劉春紅 姜德友

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040）

癲狂是癲證與狂證的合稱。癲證，俗稱發(fā)癲，特征為精神活動(dòng)過度抑制，以精神抑郁、表情淡漠、沉默癡呆、語無倫次、靜而少動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)。與癲證相對(duì)，狂證特征為精神活動(dòng)過度興奮，以精神亢奮、狂躁剛暴、喧擾不寧、毀物打罵、動(dòng)而多怒為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。兩者癥狀可截然分開，又可相互轉(zhuǎn)化，故常并稱為“癲狂”，是臨床常見的精神病證，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中精神分裂癥、雙相精神障礙、躁狂癥、躁郁癥等類似。自《靈樞·癲狂》始，至清末辨治癲狂病的專著《癲狂條辨》[3]，歷代醫(yī)家留下了諸多辨治癲狂的文獻(xiàn)。

馬驥（1913—1991），字駿伯，幼承庭訓(xùn)，博采深研，兼收并蓄。28歲開始獨(dú)立行醫(yī)，醫(yī)術(shù)高超，醫(yī)德高尚，被譽(yù)為黑龍江省“四大名醫(yī)”之一，是龍江醫(yī)派代表性醫(yī)家。筆者曾有幸參與馬驥教授經(jīng)驗(yàn)整理工作，現(xiàn)將其辨治癲狂經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 情志為病多氣結(jié)，理氣開郁治為先

《素問·舉痛論》云：“百病皆生于氣?！睔馐菢?gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，氣機(jī)正常則人不病，氣機(jī)失常則百病叢生。《素問·脈要精微論》云：“厥成為巔疾”，明確指出氣機(jī)逆亂可致癲疾。癲狂之氣機(jī)逆亂，常因情志不遂所致，如《靈樞·癲狂》所述“得之有所大恐”，“得之有所大喜”。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，提出七情不遂，皆可致癲狂，如《證治要訣·癲狂》云：“癲狂由七情所郁?！鼻橹静凰?，致氣機(jī)失常，心神失養(yǎng)，故發(fā)癲狂。馬驥教授承古人之說，認(rèn)為情志不遂以致氣機(jī)郁結(jié)是癲狂的根本病機(jī)。其言：“蓋憂思則氣結(jié)，臟器閉塞而不行，心傷則神明為之不斂，即狂悖而妄言，甚則登高而歌，不辨親疏?！盵4]馬驥教授還進(jìn)一步指出，氣機(jī)郁結(jié)是內(nèi)生病因之始作俑者。若肝氣郁滯，乘伐脾土，脾失健運(yùn)，蘊(yùn)濕生痰；或因肝氣郁滯，血行失暢，瘀血內(nèi)停。此外，氣郁還可化火傷陰，因此癲狂病的治療中，理氣開郁是首要的治療方法。馬驥教授善用柴胡，以柴胡為理氣開郁第一藥，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)根據(jù)氣郁的病理產(chǎn)物配伍他藥，如氣郁生痰，則配陳皮、枳殼，氣郁血滯則配香附、郁金，氣郁化火則配梔子、郁金。同時(shí)著重指出理氣藥多香燥，不可過用，以免耗氣。

2 痰蒙神竅發(fā)癲狂，燥濕豁痰并醒神

痰致癲狂說源于朱丹溪[5]，《丹溪心法·癲狂篇》云“癲屬陰，狂屬陽……大率多因痰結(jié)于心胸間”，還提出“痰迷心竅”之說，并曰：“癲者，神不守舍，狂言如有所見，經(jīng)年不愈，心經(jīng)有損……痰迷心竅，當(dāng)下痰寧志?！瘪R驥教授提出“痰濁內(nèi)生，痹阻神竅”是導(dǎo)致癲狂的關(guān)鍵病機(jī)，并指出癲狂二證，雖皆可因痰所致，然癲狂陰陽有別，臨證時(shí)亦要明辨痰之陰陽。因痰致癲者，以痰濁內(nèi)生，格塞神竅為主；因痰致狂者，則多為痰火上泛，擾及心神，致神機(jī)錯(cuò)亂。因此，馬驥教授認(rèn)為“燥濕化痰”是癲狂的關(guān)鍵治法，臨證以二陳湯為治痰之基礎(chǔ)方。對(duì)于二陳湯的運(yùn)用，馬驥教授認(rèn)為半夏是關(guān)鍵的一味藥物。半夏味辛而氣溫，性燥而體滑，味辛能散濕，氣溫能通陽，性燥能豁痰，體滑能利竅，實(shí)為治痰蒙神竅癲狂之妙藥。癲證屬陰，其治療在化痰的基礎(chǔ)上，應(yīng)配以理氣解郁、溫中散寒之法，常在二陳湯的基礎(chǔ)上配伍香附、枳殼、桂枝、生姜、白術(shù)等；而狂證之痰，多為痰火上泛，故法宜清熱化痰，以二陳湯酌加膽南星、竹茹、瓜蔞、黃芩、黃連等藥為治。若久治不效，辨為頑痰，則加海浮石、青礞石以軟堅(jiān)化痰。同時(shí)，由于神竅為痰濁蒙蔽，馬驥教授還加入既能化痰又能開竅之遠(yuǎn)志、菖蒲等藥。

3 內(nèi)外病因皆化火，明源清熱神明安

《內(nèi)經(jīng)》提出火熱可致癲狂，如《素問·至真要大論》云：“諸躁狂越，皆屬于火”，又如《素問·陽明脈解》曰：“陽盛則四肢實(shí)，實(shí)則能登高也……陽盛則使人妄言罵詈，不避親疏而不欲食，不欲食故妄走也”，說明了陽明熱盛，神明錯(cuò)亂，可致妄言罵詈、狂亂好動(dòng)等發(fā)狂的表現(xiàn)，明確提出火熱內(nèi)盛擾及心神而發(fā)狂證[6]。陽盛則熱，火為熱之盛，素體陽盛、陰虛火旺、外感邪氣或五志過極化火，均可致火熱擾亂神明。馬驥教授認(rèn)為，臨床上火熱致狂者雖多，但由于火熱熾盛，病久不愈，耗傷氣血，亦可致癲證，不可不察。對(duì)于火熱內(nèi)盛致神機(jī)錯(cuò)亂的治療，馬驥教授認(rèn)為萬不可率用清熱瀉火之法，必須針對(duì)火熱之源辨治。具體而言：五志化火者，治以調(diào)暢情志，兼清郁熱，常用柴胡加龍骨牡蠣湯；素體陽盛或外感邪熱化火，治以清熱瀉火、祛邪寧神，常用大柴胡湯、瀉心湯或承氣湯加減；陰虛火旺者，治以滋陰清熱、寧心安神，用朱砂安神丸加減。

4 神寄心竅瘀血擾，活血化瘀心神寬

瘀血致狂，源于《內(nèi)經(jīng)》。仲景加以發(fā)揮提出瘀熱致狂[7]，元代危亦林《世醫(yī)得效方》創(chuàng)血迷心包之說[8]，清代王清任在仲景、危亦林之說的基礎(chǔ)上，提出了“瘀血致癲狂說”。他主張“靈機(jī)記憶不在心在腦”，“氣血凝滯腦氣”，導(dǎo)致神志異常而發(fā)癲狂[9-10]。馬驥教授充分認(rèn)識(shí)到了瘀血在癲狂病機(jī)中的地位，認(rèn)為瘀血既可能是癲狂發(fā)病的始動(dòng)因素，還可以是癲狂發(fā)病過程中的病理產(chǎn)物。因此，在癲狂的辨證治療中，還必須問及外傷史、察舌色及舌下脈絡(luò)，以察明是否有瘀血存在。瘀血的產(chǎn)生多與外傷、氣滯、痰阻、熱郁有關(guān)，治療亦當(dāng)分而論之。外傷致瘀與氣滯血瘀同治，治以行氣活血法，用血府逐瘀湯加減；痰瘀互結(jié)者，治以祛痰化瘀，用二陳湯合桃紅四物湯加減；瘀熱互結(jié)者，瘀熱同治，選用桃核承氣湯或抵當(dāng)湯（丸）加減。馬驥教授強(qiáng)調(diào)，活血之品易傷正氣，臨床運(yùn)用活血化瘀時(shí)不可一味活血，要活血與養(yǎng)血兼顧，搜剔通絡(luò)之品要慎之又慎。此外還要注意瘀血與其他病機(jī)的關(guān)系，要辨明因果輕重，常說“藥者，毒也，不可妄投”[11]，以免病不除而加他患。

5 正氣不足邪必湊，補(bǔ)益氣血陰陽參

《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂；心藏脈，脈舍神；脾藏營，營舍意；腎藏精，精舍志；肺藏氣，氣舍魄?！鄙癜膊赜谖迮K的基礎(chǔ)是五臟藏精氣，若五藏精氣不足，神失所養(yǎng)，則可致神志錯(cuò)亂?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣幉粍倨潢?，則脈流薄急，并乃狂。”陽盛陰虛，陰不制陽，可致狂證?！秲?nèi)經(jīng)》已經(jīng)認(rèn)識(shí)到臟腑精氣不足及陰陽偏衰是癲狂發(fā)生的內(nèi)在因素[12]?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》云：“血?dú)馍僬邔儆谛?，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢(mèng)遠(yuǎn)行而精神離散，魂魄妄行”，認(rèn)為心之血?dú)馓撋倏梢詫?dǎo)致神志異常[13]。馬驥教授崇仲景之說，認(rèn)為癲狂之虛，以心肝之血為主。心肝之血不足，神失所養(yǎng)，而精神恍惚，善悲喜哭；若心肝血虛，虛火內(nèi)生，擾及神明，則可見呼號(hào)罵詈，不避親疏；或陰血不足，邪氣內(nèi)湊，擾及心神；除陰血虛外，還可見陽虛、氣虛等病機(jī)。對(duì)于癲狂虛證的治療，馬驥教授常引《內(nèi)經(jīng)》之語——“虛者補(bǔ)之”，“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥”。他還強(qiáng)調(diào)，補(bǔ)益之道在明正虛之處。癲狂之病，多位在心、肝、脾，虛證以心肝陰血不足、心脾氣血兩虛為主，治以滋陰養(yǎng)血、氣血雙補(bǔ)等法，常用方藥有甘麥大棗湯、酸棗仁湯、歸脾湯等。

6 癲狂病機(jī)非一端，復(fù)合病機(jī)復(fù)法痊

神是人生命的最高統(tǒng)帥，其生理活動(dòng)受多種因素的共同影響，故神機(jī)錯(cuò)亂的病機(jī)也往往是多種多樣的。癲狂屬于疑難雜證，病情復(fù)雜，氣結(jié)、痰阻、瘀血等因素既可單獨(dú)導(dǎo)致癲狂，又可多種因素相互影響，相互促進(jìn)，共同導(dǎo)致癲狂的發(fā)生。馬驥教授認(rèn)為對(duì)于病情復(fù)雜的疑難雜病要合理運(yùn)用復(fù)法、復(fù)方，他說：“若證情復(fù)雜，或病疾難愈，則非數(shù)法并施、藥味繁多，則難于取效?！盵14]對(duì)于癲狂的治療更是如此，馬驥教授常于理氣、豁痰、清熱、化瘀、補(bǔ)虛諸法之中，依病機(jī)擇法運(yùn)用而取效。常用的復(fù)法復(fù)方有：以柴胡加龍骨牡蠣湯合小陷胸湯為代表的解郁安神、清熱滌痰法；以柴胡加芒硝湯合桃核承氣湯為代表的清熱瀉火、逐瘀安神法；甘麥大棗湯合歸脾湯為代表的和中養(yǎng)營、安心益脾法；二陳湯合桃紅四物湯為代表的豁痰活血、開通竅閉法；等等。馬驥教授強(qiáng)調(diào)，復(fù)法復(fù)方的選擇，不僅是病機(jī)的需要，更是治未病的需要。如火熱內(nèi)盛之證，除了清熱瀉火以外，還要考慮是否有傷陰耗氣之變；氣機(jī)郁結(jié)之證，當(dāng)考慮是否有生痰、化火、血瘀之虞等。因此，臨床必須“求其因”“候其機(jī)”[15]，合理選擇復(fù)法、復(fù)方，方可期愈。

7 典型病案

癲證案：馬驥教授曾診治一位錢姓女患者，39歲，工人。其平素性格內(nèi)向，經(jīng)常郁郁寡歡。日前因工作與同事發(fā)生爭吵，隨即憂思憤懣，精神失常，兩目直視，神癡不語，或語無倫次，時(shí)自發(fā)哭泣。常唇齒抖顫，膈間常氣逆，善太息，已數(shù)日未眠，亦未進(jìn)食。舌質(zhì)紅苔黃膩。馬驥教授診為癲證，辨為怒則氣逆，肝失條達(dá)，思則氣結(jié)，心神紊亂。治以理氣豁痰，開竅醒神。處方：柴胡15 g，黃芩15 g，生姜3片，黃連10 g，半夏15 g，瓜蔞25 g，香附15 g，郁金15 g，菖蒲15 g，枳殼15 g，生龍齒30 g（先煎），生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎）。囑其每日1劑，分3次溫服。服用1周后，哭泣漸止，兩目直視、語無倫次、神癡不語等亦減輕，惟不寐未效。在原方基礎(chǔ)上，加炒棗仁20 g、遠(yuǎn)志15 g、茯神15 g。服用3周，神志清晰，語次井然。囑繼續(xù)服用1周善后，并囑其注意精神調(diào)攝，做到遇事冷靜，喜怒有節(jié)，盡量減少憂思焦慮，保持精神舒暢。

按語：癲狂之病，多為神機(jī)錯(cuò)亂，與肝膽心脾有關(guān)。本案為癲證，病由情志所傷，氣郁痰結(jié)，故治以理氣豁痰、開竅醒神之法，方用柴胡加龍骨牡蠣湯合小陷胸湯加減。取柴胡加龍骨牡蠣湯清肝膽郁火而調(diào)神機(jī)，小陷胸湯化痰和胃而舒心胸之意，并加香附、郁金、菖蒲、枳殼以行氣舒郁活血，必使氣暢痰消而神機(jī)和，方能得效。馬驥教授在臨證治療癲狂病時(shí)，常用復(fù)法復(fù)方，如本案以氣郁痰阻為主要病機(jī)，治法以開竅安神、理氣開郁、燥濕化痰為主，兼以清熱、活血、養(yǎng)血之法。如開竅安神用菖蒲、郁金、龍骨、牡蠣，調(diào)氣機(jī)以柴胡、枳殼、香附，化痰以半夏、瓜蔞，清熱以黃連、黃芩，活血以郁金，養(yǎng)血以棗仁。以方而論，諸藥之中，多法合備而有側(cè)重，可謂辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)。

狂證案：馬驥教授曾診一位李姓男患者，20歲。初病外感，寒戰(zhàn)高熱，服藥后汗出而不愈，旋即轉(zhuǎn)為往來寒熱，神志錯(cuò)亂，時(shí)有譫妄。就診時(shí)見其二目不轉(zhuǎn)，呆若木雞，問之不答，近則怯走，問其四五日未大便，小便色黃而少。切其肌膚無大熱而蒸蒸有汗，切其脘腹膨滿而硬，少腹急結(jié)拒按。舌質(zhì)絳紫苔黃燥裂，脈沉實(shí)弦滑。馬驥教授診為狂證，病機(jī)為外邪侵襲，失治化熱，內(nèi)犯少陽陽明二經(jīng)，熱甚化火，灼傷臟絡(luò)，瘀熱結(jié)于下焦。治以少陽陽明同治，兼以逐瘀瀉實(shí)。馬驥教授遂處大柴胡加芒硝湯加桃仁、丹皮、郁金治之。藥僅2劑，便通腹軟，譫語不發(fā)，胸脘舒暢。減原方藥量，又服數(shù)劑，精神恢復(fù)正常，問對(duì)有序。

按語：此案病由太陽邪熱未解，內(nèi)犯少陽及陽明二經(jīng)，邪熱未解，上僭君主，擾及神明，故發(fā)狂證，此實(shí)為少陽陽明合病，治當(dāng)以兩解少陽陽明。同時(shí)由于溫?zé)嶂?，盛而入臟，化火傷營，血澀不行，瘀于少腹之分，故見少腹急結(jié)，此為下焦蓄血證，病為新發(fā)，非久有瘀血，絕非抵當(dāng)湯（丸）所宜。馬驥教授觀其少陽陽明二經(jīng)之證尤在，又兼下焦蓄血，故以大柴胡湯加芒硝兩解少陽陽明，加桃仁、丹皮、郁金仿桃核承氣湯之意以涼血破瘀，邪熱解，瘀血破，故于數(shù)劑之內(nèi)而取奇效。