郭永勝 黃書婷 張 震 渠景連 王俊霞

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州貴陽550025）

在葉天士著述中多處有“元氣有傷當(dāng)與甘藥”的論述，其中十一處均稱其源于仲景，如“仲景凡元氣有傷，當(dāng)與甘藥”[1]957，僅有一處記載為“宗《內(nèi)經(jīng)》凡元氣有傷，當(dāng)與甘藥之例”[1]34，而其后言“陰虛者用復(fù)脈湯”[1]34，亦是張仲景之意。但縱覽張仲景著作《傷寒論》與《金匱要略》，均未見此種論述。故辨析葉天士對于“元氣有傷，當(dāng)與甘藥”理論的認(rèn)識淵源，探尋葉天士對于此理論的認(rèn)識與發(fā)揮，不僅有利于認(rèn)識和運用葉天士的氣味學(xué)術(shù)思想，亦可以為學(xué)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)義、深入理解與運用仲景經(jīng)方提供借鑒。

1 “元氣有傷當(dāng)與甘藥”理論淵源

在葉氏著述中，有十二處論述“元氣有傷當(dāng)與甘藥”的理論及運用，并皆將其淵源歸于張仲景或《黃帝內(nèi)經(jīng)》。但《黃帝內(nèi)經(jīng)》并未明確論述“元氣有傷，當(dāng)與甘藥”的理論與方藥運用，但已有相關(guān)理論記載。如《靈樞·邪氣臟腑病形》稱“諸小者，陰陽形氣俱不足，勿取以針而調(diào)以甘藥”,《靈樞·終始》謂：“少氣者……陰陽俱不足，補(bǔ)陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者可將以甘藥?！?/p>

針對《黃帝內(nèi)經(jīng)》上述關(guān)于“甘藥”的理解，馬蒔[2]說：“此針之所以不可施也，僅可將理以甘和之藥，不可飲以至補(bǔ)至瀉之劑”，張介賓認(rèn)為：“甘藥之謂，最有深意，蓋欲補(bǔ)虛羸，非甘純不可”[3]，張志聰稱：“甘藥者，調(diào)胃之藥，謂三陰三陽之氣，本于中焦胃腑所生，宜補(bǔ)其生氣之原”[4]等。當(dāng)前醫(yī)家大都認(rèn)為“少氣者”，是指元氣虛[5]，兼陰陽而言，其陰陽俱不足，不可大補(bǔ)大泄；其脈小者，為血氣皆少，陰陽形氣俱不足，不宜針刺，均應(yīng)以甘藥調(diào)補(bǔ)[6]。而李今庸先生[7]根據(jù)對“甘”字訓(xùn)詁與《內(nèi)經(jīng)》語義考釋，指出“甘”字之義可訓(xùn)為“緩”，“甘藥”即為“緩劑”之意。上述觀點無論把“甘藥”釋為“甘和之藥”“純甘之藥”“調(diào)胃之藥”，或者考證為“緩劑”，均未指出具體藥物及其適應(yīng)證。

在張仲景著作中，雖未明確記載“元氣有傷當(dāng)與甘藥”的辨證論治，但《傷寒雜病論》中外感熱病與內(nèi)傷雜病的辨證規(guī)律以及經(jīng)方的制方用藥蘊義，可謂是葉天士理解與闡述“元氣有傷當(dāng)與甘藥”理論的臨證淵源。葉天士關(guān)于“元氣有傷當(dāng)與甘藥”的理論闡述與遣方用藥時，主要體現(xiàn)為對于張仲景三首經(jīng)方的理解與運用：“理陽氣，當(dāng)推建中；顧陰液，須投復(fù)脈”；若“由陰傷及胃……法當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)胃陰”，治以金匱麥門冬湯，并皆為“邪少虛多之治法”[1]45。亦即以小建中湯法之甘溫調(diào)理中焦陽氣，用復(fù)脈湯法之甘寒滋補(bǔ)陰液，以麥門冬湯法之甘涼以養(yǎng)肺胃陰津。

綜上可知，葉天士論及“元氣有傷當(dāng)與甘藥”，稱其為“宗《內(nèi)經(jīng)》”，揭示《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陰陽形氣俱不足”而調(diào)治以“甘藥”的論述，為葉天士“元氣有傷當(dāng)與甘藥”的理論淵源；而屢稱“仲景元氣有傷當(dāng)與甘藥”，說明炙甘草湯、麥門冬湯、小建中湯等經(jīng)方所蘊含的“甘藥”理論，為葉天士“元氣有傷當(dāng)與甘藥”理論的臨證運用與靈活化裁奠定了基礎(chǔ)。由此推知，葉氏是將其所理解的張仲景運用《內(nèi)經(jīng)》理論的經(jīng)旨一并闡述（本文中闡述時仍遵葉氏著述所載），亦即葉氏對于此學(xué)說的實踐，乃是依于《內(nèi)經(jīng)》理論的指導(dǎo)，以揣摩、運用并發(fā)揮張仲景制方的經(jīng)義，根據(jù)張仲景經(jīng)方之蘊義，推陳出新，以創(chuàng)制新的制方用藥。

2 葉天士對“元氣”的認(rèn)識

至于元氣的記載，諸多醫(yī)家認(rèn)識相類似，葉天士著述中多有論及，指出腎氣乃先天真陽，主收攝一身之元氣，雖元氣歸根于腎，亦藉后天水谷之精運行，以使真氣維續(xù)，生生不已，以供日用，相繼于不息之途。其“下則吸歸于腎，上則充護(hù)于肺，中宮脾胃之司，其權(quán)最重”[8]。若氣分既損，則腎乏統(tǒng)攝之根，肺失堅剛之體，萎靡不振，乏精化氣。而氣本無形，全賴有形之精血以化，而古稱精生于谷，乃“中宮納食生精，化氣之本”[8]。

故凡傷及腎、肺與脾胃者，皆可致使元氣受損。在葉氏著述中主要體現(xiàn)為胃陰受損，如陽明胃陰，因熱致耗，即熱傷元氣之征；脾胃陽氣虛弱，如勞傷營衛(wèi)，不任煩冗，乃元氣不足，兼后天生真不旺，當(dāng)以甘溫氣味從中調(diào)之；腎陰竭耗，如臟液已虧，當(dāng)春氣外泄，以致元氣有傷；肺陰、肺氣受損，用培土生金之意，如肺痿失音，形肉枯癟，元氣受損，當(dāng)以甘藥調(diào)和等。

3 葉天士“元氣有傷當(dāng)與甘藥”理論的具體運用

3.1 顧陰液，甘寒除熱，宜法炙甘草湯 炙甘草湯，又名復(fù)脈湯，源于《傷寒論》第177 條：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！北彼螘r期在整理《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》的附方中記載：“《千金翼》炙甘草湯（一云復(fù)脈湯），治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動如常，不出百日，危急者十一日死。”并在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》附方中記載：“《外臺》炙甘草湯，治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者。”由此可以看出，炙甘草湯的治療范圍已經(jīng)由外感傷寒之陰陽津液俱損，拓展至治療內(nèi)傷雜病之虛勞、肺痿等元氣受傷病證。此可能是葉天士將其歸為《內(nèi)經(jīng)》“陰陽形氣俱不足”，而“調(diào)以甘藥”的理論實踐，并加以變通運用的基礎(chǔ)。

炙甘草湯以桂枝、生姜、清酒辛溫以通心陽，人參、炙甘草、大棗味甘以補(bǔ)中益氣，生地、麥冬、麻仁甘寒質(zhì)潤以滋液，阿膠咸寒[1]523以補(bǔ)血。而因其各藥用量，以炙甘草、生地最多，偏于滋陰養(yǎng)液，故葉天士稱之為“甘藥護(hù)身中陰液”[1]938。葉天士治療“元氣有傷”之病證，亦宗此法，將其運用至肝腎陰液虧虛病證。但因素體肝腎陰液不足或液涸熱熾，勿取氣辛助陽，故去味辛之桂枝、生姜；而若陰陽俱損，營衛(wèi)不和者，則不去桂枝，取其與炙甘草、人參相合以溫陽益氣，且“辛甘溫之輕揚，引導(dǎo)涼藥以通營衛(wèi)”[1]179；又常伍以白芍味酸微寒，斂陰和陽，且與諸甘藥相合，以成酸甘化陰之功；或再加用蔗漿甘涼滋養(yǎng)陰津等。

3.1.1 下焦虧虛，不耐升泄，當(dāng)與甘藥 下焦肝腎陰液已虧，則不耐時令之氣發(fā)泄，治當(dāng)用復(fù)脈湯法以滋補(bǔ)陰血。如有臟液已虧，當(dāng)春氣外泄，而見夜熱晨寒，煩倦口渴，汗出者，葉氏謂“宗《內(nèi)經(jīng)》凡元氣有傷，當(dāng)與甘藥之例，陰虛者用復(fù)脈湯”[1]34。方用復(fù)脈湯去生姜加白芍，藥用生地、麥冬甘寒合阿膠咸寒以滋養(yǎng)臟液，火麻仁甘平潤燥，人參甘溫以益元氣，桂枝合生白芍為“斂陰和血之妙品”[1]267，且此證有陽傷之象，桂枝合人參、甘草以奏辛甘溫陽益氣之功，炙甘草甘平補(bǔ)中緩急且調(diào)和諸藥之性。

如有肝腎血液久虧之體，冬失其藏，則逢春地氣升泄，以致陽微外寒，陰弱內(nèi)熱，血海漸涸，久延虛怯者，乃傷及肝腎至陰，八脈不為約束之證，當(dāng)“宗仲景甘藥之例”[1]269，用復(fù)脈湯法。藥用炙甘草味甘補(bǔ)中緩其氣泄并可調(diào)和諸藥，生地、麥冬甘寒育陰清熱，阿膠咸寒滋補(bǔ)真陰，白芍味酸斂陰和陽，牡蠣咸寒質(zhì)重以潛陽并味咸以固下。或本患久瘧傷陰，值冬季溫暖，陽不潛藏，春升陽更泄越，以致陰液損傷，而陽氣愈熾，治宗“凡元氣已傷而病不愈者，當(dāng)與甘藥”[1]45，用復(fù)脈湯法去桂枝、生姜、人參加白芍、蔗漿。

3.1.2 陰津已傷，更感溫邪，甘藥調(diào)之 若素體陰液虛衰，再感溫邪，又以誤治以致津液被劫者，急當(dāng)甘寒滋補(bǔ)、育陰清熱。如有素體高年五液已衰，陰氣先傷，而炎上之威莫制，又因積勞伏熱，值初冬溫暖，天地之氣不收降，伏邪因之病發(fā)而為冬溫，又誤以苦辛劫爍胃津，陰液日就枯槁，致使下虛正氣不主攝納者，當(dāng)遵“仲景凡于老人虛體，必以甘藥調(diào)之”[1]606，用復(fù)脈湯法。藥用甘草甘平補(bǔ)中且緩和諸藥，生地、麥冬、蔗漿甘寒養(yǎng)陰滋液，麻仁甘潤滋燥，白芍酸微寒益陰和陽?；蛴心I虛而溫邪內(nèi)入，熱迫液傷者，“宗仲景邪少虛多例，以甘藥用復(fù)脈法”[1]935，藥用復(fù)脈湯去生姜、阿膠等。

3.1.3 感觸溫邪，陰液涸盡，藥宜甘寒 若感受溫邪，熱邪深陷，或又被誤治，以致陰涸液竭者，病屬邪少虛多，治當(dāng)“甘寒可以生津除熱”[1]600，用復(fù)脈湯法。

如感觸溫邪，從口鼻直入膜原中道，誤以強(qiáng)汗、妄下，致使胃乏谷氣中空，肝陽上冒肆虐者，治當(dāng)先與糜粥；進(jìn)藥之理，葉氏謂“仲景論中，邪少虛多，陰液陽津并涸者，復(fù)脈湯主之，謹(jǐn)仿此意”[1]600，藥用復(fù)脈湯去桂枝、生姜，加白芍，以成純以養(yǎng)陰滋液之劑。若熱邪深陷至陰，以致陰涸液盡，而躁亂不已，葉氏謂當(dāng)法仲景所云“凡元氣有傷而病不減，可與甘藥”[1]932，用復(fù)脈湯。或有感受暑熱，熱閉神狂，熱劫脂液殆盡為痙者，此亦“元氣有傷，熱邪不去，當(dāng)與甘藥”[1]938，治用復(fù)脈湯，并仿河間甘露飲，加入“三石”：滑石甘淡祛上焦之邪、石膏甘辛寒清中焦之邪、寒水石甘咸寒泄下焦之邪，共奏滋清陰藥以救陰液，祛逐熱邪之深伏之功，俾去邪而不損真陰，通三焦以清神明。

3.2 理陽氣，緩中補(bǔ)虛，當(dāng)推小建中湯 葉天士根據(jù)“凡元氣有傷，熱邪不去者，當(dāng)與甘藥”之理，揣摩仲景圣訓(xùn)，指出“人之一身，不外陰陽二氣而成，知陽虛用建中，陰虛用復(fù)脈”[1]938。復(fù)脈湯前已述及，葉氏運用“建中”醫(yī)案甚多，而明確治療“元氣有傷”病證者，共有三處，均為黃芪建中湯加減。

黃芪建中湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中第17條：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。”其“俱不足”病證，合于《內(nèi)經(jīng)》“陰陽形氣俱不足”之意。其組成即是在小建中湯的基礎(chǔ)上加黃芪，以增強(qiáng)補(bǔ)中益氣之功，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》謂黃芪“甘溫益元氣”[9]。而小建中湯主治及用藥，乃針對陰陽氣血均虧虛，但以中焦陽氣虛弱為主。中焦為氣血營衛(wèi)生化之源，故葉氏常以小建中湯補(bǔ)益陰陽、調(diào)和營衛(wèi)，不僅治療中焦陽氣虛弱之證，亦合《難經(jīng)》治損大法，“損其肺者，益其氣”，黃芪甘溫補(bǔ)脾肺之氣，且小建中湯通過培土以生金；“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”，此方可調(diào)和營衛(wèi)并補(bǔ)其不足；“損其肝者，緩其中”，此方正以甘味緩補(bǔ)中焦；雖為“損其腎者，益其精”，但葉氏謂“上下交損，當(dāng)治其中”[1]37，亦是一法。

其藥用大量飴糖，甘溫緩中補(bǔ)虛，奠定了此方的氣味基調(diào)，葉氏謂“建中甘溫”，“凡補(bǔ)藥氣皆溫，味皆甘”[1]37；桂枝辛甘溫合炙甘草之甘以辛甘化陽；白芍味酸，用量倍于桂枝，則酸斂入內(nèi)以補(bǔ)營絡(luò)，合甘味以酸甘化陰；伍以生姜辛散、大棗甘平以和榮衛(wèi)；加用黃芪甘溫，補(bǔ)中益氣固衛(wèi)。而葉氏用以治療內(nèi)傷元氣受損諸證時，因生姜辛散，故常去之。

如有形寒久嗽，寒熱頻來，不耐煩勞，病屬陰陽內(nèi)損，營衛(wèi)虛弱而失和者，當(dāng)宗仲景“凡元氣有傷，當(dāng)與甘藥”[1]957，治以黃芪建中湯去生姜。或有內(nèi)損怯癥，久咳吸短如喘，納少便溏，背寒忽熱者，葉氏謂當(dāng)“且理心營肺衛(wèi)”，宗仲景“元氣受損，甘藥調(diào)之”[1]49，亦治用黃芪建中湯去生姜?；蛴袣鈧Ыy(tǒng)而絡(luò)血上泛，癥見脈數(shù)、痰嗽失血反復(fù)不已、咳嘔而汗出者，葉氏治從仲景“元氣受損，當(dāng)進(jìn)甘藥”[1]61，以冀胃土日旺，柔金自寧，藥用黃芪建中湯去味辛之桂枝、生姜，加味酸之五味子。因此案以氣虛血傷為主，故不宜用桂枝辛溫動絡(luò)、生姜之辛散，而加五味子酸柔斂氣生津。

3.3 養(yǎng)胃陰，培土生金，治予麥門冬湯 葉氏依于《內(nèi)經(jīng)》，效法仲景，運用“甘藥”治療所謂“熱傷元氣”諸證，其中以下焦陰液元氣損傷為主者，治以復(fù)脈湯法；其營衛(wèi)陰陽不足者，治用健補(bǔ)中焦之黃芪建中湯；而對于熱傷肺胃氣陰為主者，運用麥門冬湯法。

麥門冬湯出于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》云：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！辈∽C屬于氣陰不足，虛火上逆。其重用麥冬以甘寒滋養(yǎng)肺胃陰津，伍以人參甘溫補(bǔ)中益氣，甘草、大棗、粳米味甘補(bǔ)中和胃，且培土生金，其氣足陰充、肺胃得養(yǎng)則虛火不生，并少佐半夏辛溫除痰降逆。而葉氏治療熱邪耗氣劫液之元氣損傷諸證時，因半夏辛溫助陽傷陰，故常去之。

如有素患瘡痍，四肢偏多，逢長夏入秋，而懶倦欲眠，干咳無痰，知味納少者，病屬陽明胃陰因熱致耗，葉氏謂“熱傷元氣之征，當(dāng)與甘藥”[1]262，治當(dāng)養(yǎng)胃陰以供肺，選方金匱麥門冬湯去半夏加黃芪。藥用麥冬甘寒清養(yǎng)胃陰，人參、黃芪甘溫補(bǔ)中益氣，粳米、甘草、大棗味甘和中，以奏補(bǔ)養(yǎng)陽明氣陰而滋潤肺陰之功?；蛴蟹e勞元傷，熱氣內(nèi)迫，劫爍臟液，以致內(nèi)風(fēng)欲擾者，葉氏謂當(dāng)宗“仲景謂元氣受傷致病，當(dāng)與甘藥”[1]602。因其余熱不解而陰液大傷為主，故主以養(yǎng)陰清熱，用藥仍主以麥冬甘寒清養(yǎng)肺胃陰液，伍以生甘草、鮮蓮子甘涼清熱生津，并佐知母苦寒質(zhì)潤清熱生津，竹葉心甘淡清透熱邪。

4 結(jié)語

葉天士遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論體虛當(dāng)以“甘藥”之經(jīng)旨，領(lǐng)悟并效法張仲景經(jīng)方蘊意，提出“元氣有傷當(dāng)與甘藥”理論。而辨病須“究病之陰陽”，用藥當(dāng)“分藥之氣味”[1]650，別其三焦臟腑所屬。其下焦肝腎陰精損耗者，效法張仲景炙甘草湯法，以進(jìn)行化裁，可謂《溫病條辨》加減炙甘草湯的方證源頭；中焦陽氣偏衰而營衛(wèi)失和者，治宜黃芪建中湯法，通過奠補(bǔ)中焦以療虛怯諸疾，并理心營肺衛(wèi)；若胃陰虧耗或上焦肺津不足者，當(dāng)宗麥門冬湯法，或味甘益氣養(yǎng)陰，或甘寒養(yǎng)陰卻熱等。本文僅是通過闡述葉天士“元氣有傷當(dāng)與甘藥”理論，窺探葉天士對于經(jīng)旨、經(jīng)方的理解與發(fā)揮，若要系統(tǒng)認(rèn)識其對甘藥等氣味理論與相關(guān)方劑的認(rèn)識，尚待進(jìn)一步挖掘整理。