力仍存在爭(zhēng)議[24]。且由于該術(shù)式對(duì)于骨結(jié)構(gòu)破壞大，對(duì)重建后的脛后肌腱穩(wěn)定性也有影響。有研究者對(duì)單純副舟骨切除和Kidner 手術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者臨床和影像學(xué)效果無顯著差異[25]。90%患者切除骨性突起保留完整肌腱的術(shù)式效果良好[26]。Veitch[15]認(rèn)為Kidner 術(shù)式的成功是由于切除了骨性刺激源而非重建內(nèi)側(cè)縱弓。Kidner 術(shù)式需要石膏固定7 周，前3 周不能負(fù)重，完全恢復(fù)工作可能需要3～5 個(gè)月甚至更久[19]，而單純副舟骨切除只需要2 周內(nèi)使用足弓墊保護(hù)即可。Scott 等[27]比較副舟骨-舟骨融合術(shù)和改良Kidner 術(shù)，發(fā)現(xiàn)脛后肌腱轉(zhuǎn)位未獲得重建縱弓的預(yù)期效果，關(guān)節(jié)融合術(shù)組AOFAS 平均評(píng)分從術(shù)前50 分提高到術(shù)后93 分，而Kidner 術(shù)式組術(shù)前52 分提高到術(shù)后平均80 分，表明作為Kidner手術(shù)的一部分，脛后肌腱改道對(duì)足功能、內(nèi)側(cè)足痛或內(nèi)側(cè)縱弓均無益處。

融合手術(shù)近年來有一定發(fā)展。Jang 等[21]發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的以空心螺釘融合不適用于副舟骨過小患者，容易導(dǎo)致骨不連，骨不連率可達(dá)20%[27-28]，進(jìn)而導(dǎo)致二次手術(shù)和截骨，也有部分患者因?yàn)槁葆攦?nèi)固定松動(dòng)產(chǎn)生疼痛需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定。為此他們選擇克氏針張力帶進(jìn)行融合，副舟骨和舟骨去除接觸面軟骨后打入2 枚1.6 mm 克氏針固定，于舟骨體部打入1 枚4.0 mm 全螺紋松質(zhì)骨釘，然后用鋼絲行8 字張力帶固定。術(shù)后使用短腿石膏輕度跖屈內(nèi)收位固定4 周，8 周起開始負(fù)重。他們分別使用螺釘和張力帶對(duì)44 例患者進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后患者的AOFAS 足量表評(píng)分、VAS 量表評(píng)分、影像學(xué)以及隨訪結(jié)果均無明顯差異。鄭偉鑫等[29]總結(jié)了傳統(tǒng)副舟骨融合手術(shù)的不足，提出了改良內(nèi)固定融合的術(shù)式，意在改進(jìn)傳統(tǒng)術(shù)式無法改變脛后肌腱止點(diǎn)生物力學(xué)，術(shù)后不愈合率高的缺點(diǎn)。在術(shù)前評(píng)估患者脛后肌腱功能，術(shù)中首先剝離暴露脛后肌腱止點(diǎn)并探查，對(duì)于術(shù)前檢查提踵實(shí)驗(yàn)陽性的患者，清理止點(diǎn)周圍的炎性病灶，對(duì)脛后肌腱功能不全者，行脛后肌腱止點(diǎn)緊縮縫合，之后再進(jìn)行常規(guī)的副舟骨-舟骨融合，術(shù)后踝關(guān)節(jié)中立位支具固定6 周，8 周后足弓墊保護(hù)下負(fù)重鍛煉，3月后完全負(fù)重行走。他們對(duì)44 例患者進(jìn)行了手術(shù)治療，除1 例出現(xiàn)1 周內(nèi)的切口淺表感染外，術(shù)后影像學(xué)及功能評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善。內(nèi)鏡下副舟骨-舟骨融合技術(shù)近年來也得到應(yīng)用，經(jīng)典的開放性入路需要廣泛的軟組織解剖，因此存在著手術(shù)瘢痕疼痛、脛后肌腱僵硬和足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，在內(nèi)鏡下使用刨削器清理副舟骨-舟骨接觸關(guān)節(jié)面軟骨，經(jīng)皮打入螺釘固定，具有美容效果好，瘢痕疼痛小，不愈合風(fēng)險(xiǎn)小，同時(shí)可以檢查脛后肌腱和距舟關(guān)節(jié)的優(yōu)點(diǎn)[5]，缺點(diǎn)是適應(yīng)證僅為因副舟骨-舟骨之前的纖維軟骨聯(lián)合破壞引起的癥狀性副舟骨。

3 小 結(jié)

副舟骨是足部最常見的副骨之一，絕大多數(shù)無癥狀，癥狀性副舟骨不足1%，其中大部分是2 型副舟骨。近年來的研究對(duì)Kidner 手術(shù)肌腱轉(zhuǎn)位的必要性提出質(zhì)疑，焦點(diǎn)主要集中在脛后肌腱轉(zhuǎn)位對(duì)重建內(nèi)側(cè)縱弓是否有效，以及相較于單純骨性切除或融合的預(yù)后是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，很多學(xué)者提出觀點(diǎn)認(rèn)為Kidner 術(shù)式相對(duì)于單純副舟骨切除手術(shù)并未在療效及預(yù)后方面有顯著的差異，由于Kidner 術(shù)式對(duì)骨結(jié)構(gòu)破壞大，對(duì)重建后的脛后肌腱穩(wěn)定性也有影響，更多的研究者對(duì)融合手術(shù)持積極態(tài)度，認(rèn)為骨性愈合相對(duì)于骨-肌腱愈合更容易，融合手術(shù)是唯一不涉及脛后肌腱止點(diǎn)改變的術(shù)式，對(duì)融合術(shù)后易出現(xiàn)骨不連的缺點(diǎn)也有學(xué)者們提出了克氏針張力帶、改良內(nèi)固定融合、內(nèi)鏡下融合等方法，并取得了滿意的療效，但仍需要大樣本數(shù)據(jù)的支持。對(duì)于臨床醫(yī)生，需要掌握癥狀性副舟骨的診斷方法和不同治療方案的適應(yīng)證并選擇合適的術(shù)式。