粘婉清

（閩南理工學(xué)院 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，福建 石獅 362700）

隨著人口老齡化的加速，養(yǎng)老問題的應(yīng)對(duì)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展日漸成為各級(jí)政府和社會(huì)大眾關(guān)注的焦點(diǎn)之一。黨的十九大報(bào)告中提出，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境。黨的十八屆五中全會(huì)強(qiáng)調(diào)“十三五”期間將進(jìn)一步完善和加快發(fā)展以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)。無論是著眼于宏觀政策，還是立足于人口老齡化現(xiàn)狀，都不難發(fā)現(xiàn)我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展既面臨著艱難的挑戰(zhàn)，也承載著前所未有的機(jī)遇。

由于老年慢性疾病群體人口基數(shù)龐大且增速過快，居家養(yǎng)老在養(yǎng)生保健、專業(yè)護(hù)理上存在一定程度的功能缺失和供給不足，傳統(tǒng)意義上的居家養(yǎng)老已無法滿足日益增長的醫(yī)療養(yǎng)老、健康養(yǎng)老需求。如何打破醫(yī)養(yǎng)界限，優(yōu)化醫(yī)療和養(yǎng)老的資源配置，探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)體系的創(chuàng)新及經(jīng)濟(jì)社會(huì)的轉(zhuǎn)型發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。因此，本文從泉州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀出發(fā)，深入分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)面臨的困境，提出相應(yīng)的解決對(duì)策。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)涵

相比于以基本生活照料為側(cè)重點(diǎn)的傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將健康養(yǎng)老的訴求點(diǎn)擺在首位，強(qiáng)調(diào)有病治病、無病保健，是一種在日常起居、生活照料的基礎(chǔ)上突出養(yǎng)生、醫(yī)療、康復(fù)、保健的立體化新型養(yǎng)老服務(wù)模式[1]。它的最大優(yōu)勢在于正視目標(biāo)群體年老體衰的客觀事實(shí)，聚焦老年人健康養(yǎng)老的特殊需求，通過破解醫(yī)養(yǎng)分離的障礙，針對(duì)性地整合養(yǎng)老和醫(yī)療資源，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)的深度融合。

第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告的數(shù)據(jù)顯示，我國有71.8%的老年人罹患慢性病，其中16.2%的老人患有不只一種慢性疾病。高血壓、糖尿病和心腦血管疾病是老年人患病率最高的三種慢性疾病。歷年的國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告顯示，二十余年來我國老年人口的兩周內(nèi)患病率及慢性病患病率持續(xù)攀升，且近十年來的增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于前十年。由此可見，盡管人口平均壽命不斷延長，但壽命的延長不能簡單等同于健康的延長，長壽但不健康的狀態(tài)在老年人群體中越來越普遍，形勢越來越嚴(yán)峻。老年人對(duì)于健康維持的衛(wèi)生服務(wù)需要明顯增加，如何滿足老年人持續(xù)的、便捷的、綜合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，成為老齡化社會(huì)亟需解決的矛盾之一。集養(yǎng)老、護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)四位為一體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老服務(wù)能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)的不足，盡可能滿足龐大慢性疾病老年群體健康養(yǎng)老的需求，對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)的創(chuàng)新具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

二、泉州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀

泉州市地處福建東南沿海，民營經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、民營企業(yè)眾多，GDP連續(xù)二十年位居全省前列。2019年6月，老齡事業(yè)統(tǒng)計(jì)報(bào)告表明，泉州市超過60歲的老年人口高達(dá)110.2萬人，占全市總戶籍人口的14.51%，這一比例已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了國際上關(guān)于老齡化社會(huì)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（當(dāng)一個(gè)國家或地區(qū)60歲以上老齡人口達(dá)到人口總數(shù)的10%，標(biāo)志著進(jìn)入老齡社會(huì)）。由此可見，泉州市已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)。更加值得關(guān)注的是，預(yù)計(jì)到2035年泉州市戶籍老年人口將突破200萬，呈現(xiàn)出人數(shù)多、增長快、高齡化等特點(diǎn)，養(yǎng)老服務(wù)面臨巨大挑戰(zhàn)。近年來，泉州市政府高度重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)，積極探索并建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)、與人口老齡化相適應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)體系。截至2018年底，泉州市累計(jì)建立社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站448個(gè)，包括農(nóng)村幸福院、村級(jí)敬老院在內(nèi)的農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)站1 464所，居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)照料中心75個(gè)，養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施進(jìn)一步完善。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約率100%，都是為了充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源為老年人的健康保駕護(hù)航。泉州民政局發(fā)布的養(yǎng)老地圖顯示，至2019年7月，泉州市共有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)201家，其中豐澤、鯉城、泉港、洛江四區(qū)共33家，晉江、石獅、南安三個(gè)縣級(jí)市共89家，安溪、惠安、德化、永春四縣共71家，臺(tái)商投資區(qū)8家。2019年6月，泉州市第一醫(yī)院老年病分院（泉州市老年醫(yī)院）正式建成并投入使用，這是福建省第一家地市級(jí)老年醫(yī)院，主要收治老年慢性病病人，彌補(bǔ)了泉州市公立醫(yī)院老年?？漆t(yī)院空白。由此可見，泉州市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系已初具雛形。

三、泉州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)存的問題分析

醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)護(hù)服務(wù)是健康養(yǎng)老、深度養(yǎng)老的關(guān)鍵所在，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老創(chuàng)新體系的建立和完善需要循序漸進(jìn)的過程和科學(xué)可行的舉措。通過文獻(xiàn)資料的查閱分析及實(shí)地走訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)泉州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)亟需解決的問題和短板包括以下幾個(gè)方面：

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源配置效率低下。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合強(qiáng)調(diào)日常照料和醫(yī)療護(hù)理的雙重服務(wù)，然而在現(xiàn)行的養(yǎng)老體系中，養(yǎng)老服務(wù)、日常照料、生活護(hù)理主要由民政部、老齡辦統(tǒng)籌和管理，醫(yī)療康復(fù)則由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)。這種管理的多頭化、碎片化容易造成醫(yī)養(yǎng)分離以及資源配置不合理。現(xiàn)有養(yǎng)老體系中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的銜接程度不盡如人意，供需并不平衡。以居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老為例，盡管社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)率高達(dá)100%，但是老年人多患有慢性病，需要反復(fù)治療、長期護(hù)理，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多提供的是門診以及短期住院服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、層次及水平難以滿足老年人群體長期的、持續(xù)的醫(yī)療護(hù)理需求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合深度不足[2]；以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為例，盡管目前泉州市已有66家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生單位合作并簽約，但是內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老院依然非常有限，護(hù)理型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)明顯不足。

2.醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付體系的支持力度不夠。根據(jù)養(yǎng)老網(wǎng)現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國僅有不足5%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)屬于醫(yī)保定點(diǎn)單位，醫(yī)保覆蓋率低，健康養(yǎng)老成本高。這是由于絕大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)室不屬于專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范疇，不具有獨(dú)立診療護(hù)理的資質(zhì)，更不具備納入醫(yī)療保險(xiǎn)的條件。

由于大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的日常保健、疾病治療等服務(wù)沒有納入醫(yī)保范圍，導(dǎo)致患病老人、失能老人入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重[3]。支付能力的不足直接影響了老年人養(yǎng)老方式的選擇，出于經(jīng)濟(jì)方面及醫(yī)保政策的考慮，患病、失能老人只能摒棄收費(fèi)較高的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)而選擇長期住院或居家養(yǎng)老。長此以往，為了維持運(yùn)營，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不得不放棄在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的投入和嘗試，轉(zhuǎn)而將服務(wù)對(duì)象定位為健康情況較好、生活能夠自理的老年群體。因此，由于醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付體系的覆蓋、支持力度不足，患病、失能老人難以負(fù)擔(dān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的高昂費(fèi)用，導(dǎo)致市場需求不足，供給萎縮，兼具醫(yī)療服務(wù)功能的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏進(jìn)一步擴(kuò)大的內(nèi)生動(dòng)力。

3.社會(huì)力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的積極性不足。盡管政府在應(yīng)對(duì)醫(yī)療和養(yǎng)老問題上占據(jù)主導(dǎo)地位，但是在市場經(jīng)濟(jì)體制下，能否充分地調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)關(guān)系到該行業(yè)能否健康、蓬勃地良性發(fā)展。目前，社會(huì)力量在參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)中主動(dòng)性不強(qiáng)、積極性不足。從投入—產(chǎn)出的經(jīng)濟(jì)效益角度分析，相比于盈利可觀的大眾醫(yī)療，老年醫(yī)護(hù)行業(yè)的利潤水平并沒有顯著優(yōu)勢，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置護(hù)理院的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)不強(qiáng)；從政策落實(shí)的角度分析，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受民政部、衛(wèi)生部、老齡委、工商局等多個(gè)部門的多重管理，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在資質(zhì)審批、行業(yè)準(zhǔn)入、土地劃撥、利息優(yōu)惠等方面難以形成統(tǒng)一的政策標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)優(yōu)惠難以落到實(shí)處，因此，民間資本、社會(huì)力量參與的積極性不高。

4.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所需的專業(yè)人才匱乏。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展需要大量的復(fù)合型醫(yī)護(hù)人才，他們既需要有一定的醫(yī)學(xué)背景也需要高度的耐心和責(zé)任心以提供養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)。相關(guān)研究顯示，我國養(yǎng)老護(hù)理人員的需求量高達(dá)千萬，然而目前從事養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的專業(yè)人士只有區(qū)區(qū)二三十萬，且人員流動(dòng)過快、穩(wěn)定性不足、專業(yè)素養(yǎng)良莠不齊。截至2018年底，泉州市各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共有4 000余名從業(yè)人員，這些養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員大部分是四五十歲的女性家政公司人員，學(xué)歷層次、專業(yè)水平偏低[4]。迫于醫(yī)護(hù)人員的短缺，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在尋求內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室的過程中往往由于執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士、專業(yè)護(hù)工的短缺而難以達(dá)到相應(yīng)的基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。造成人才短缺困境的原因并不是單一的，而是錯(cuò)綜復(fù)雜的。一是就工作內(nèi)容本身而言，大多數(shù)護(hù)理人員需要為患病、失能老人處理大小便事宜，勞動(dòng)強(qiáng)度大、難度高，且收入水平低于其他專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是受傳統(tǒng)觀念的影響，社會(huì)上普遍認(rèn)為護(hù)理是一項(xiàng)專業(yè)水平、社會(huì)地位雙低的工作，是為謀取生計(jì)不得已而為之的；三是從人力資源投入的角度，護(hù)理學(xué)、老年醫(yī)療護(hù)理等類似學(xué)科專業(yè)數(shù)量有限，人才培養(yǎng)力度不足，導(dǎo)致專業(yè)水平及人才輸出受限。

四、破解泉州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)困境的建議

1.打破養(yǎng)老和醫(yī)療的部門壁壘，提供一體化養(yǎng)護(hù)服務(wù)。從老年人健康養(yǎng)老的高度凝聚共識(shí)，打破養(yǎng)老和醫(yī)療、民政和衛(wèi)生部門的管理壁壘，整合養(yǎng)老和醫(yī)療資源，分類提供適應(yīng)不同層次健康狀況的基本照料、康復(fù)保健、疾病診療等全方位序列服務(wù)。政府應(yīng)鼓勵(lì)當(dāng)?shù)夭煌瑮l件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)積極發(fā)展與之相適應(yīng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，推動(dòng)養(yǎng)老與醫(yī)療的深度融合。一方面，鼓勵(lì)和指導(dǎo)規(guī)模較大、條件較好的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以自辦形式開展“內(nèi)設(shè)式”醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即向衛(wèi)生部門申請?jiān)O(shè)立理療室、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所等內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓老人足不出戶在養(yǎng)老院內(nèi)滿足基本醫(yī)療需求；另一方面，鼓勵(lì)規(guī)模較小、條件有限的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過“合作式、協(xié)議式”爭取與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，主動(dòng)作為將周邊便利的醫(yī)療資源納入到養(yǎng)老的整體布局中，搭建醫(yī)療巡診、健康管理等綠色通道，為老年人健康養(yǎng)老提供保健、就醫(yī)的便利。

2.加大醫(yī)保政策支持力度，推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展。與其他年齡層次的人群不同的是，老年人罹患慢性疾病的比例高且增速較快。因此，老年人對(duì)于基礎(chǔ)醫(yī)療及康復(fù)護(hù)理的需求與其他年齡層的人群相比更加普遍、更加迫切。為了應(yīng)對(duì)這種形勢，許多發(fā)達(dá)國家都將養(yǎng)老護(hù)理的費(fèi)用納入了醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，以降低老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；诖?，建議將養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)用按一定比例納入醫(yī)保范疇，切實(shí)減輕患病老人、失能老人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政府應(yīng)積極推動(dòng)符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)范疇，通過增強(qiáng)醫(yī)保政策支持力度推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

3.簡化審批手續(xù)，吸引民間資本投資醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。發(fā)揮政府在頂層設(shè)計(jì)中的主導(dǎo)作用，著力破解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的體制問題和機(jī)制障礙。一是在評(píng)價(jià)體系和進(jìn)出機(jī)制方面，由市委、市政府統(tǒng)一指揮，統(tǒng)籌衛(wèi)生、民政、老齡委、醫(yī)社保等部門，刪繁就簡縮短審批流程，用規(guī)章制度、明文規(guī)范將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)體系、進(jìn)出門檻予以統(tǒng)一；二是在資金支持方面，鼓勵(lì)設(shè)立政府及社會(huì)資本共同參與的專項(xiàng)基金以扶持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，鼓勵(lì)當(dāng)?shù)厣虡I(yè)銀行的信貸支持和土地劃撥優(yōu)惠，使相關(guān)政策得以落地生根；三是充分利用當(dāng)?shù)孛駹I經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的優(yōu)勢，通過服務(wù)外包、委托經(jīng)營或政府采購等方式擴(kuò)寬社會(huì)力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的途徑，提高養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的社會(huì)支持力度和風(fēng)險(xiǎn)防范水平。

4.依托專業(yè)建設(shè)和規(guī)范培訓(xùn)，加強(qiáng)復(fù)合型養(yǎng)老護(hù)理人才培養(yǎng)。從人力資源開發(fā)的角度，為了應(yīng)對(duì)復(fù)合型養(yǎng)老護(hù)理人才短缺的問題，可從專業(yè)建設(shè)、規(guī)范培訓(xùn)、完善薪酬體系三方面進(jìn)行推進(jìn)。一是鼓勵(lì)泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校等大中專院校及相關(guān)高校增設(shè)老年護(hù)理專業(yè)，將臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、老年保健、養(yǎng)老護(hù)理等學(xué)科及課程進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，依托專業(yè)及學(xué)科建設(shè)，從源頭為老年醫(yī)護(hù)行業(yè)提高專業(yè)人才培養(yǎng)及儲(chǔ)備、輸出能力；二是更加注重相關(guān)從業(yè)人員的技能培訓(xùn)和規(guī)范管理，建立養(yǎng)老服務(wù)人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，通過資格認(rèn)定、職稱評(píng)定等手段切實(shí)提高老年醫(yī)護(hù)隊(duì)伍的職業(yè)化、專業(yè)化水平；三是設(shè)置與職業(yè)化、專業(yè)化水平相適應(yīng)的不同等級(jí)的薪酬標(biāo)準(zhǔn)，使得從業(yè)年限長、經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)化水平高的從業(yè)人員獲得更高的薪酬待遇，從整體上提高老年醫(yī)護(hù)隊(duì)伍的待遇水平。