吳嫣然 陳 剛

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院中西醫(yī)結合科，武漢 430030

陰陽理論作為中國古代的哲學思想，在中醫(yī)學中具有重要的地位，是中醫(yī)學的基礎理論之一，其中陰陽交感、陰陽對立、陰陽轉化、陰陽互根、陰陽消長是其主要思想。中醫(yī)藥臨床應用包括理法方藥都有陰陽理論具體的體現和應用。復脈湯即炙甘草湯，由漢代張仲景所創(chuàng)立，載于《傷寒論·辨太陽病脈證并治篇》，其立意高遠，組方嚴謹，備受后世醫(yī)家所推崇，明代醫(yī)家李梴稱“一切滋補之劑，皆自此方而變化之”，清代醫(yī)家徐彬則稱其為“虛勞中潤燥復脈之神方也”。清代溫病學家吳鞠通秉承中醫(yī)學之陰陽理論，在復脈湯的基礎上加減化裁，于《溫病條辨·下焦篇》中創(chuàng)立了加減復脈湯、一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯、大定風珠等“復脈輩”方劑[1]。本文將通過結合復脈輩方的衍變、病機、治則以及方藥來探討中醫(yī)理論的陰陽觀。

1 復脈輩方的衍變

復脈湯又名炙甘草湯，載于《傷寒論》第177條：“傷寒脈結代、心動悸，炙甘草湯主之?！贝朔接筛什?、生姜、桂枝、人參、生地黃、阿膠、麥門冬、麻仁、大棗組成，具有益氣養(yǎng)陰、通陽復脈作用，主治心脈失養(yǎng)、心陽受阻證，主證見脈結代、心動悸者[2]。

加減復脈湯、一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯以及大定風珠由吳鞠通在復脈湯的基礎上加減化裁所創(chuàng)立，主要用于溫病后期證屬肝腎陰虧者[3]。正如吳鞠通《溫病條辨》中所云：“在仲景當日，治傷于寒者之結代，自有取于參、桂、姜、棗，復脈中之陽；今治傷于溫者之陽亢陰竭，不得再補其陽也。用古法而不拘用古方，醫(yī)者之化裁也?！?/p>

加減復脈湯在炙甘草湯基礎上去人參、桂枝、生姜、大棗、清酒，加一味白芍而成，為滋陰養(yǎng)血之方，甘潤存津，用于治療邪熱久羈、深入下焦、耗損腎陰之證[4]?！皽夭∩钊胂陆菇訇?，必以救陰為急務，然救陰之藥多滑潤，但見大便溏，不必待日三、四行，即以一甲復脈法，復陰之中，預防泄陰之弊?！币患讖兔}湯是在加減復脈湯的基礎上去滑利通便的麻仁，加入咸寒固澀的生牡蠣組成[5]。若溫病后期，邪熱深入下焦，患者出現舌干齒黑、手指自覺蠕動不安、脈象沉數，此時需用二甲復脈湯防止痙厥的發(fā)生，即在加減復脈湯內加入生牡蠣、生鱉甲[5]。若溫病后期，熱深而厥甚，出現心中憺憺大動，甚至出現心中痛，伴有脈象細促，三甲復脈湯主之，在二甲復脈湯的基礎上再加生龜板而成[6]。若病情進一步發(fā)展，痙厥已作，時時欲脫之虛風重癥，則用大定風珠主之，在三甲復脈湯中再加雞子黃、五味子而成[6]。

由此可見復脈湯主治素體氣血虧虛而又感受寒邪、心陽受阻之證，以參、桂、姜、棗等藥物溫通心陽為主；加減復脈湯、一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯以及大定風珠則主治溫熱之邪傷及營陰，以生地黃、麥門冬、阿膠、麻仁滋陰養(yǎng)血潤燥為基礎，隨證加入鎮(zhèn)肝潛陽及血肉有情之品育陰潛陽。

2 復脈輩方中病機的陰陽異同

寒為陰邪，其性收引凝滯，阻礙氣機；心主血脈，復脈湯證為素體氣血不足者；寒邪損傷心陽，心陽虛衰，則鼓動無力，證可見心悸不安，脈象結代。氣血不足，心失濡養(yǎng)，則心悸不安。傷寒系由陰血不足，陽氣虛弱所致?；颊咚伢w陰血不足，陽氣虛弱，血虛無法充盈血脈；陽弱加之感受寒邪，鼓動無力，導致血脈不相續(xù)接，或結或代。陰血不足，血脈無以充盈；加之陽氣虛弱，無力鼓動血脈，脈氣不相接續(xù)，則脈來或結或代，脈律失常。治療以益心氣，溫心陽，滋心陰，養(yǎng)心血，復脈定悸。

溫熱陽邪，其性炎上，易傷陰液?；颊呋蛩伢w肝腎陰虛而感受溫熱之邪，或溫熱日久遷延不愈，或因誤汗誤下，傷津耗液，深入下焦，肝腎精血虧虛，耗傷真陰，證見“脈虛大，手足心熱甚于手背者”，需用加減復脈湯甘潤存陰，即所謂“能存得一分津液，便有一分生機”的溫病治療原則。溫病日久，深入下焦，損傷陰液，當救其陰，然而救陰之藥，多潤滑滋膩，一甲復脈湯既可救陰，又可澀泄。溫病后期，下焦熱熾，腎陰耗傷，津不上承，陰虛陽亢，陽亢則風動，證見舌干齒黑，手指微抽動，發(fā)驚厥之兆，二甲復脈湯育陰潛陽，以防痙厥發(fā)生。溫熱病至后期，肝腎陰精大傷，水不涵木，導致筋失潤濡而虛風內動，證見手足蠕動，肢體拘急，“心中憺憺大動，甚則心中痛者”，需滋水涵木，鎮(zhèn)肝潛陽，而“陰維主心痛”，更需補任脈、通陰維、止心痛，三甲復脈湯主之。下焦溫病，溫熱之邪久羈不退，燔灼真陰，而誤用汗下之法，則更劫奪陰液，證見神倦脈弱、舌絳苔少、虛風內動、時時欲脫，邪氣已去八九，真陰僅存一二時，急用大定風珠填精補腎、復陰戀陽。

因而從病機來看復脈湯證患者平素多氣血不足、心血失養(yǎng)，感受寒邪、心陽鼓動無力而發(fā)為心動悸、脈結代。加減復脈湯、一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯以及大定風珠等證雖有所區(qū)別，但均為患者素體肝腎陰虛，感受溫熱之邪，耗傷陰血，陰虛而陽所不制，甚則虛風內動。

3 復脈輩方中治則的陰陽異同

調節(jié)陰陽，以期陰平陽秘，《內經·陰陽應象大論篇第五》中指明了中醫(yī)治療疾病之總則：“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其血氣，各守其鄉(xiāng)，血實宜決之，氣虛宜掣引之?！?/p>

中醫(yī)基礎理論認為氣血陰陽互根互用，“氣為血之帥，血為氣之母。”后世張景岳在此中醫(yī)理論認識之上進一步提出：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而源泉不竭?！敝烁什轀街兴萌藚?、甘草具有健脾補氣之效，阿膠、大棗具有滋陰養(yǎng)血之功，生地黃、麥門冬、麻仁具有滋陰潤燥之力，配以生姜、桂枝、清酒溫陽通絡，全方具有氣血陰陽雙補之功效，被后世醫(yī)家明·李梴稱其為“一切滋補之劑，皆自此方而變化之”，可見仲景炙甘草湯用藥之妙[7]。

陽病治陰，此處陽病是指陰液不足，陰液不能制約陽氣，從而出現陽亢于上的一種虛熱的證候；此種境況之下，若再給予苦寒瀉下或辛溫發(fā)汗，則陰液會更加虧虛，而應給予滋陰清熱之品[8]，滋補陰液，滋水涵木，制約亢盛之陽，故只需用復脈湯中生地黃、麥門冬、麻仁、阿膠復其津液，而去參、桂、姜、棗等之補陽之品，同時加白芍一味酸收至陰之陰，遂名為加減復脈湯。而一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯則均在滋陰養(yǎng)血之加減復脈湯的基礎上，隨陰虛陽亢之程度加用滋陰潛陽、鎮(zhèn)肝息風之輩如生牡蠣、生鱉甲、生龜板等而成。大定風珠則在三甲復脈湯滋陰潛陽、鎮(zhèn)肝息風基礎上，加用厚味滋補之雞子黃和滋陰酸收之五味子，填補耗竭之真陰，平息內動之虛風。

4 復脈輩方中方藥的陰陽異同

從方藥組成上看，復脈輩方中均有生地黃、麥冬、阿膠、麻仁等滋陰養(yǎng)血的藥物，只是炙甘草湯在此基礎之上加用了人參、桂枝、生姜、大棗、清酒等益氣通陽之品，而加減復脈湯在滋陰養(yǎng)血基礎上，加用養(yǎng)血柔肝酸收之白芍一味；一甲復脈湯從加減復脈湯中去滑腸通便之麻仁，加上澀腸止瀉之生牡蠣而組成；二甲復脈湯則是在加減復脈湯基礎上直接加用生牡蠣、生鱉甲而成；三甲復脈湯則在二甲復脈湯中加生龜板而成；大定風珠則在三甲復脈湯的基礎上加五味子、雞子黃而成。

傷寒脈結代、心動悸，與陰血不足、陽氣虛弱有關，內經有道是：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味?！敝烁什轀街兄烁什?、人參能健脾補氣，麥門冬、生地黃、麻仁、阿膠、大棗可滋陰養(yǎng)血，生姜、桂枝、清酒則辛溫溫陽通絡，氣血得充，血脈得通，結代脈得停，則心動悸得止[9-10]。

加減復脈湯則重在滋陰潤燥，復脈中之陰，故不再用溫燥之陽藥以防傷陰，方中減炙甘草湯中人參、桂枝、生姜、大棗、清酒等辛熱溫燥之品，通過炙甘草配白芍，酸甘化陰以滋養(yǎng)陰液；生地、麥冬、阿膠滋陰補血；麻仁甘能益氣、潤能去燥；而麥冬、生地、白芍為甘寒之品，麻仁、阿膠、炙甘草則屬甘淡平性之物；諸藥相合配伍既可以甘潤存津，亦可救陰清熱。

一甲復脈湯在加減復脈湯基礎上，去麻仁加生牡蠣一味，存陰液、澀滑便，二甲復脈湯、三甲復脈湯則是在加減復脈湯滋陰養(yǎng)血基礎上，加用生鱉甲、生龜板等鎮(zhèn)肝潛陽之品而成。雖一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯均有復脈之名，具有滋陰養(yǎng)血復脈之功和寧心止悸之效，卻重點在于鎮(zhèn)肝潛陽、祛風止痙，而與加減復脈湯甘潤存陰、養(yǎng)血復脈有所區(qū)別。

大定風珠在三甲復脈湯基礎上加用味厚滋補之雞子黃、五味子填補欲竭之真陰，平息內動之虛風。此為溫病后期，病在下焦，溫熱邪氣已去八九，而肝腎真陰僅存一二。大定風珠方中雞子黃、阿膠均為血肉有情之品，甘平滋潤，滋陰補血，滋水涵木，配伍合用，為滋陰息風之主藥；五味子氣溫味酸，益氣斂陰生津，同時配以大隊厚味之品填補真陰、牡蠣等介屬之品潛陽鎮(zhèn)定，全方合用增陰液、潛浮陽、息虛風，共奏滋陰息風之效。

6 結語

總之，對于“脈結代、心動悸”之證，仲景《傷寒論》中復脈湯治療傷寒、心陽不振者，而吳鞠通在《溫病條辨》中將仲景復脈湯加減化裁，匠心獨運而創(chuàng)“復脈輩”方，治療溫病傷陰者。二者雖病因病機不同，治療方法迥異，遣方用藥亦有所區(qū)別，但均以《內經》陰陽學說為理論根基加以發(fā)揮應用，尊古而不泥古，實屬吾輩潛心鉆研而發(fā)揚光大經典之楷模。