王金龍，王昊，張錦英

（錦州醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121001）

麻醉學(xué)是與手術(shù)密切相關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)學(xué)科，安全、無(wú)痛、確保手術(shù)順利是臨床麻醉的三個(gè)基本要素，也是患者最關(guān)心和最擔(dān)心的問(wèn)題。相關(guān)研究與臨床實(shí)踐均提示，患者的心理狀態(tài)與醫(yī)療效果和疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。就麻醉而言，患者術(shù)前良好的心理狀態(tài)可以減少麻醉過(guò)程中的病理生理波動(dòng)，從而增強(qiáng)麻醉安全性和減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥。敘事醫(yī)學(xué)（narrative medicine）是一種新的人性化醫(yī)療模式[1]，通過(guò)醫(yī)患之間的“故事”情節(jié)，拉近醫(yī)患關(guān)系，建立相互信任，良好的敘事干預(yù)可以降低麻醉前患者的心理應(yīng)激狀態(tài)，讓患者感受到尊重與關(guān)懷，舒緩心理情緒、釋放精神壓力，這對(duì)提高麻醉質(zhì)量、促進(jìn)疾病康復(fù)均具有積極作用。

一、敘事醫(yī)學(xué)理念及其臨床應(yīng)用價(jià)值

自古以來(lái)，醫(yī)學(xué)始終是一種充滿情感和關(guān)懷的實(shí)踐活動(dòng)，敘事醫(yī)學(xué)理念的興起是對(duì)單純“生命醫(yī)學(xué)”模式的挑戰(zhàn)。在后現(xiàn)代“生命文化”視角下，人類是由故事構(gòu)建起來(lái)的生命敘事，包括文化、遺傳、人際、心理和情緒等。因此，閱讀、聆聽(tīng)和書(shū)寫(xiě)疾病故事是醫(yī)生應(yīng)具備的基本能力，在“訴說(shuō)故事”中，構(gòu)建醫(yī)患共享事實(shí)和信仰，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。

1.敘事醫(yī)學(xué)理念及其內(nèi)涵意義。希波克拉底曾說(shuō)，醫(yī)生有三寶：語(yǔ)言、藥物、手術(shù)刀。它提示醫(yī)學(xué)是關(guān)于疾病、醫(yī)生和患者之間的故事，治病不僅需要藥物和刀子，也需要語(yǔ)言與情感。在后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“生命文化”視角下[2]，人類是由遺傳的、文化的、人際的、情緒與心理的故事構(gòu)建起來(lái)的生命主體。單純依賴讀取醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)、操控醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)生只能導(dǎo)致醫(yī)患距離加大；忽略心理與社會(huì)因素的醫(yī)學(xué)也難以給人類健康帶來(lái)福祉，而只有懂得醫(yī)療技術(shù)，又能表達(dá)和聆聽(tīng)疾病敘事的醫(yī)生才可以成為真正意義上的醫(yī)生。哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授夏蓉（Rita Charon）將敘事醫(yī)學(xué)界定為[3]：用敘事能力來(lái)指導(dǎo)實(shí)踐的醫(yī)學(xué)，即認(rèn)知、吸收和闡釋患者的故事，并為之而感動(dòng)。其目標(biāo)是更清晰地展現(xiàn)自己，理智調(diào)控自己的感情，培養(yǎng)高超的傾聽(tīng)技巧和發(fā)現(xiàn)隱匿信息的能力，使醫(yī)生能夠全心全意地為患者考慮，同時(shí)，患者也可以透過(guò)醫(yī)生的言行判斷出眼前的醫(yī)生是否真誠(chéng)。還有認(rèn)為，良好的敘事能力可以提高患者對(duì)疾病的免疫力，緩解和消除疾病帶來(lái)的痛苦，進(jìn)而改善其心理情緒和生活質(zhì)量。因此，敘事醫(yī)學(xué)可以讓醫(yī)生獲得患者的信任與尊重，從而提高患者依從性，配合醫(yī)療工作，促進(jìn)疾病康復(fù)。

2.敘事醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用價(jià)值與現(xiàn)狀。敘事醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)人文精神的手段毋庸置疑，但同時(shí)也應(yīng)該是利用敘事手段來(lái)提高臨床診斷和增進(jìn)療效的方法。敘事醫(yī)學(xué)就是尊重疾病的故事，表面上看只是故事和情感交流，醫(yī)生要了解患者得病的整個(gè)過(guò)程，包括患者的整體感受、家人的體驗(yàn)歷程以及患者和家人的擔(dān)憂、壓力與期望等，這充分體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人文精神，彌合了醫(yī)患關(guān)系緊張的裂痕。但敘事醫(yī)學(xué)的意義并非僅限于此，還應(yīng)該涉及診療過(guò)程。既然是“醫(yī)學(xué)”，就不僅僅是通過(guò)“敘事”來(lái)宣導(dǎo)醫(yī)學(xué)仁學(xué)精神，而應(yīng)將其作為臨床診療過(guò)程的一部分，借以提高診斷準(zhǔn)確率，直接或間接參與臨床治療。

敘事醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用正獲得廣泛的關(guān)注，包括敘事語(yǔ)言策略、平行病例書(shū)寫(xiě)、敘事能力評(píng)價(jià)以及敘事醫(yī)學(xué)有效性研究等。目前，敘事醫(yī)學(xué)在臨床護(hù)理中已有廣泛應(yīng)用，尤其通過(guò)提高醫(yī)護(hù)人員臨床共情能力，進(jìn)而改善患者生理指標(biāo)等研究得到初步證實(shí)。如研究顯示，良好的臨床共情護(hù)理可以相對(duì)提高腫瘤患者的免疫細(xì)胞水平，提示以臨床共情為目標(biāo)的敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)具有改善患者病情的效應(yīng)[4]；常規(guī)護(hù)理聯(lián)合敘事模式護(hù)理可顯著改善各類慢性疾病相關(guān)的生理指標(biāo)[5]；敘事干預(yù)可有效降低患者焦慮、抑郁及疼痛感受，從而提高患者的滿意度、生活能力以及提高社會(huì)支持水平等[6]。可見(jiàn)，敘事醫(yī)學(xué)體現(xiàn)的不僅僅是一種人文關(guān)懷，而且具有通過(guò)心理情緒調(diào)整，提高患者的內(nèi)在自然力、增強(qiáng)疾病的治療效果的作用。

3.麻醉敘事存在問(wèn)題與原因分析。麻醉前訪談是麻醉準(zhǔn)備工作的重要環(huán)節(jié)，涉及病史詢問(wèn)、體格檢查、麻醉風(fēng)險(xiǎn)告知和簽署知情同意書(shū)等過(guò)程。但目前麻醉前訪談中仍存在很多問(wèn)題，一是技術(shù)主體化讓臨床醫(yī)療從以往的交談藝術(shù)走向今天的沉默技術(shù)。如麻醉醫(yī)生訪視只看病志記錄、檢查結(jié)果、化驗(yàn)指標(biāo)，單純以“數(shù)據(jù)”為依據(jù)進(jìn)行病情評(píng)估，缺乏對(duì)疾病過(guò)程的傾聽(tīng)和真實(shí)病情的采集。二是醫(yī)患關(guān)系物化讓醫(yī)生語(yǔ)言功能退化，只重視麻醉相關(guān)內(nèi)容訪談，缺少對(duì)患者的人文關(guān)懷，如麻醉前訪談主要溝通方式是“問(wèn)與答”，麻醉醫(yī)生是問(wèn)題的主導(dǎo)者，患者常處于被動(dòng)應(yīng)答狀態(tài)，醫(yī)生問(wèn)診好像“調(diào)查”問(wèn)題一樣，沒(méi)有讓患者感受到關(guān)懷。三是語(yǔ)言退化的另一個(gè)側(cè)面就是醫(yī)生“不會(huì)說(shuō)話”或語(yǔ)言不清，如“一般情況下麻醉是安全的，如果手術(shù)順利患者很快能醒”等，這些含混的語(yǔ)言常常讓患者陷入迷惑和不安，不知道“特殊情況下”會(huì)怎么樣。四是利益驅(qū)動(dòng)讓知情與告知義務(wù)中語(yǔ)言失真，或以誘導(dǎo)性、商業(yè)性語(yǔ)言過(guò)度強(qiáng)調(diào)麻醉風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，如麻醉意外、神經(jīng)損傷、功能障礙、心衰、休克、死亡等等，由于缺乏對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)因素的人性化解讀，容易讓患者產(chǎn)生恐懼、焦慮等一系列心理反應(yīng)，影響麻醉過(guò)程和疾病轉(zhuǎn)歸。五是缺乏主動(dòng)“傾聽(tīng)”意識(shí)，這也是訪談中最薄弱的環(huán)節(jié)。術(shù)前訪談是醫(yī)患之間互動(dòng)過(guò)程，而受傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系影響，麻醉訪談常常缺乏對(duì)患者疾病“故事”的傾聽(tīng)，忽略對(duì)患者心理狀態(tài)的了解，甚至有些醫(yī)生對(duì)患者的疑問(wèn)，常常會(huì)說(shuō)“跟你說(shuō)了你也不懂”，這種話常常讓患者尊嚴(yán)受到傷害，影響醫(yī)患之間信任感。曾有患者建言希望醫(yī)生不要像“教導(dǎo)”下屬一樣對(duì)待患者，因此，只有提高患者對(duì)麻醉的認(rèn)知水平，感受到醫(yī)生的關(guān)懷和能力，才能有效調(diào)節(jié)患者的負(fù)面情緒，減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

二、敘事醫(yī)學(xué)理念在臨床麻醉實(shí)踐中的應(yīng)用探討

臨床麻醉是一種充滿不確定性的醫(yī)療過(guò)程，患者的心理反應(yīng)與情緒狀態(tài)可直接影響麻醉效果與術(shù)后恢復(fù)，甚至引發(fā)手術(shù)中心血管意外和術(shù)后精神障礙，因此，麻醉實(shí)踐也是醫(yī)患共同關(guān)注的醫(yī)療環(huán)節(jié)。敘事醫(yī)學(xué)需要麻醉醫(yī)生在更深層面上理解疾病及患者，通過(guò)反思與臨床共情，掌控患者的心理與情緒，從而減少患者緊張情緒，增進(jìn)麻醉安全與穩(wěn)定性。

1.手術(shù)前敘事干預(yù)，降低患者心理應(yīng)激反應(yīng)。不言而喻，當(dāng)一個(gè)人要將自己的生命交給別人看管的時(shí)候，這個(gè)人一定是他最熟悉、最信任的人。然而，對(duì)于接受麻醉手術(shù)的患者來(lái)講，麻醉醫(yī)生就是替他管理“生命”的那個(gè)人，但卻不是他最熟悉的人，然而，他又必須無(wú)條件地“信任”這個(gè)“陌生人”。在這種希望與恐懼并存的矛盾狀態(tài)下，麻醉醫(yī)生的一言一行都將對(duì)患者心理產(chǎn)生巨大的影響，而踐行麻醉前敘事訪談必然成為臨床麻醉的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前敘事不僅是信息交流，也是心理互動(dòng)過(guò)程，要充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文精神，運(yùn)用臨床共情能力[7]，覺(jué)察和認(rèn)知患者情感和心理需求，并對(duì)其做出恰當(dāng)?shù)幕貞?yīng)。語(yǔ)言溝通是敘事訪談的核心能力，因?yàn)椤皶?huì)說(shuō)話”的醫(yī)生本身就是一種治療。麻醉敘事的主要目標(biāo)是：建立信任感，讓患者感到你的真誠(chéng)；建立安全感，讓患者感受到你的業(yè)務(wù)能力；消除恐懼感，讓患者感到你能有效地控制疼痛。

麻醉敘事訪談基本要求：一是要以對(duì)患者負(fù)責(zé)任的精神進(jìn)行訪談，不僅要了解相關(guān)檢查結(jié)果，也要了解患者疾病過(guò)程，讓患者感受到被尊重、被關(guān)心。認(rèn)真履行醫(yī)療告知義務(wù),讓病人了解麻醉與手術(shù)過(guò)程，消除心理障礙；二是踐行醫(yī)患共同參與診療模式，采用開(kāi)放式詢問(wèn)，不要直接切入麻醉問(wèn)題，引導(dǎo)患者說(shuō)出自己所關(guān)心的問(wèn)題，在恰當(dāng)時(shí)候插入系統(tǒng)的、專業(yè)的、有組織的提問(wèn)。訪談中允許患者參與其所關(guān)心的問(wèn)題探討，給患者談?wù)撈渫纯嗟臅r(shí)間，闡述患者真正關(guān)心和擔(dān)憂的事情；三是學(xué)會(huì)“傾聽(tīng)”患者的心聲，當(dāng)患者敘述自己疾病過(guò)程時(shí)，不打斷患者思路，讓患者完整表達(dá)自己的想法；四是注意發(fā)揮非語(yǔ)言功能，在訪談溝通時(shí)保持與患者的眼神交流，注意力集中，醫(yī)生的肢體語(yǔ)言可以傳遞醫(yī)生對(duì)患者的接受能力，當(dāng)你坐下來(lái)交談時(shí)，患者會(huì)感受到你是真心關(guān)注他；五是運(yùn)用臨床共情能力，了解患者真實(shí)心理。由于大多數(shù)患者并不直接向醫(yī)生表達(dá)自己情感和內(nèi)心想法，常常是以間接和含蓄的方式表達(dá)內(nèi)心情感。如“我好害怕，真不知道該怎么辦好”，也許這里就是病人最恐懼和擔(dān)心的痛苦情景，而當(dāng)醫(yī)生回應(yīng)“我能體會(huì)到您的心情，我們共同努力，一定會(huì)好的”等，可以輕松拉近醫(yī)患的心理距離，提高患者對(duì)醫(yī)生的信任感。

2.誘導(dǎo)前個(gè)體化敘事，提高麻醉依從性與安全性?？謶质鞘中g(shù)患者普遍存在的一種心理狀態(tài)，所帶來(lái)的生理和心理波動(dòng)對(duì)麻醉實(shí)施和預(yù)后均產(chǎn)生強(qiáng)烈影響，而這種心理應(yīng)激反應(yīng)在患者進(jìn)入手術(shù)室后最為明顯。如對(duì)即將進(jìn)行的手術(shù)恐懼，對(duì)手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)設(shè)備的恐懼，甚至有很多患者對(duì)“穿手術(shù)衣的醫(yī)生”恐懼等等。而且恐懼反應(yīng)形式也不盡相同，如小兒恐懼表現(xiàn)為哭鬧、呼吸道分泌物增加、心率明顯加快，不能合作；中青年患者常常表現(xiàn)為極度緊張、手心出汗、全身哆嗦、不敢睜眼，當(dāng)護(hù)士給予靜脈穿刺或醫(yī)生進(jìn)行麻醉操作時(shí)，患者常常不自主地躲避并表情“痛苦”；而老年人常常處于萎靡狀態(tài)，表現(xiàn)為不說(shuō)話、不睜眼，但是血壓、心率卻顯著增高，這對(duì)于伴有心腦血管疾病的患者來(lái)說(shuō)是一種高危風(fēng)險(xiǎn)因素。然而，如果你告訴患者“別緊張，我一直在你身邊，沒(méi)問(wèn)題”，患者常常會(huì)因此鎮(zhèn)定下來(lái)。因此，麻醉誘導(dǎo)之前，穩(wěn)定患者情緒、消除疼痛恐懼、減少生理波動(dòng)對(duì)提高麻醉的安全性具有積極作用。

雖然在術(shù)前訪視階段與患者進(jìn)行了交談，但當(dāng)患者真正躺在手術(shù)臺(tái)上時(shí)，出現(xiàn)不自主的緊張情緒也是在所難免，因此，“敘事”需要從病房敘事延伸到手術(shù)室敘事。麻醉誘導(dǎo)期的個(gè)體化敘事并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，就是根據(jù)不同心理狀態(tài)采取不同的干預(yù)方式，但其目標(biāo)是一致的，就是快速消除患者的緊張與恐懼心理。比如，小兒溝通需要“哄孩子”技巧，而強(qiáng)行處置將會(huì)在小兒心理留下負(fù)性刺激，甚至影響長(zhǎng)大后的心理狀態(tài)[8]；老年人溝通要體現(xiàn)出“孝心”，關(guān)懷與尊重；年輕人溝通要找到“共同語(yǔ)言”，疏導(dǎo)恐懼情緒，以此轉(zhuǎn)移引起患者緊張的“扳機(jī)點(diǎn)”。曾經(jīng)遇見(jiàn)一位老年患者，進(jìn)入手術(shù)室后就閉著眼睛不說(shuō)話，測(cè)量血壓210/85mmHg，當(dāng)麻醉醫(yī)生跟他說(shuō)“今天家里來(lái)了很多人，您老一輩子挺有功勞啊，孩子都很有出息啊”，結(jié)果老人就開(kāi)始跟醫(yī)生談起他的生涯，慢慢地就消除了緊張，血壓也恢復(fù)正常了。因此，麻醉開(kāi)始前，保持與患者語(yǔ)言溝通的連續(xù)性是緩解緊張情緒的有效方法，尤其是麻醉操作前的安慰、幽默、鼓勵(lì)等語(yǔ)言，可以轉(zhuǎn)移患者恐懼焦點(diǎn)，增強(qiáng)患者的依從性，提高麻醉的效果與安全性。

3.重視敘事醫(yī)學(xué)價(jià)值，將敘事作為麻醉重要工具。第一，敘事干預(yù)對(duì)預(yù)防麻醉并發(fā)癥的價(jià)值考量。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者常見(jiàn)的一種術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其發(fā)病原因和機(jī)制尚不清楚，臨床也缺乏有效預(yù)防和治療手段。目前認(rèn)為POCD與麻醉、手術(shù)和患者因素密切相關(guān)。麻醉和手術(shù)均是強(qiáng)烈的應(yīng)激因子，可誘發(fā)患者產(chǎn)生各種生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)，而患者術(shù)前的恐懼、焦慮和抑郁心理則是產(chǎn)生POCD的高危因素，嚴(yán)重者可導(dǎo)致術(shù)后急性精神障礙，使POCD發(fā)病持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至產(chǎn)生永久性認(rèn)知功能缺陷。有研究顯示，麻醉前對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，可以通過(guò)減少術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)，降低POCD發(fā)病率[9]。圍術(shù)期的麻醉“敘事”表達(dá)對(duì)患者的人文關(guān)懷，通過(guò)精神與心理機(jī)制，對(duì)預(yù)防老年P(guān)OCD具有積極作用。例如，曾經(jīng)有一位接受肺葉切除的高齡患者，麻醉前訪視時(shí)，兒子說(shuō)“老爸三個(gè)月前做過(guò)一次手術(shù)，術(shù)后折騰了一個(gè)多月，太痛苦了”，看得出兒子特別擔(dān)心父親這次手術(shù)后狀態(tài)。我們知道這是POCD的表現(xiàn)，對(duì)此我們做了全程的“敘事”干預(yù)，并精心做好麻醉的每一步驟，結(jié)果老人麻醉后蘇醒順利，神志清醒，回答問(wèn)題準(zhǔn)確，術(shù)后沒(méi)有POCD的表現(xiàn)。

第二，麻醉敘事對(duì)增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果的價(jià)值考量。疼痛是“與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快主觀感覺(jué)和情緒體驗(yàn)”。該定義提示：疼痛既是客觀的組織損傷，也是患者主觀感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。因此，組織損傷的大小與疼痛反應(yīng)程度并非呈線性關(guān)系，同樣的疼痛刺激對(duì)不同的個(gè)體產(chǎn)生的疼痛反應(yīng)并非一樣。如有些人特別恐懼靜脈穿刺或肌肉注射；而有些人卻輕松自然，并不覺(jué)得很痛?？梢?jiàn)，疼痛感受的強(qiáng)弱與個(gè)體心理狀態(tài)密切相關(guān)，心態(tài)穩(wěn)定的患者對(duì)疼痛敏感性較低，可以增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果，而恐懼、焦慮等消極情緒則可導(dǎo)致人體各系統(tǒng)功能失調(diào)，免疫力下降，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理性重組，從而對(duì)后續(xù)疼痛的敏感性增強(qiáng)，也降低機(jī)體對(duì)不良反應(yīng)的耐受能力。臨床實(shí)踐研究也顯示，心態(tài)良好、情緒穩(wěn)定的患者術(shù)后疼痛反應(yīng)程度低，而極度緊張、恐懼的患者術(shù)后對(duì)疼痛敏感性也增加?？梢?jiàn)，減少疼痛反應(yīng)并非僅靠藥物作用，良好的敘事知識(shí)與能力也是緩解疼痛的重要因素。

醫(yī)學(xué)是一個(gè)復(fù)雜的、多因素參與的系統(tǒng)性學(xué)科，需要生物、心理、社會(huì)、科學(xué)及人文醫(yī)學(xué)相結(jié)合，任何單一的模式都難以承擔(dān)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的歷史使命?；颊咄纯嗫梢员憩F(xiàn)在肉體或心理上，但“痛苦”卻難以量化，也難以用客觀指標(biāo)展示出來(lái)，而是需要被傾聽(tīng)、被感受。敘事醫(yī)學(xué)就是通過(guò)“聽(tīng)故事”和“講故事”的交流來(lái)拉近醫(yī)患關(guān)系，在故事敘述和情節(jié)中發(fā)現(xiàn)患者的內(nèi)在情感與思想，并通過(guò)醫(yī)生故事的闡釋讓患者的心靈獲得安寧，從而增強(qiáng)抵御疾病的能力，加速疾病的康復(fù)。麻醉醫(yī)生是手術(shù)患者的第一守護(hù)者，可謂是“健康所系、性命相托”。因此，圍術(shù)期的敘事麻醉對(duì)手術(shù)患者的身心狀態(tài)具有強(qiáng)烈影響。麻醉藥物作用于人的身體，干預(yù)的是人的神經(jīng)系統(tǒng)，阻斷外周疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)或抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，從而消除疼痛沖動(dòng)上傳或讓患者感覺(jué)不到疼痛。但是，人是有思想、有情感、有靈魂的生命體，其心理與情感狀態(tài)對(duì)整個(gè)機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)具有強(qiáng)大的影響效應(yīng)，參與對(duì)疼痛的感知和神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)機(jī)制，是人類生命活動(dòng)中不可忽略的重要元素。因此，探討心理與情感因素在臨床醫(yī)療中的作用勢(shì)在必行，將“敘事”作為臨床醫(yī)療的重要工具也是當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。