周仲瑛 周學平 李 柳 朱敏為

（南京中醫(yī)藥大學國醫(yī)大師周仲瑛傳承工作室，江蘇南京210023）

“無名熱”是指不明原因的發(fā)熱，經(jīng)多系統(tǒng)檢查，無病可辨，排除外感、內(nèi)傷疾病及藥源性發(fā)熱，試驗性治療無效?；颊叽蟛糠譄o明顯自覺痛苦，無熱病病容，體溫多在37.5 ℃～38.5 ℃，少數(shù)病人體溫高峰達39 ℃以上。觀察體溫的類型不一，有寒熱往來者，有身熱起伏者，有午后熱盛者，有身熱纏綿者，有日晡潮熱者，有自覺發(fā)熱而體溫正常者，壯熱者罕見。

筆者在臨床中，面臨這種情況，按照舍病從證的理念，有斯證用斯藥的應(yīng)對性治療，尚能取得較好的療效，顯示個體化治療的優(yōu)勢。對方藥的選擇，假借通用，不拘外感、內(nèi)傷，方證對應(yīng)，效果良好。今將體會與感悟總結(jié)如下，供大家參考。

1 病機概述

臨床以病機辨證的理念為指歸，火（熱）、濕為主要切入點，簡述之。六氣皆從火化，五氣從內(nèi)而生。風為陽邪，六淫之首，善行數(shù)變，性無定體，常夾他邪傷人，易從火化，風火相煽為患；濕隨五氣而生，但以熱化、火化者較多；寒邪久郁亦可化熱，或外寒內(nèi)熱，且六氣與內(nèi)生五氣可內(nèi)外相召為患；痰即有形之火，火即無形之痰；血受熱煎熬可以成瘀，久瘀可以化火。綜上所述，火有盛衰，熱有多性，病非一端，病理因素傳變有因果互動關(guān)系，當審證求機論治。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，其核心病機以濕熱郁蒸，少陽樞機不和，邪在半表半里者多，治療當以和解清化為基礎(chǔ)。證類多端，難期一法，審證求機論治，多能中的。

2 常用治法

2.1 和解清化法 主用于濕熱郁蒸，樞機不和證。少陽為樞，位在半表半里，若濕熱郁蒸，則樞機不和。癥見寒熱往來，或身熱弛張，身熱起伏，或身熱纏綿，胸脅苦滿，口苦咽干目眩，干嘔惡心，不欲食，苔薄黃，脈弦。

常用方藥：小柴胡湯、蒿芩清膽湯。藥如柴胡、黃芩、青蒿、半夏等。風寒加桂枝、生姜衣。既往吾鄉(xiāng)兒科咸兒康醫(yī)師用青蒿蟲丸治療小兒發(fā)熱、夏季熱，有較好的效果，特附志之。

至于開達募原一法，病位雖同在少陽，但癥見憎寒壯熱、口穢噴人、苔白如積粉，當屬時疫之類，不可混同。

2.2 調(diào)和營衛(wèi)法 主用于營衛(wèi)不和證。表虛不固，風邪傷衛(wèi)，腠理空疏，衛(wèi)弱營強（相對而言）。癥見惡風，時發(fā)熱而自汗出，舌苔薄，脈浮滑。

常用方藥：桂枝湯、玉屏風散。藥如桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大棗。后世醫(yī)家譽桂枝湯為和方之主，蓋用之道有六。曰和營，曰通陽，曰利水，曰行瘀，曰補中，曰下氣。方中桂枝、甘草發(fā)散助陽，芍藥、甘草酸甘和營斂陰，合為辛甘酸復法，合玉屏風散實表固衛(wèi)，共奏調(diào)和營衛(wèi)之功。

2.3 甘溫除熱法 用于氣虛發(fā)熱證。中氣不足，陽陷于陰。癥見內(nèi)熱自汗，面色淡黃，少氣懶言，肌肉萎瘦，倦怠無力，或大便不實，舌質(zhì)淡苔薄白，脈洪大或濡弱。治應(yīng)升陽舉陷，補益中氣。

常用方藥：補中益氣湯。藥如黨參、黃芪、白術(shù)、山藥等。內(nèi)臟下垂加升麻、柴胡；血虛加當歸、熟地、仙鶴草；便溏加炒蒼術(shù)。

2.4 清熱除蒸法 用于勞風伏熱證。肺損陰傷，肝邪乘侮，虛體易感，內(nèi)外雜合為患，伏火不退。癥見午后熱升，夜半熱退，汗少不多，咳嗽陣作，痰少質(zhì)黏難咯，舌苔薄黃膩，脈細弦滑。

常用方藥：柴前連梅煎。藥如柴胡、前胡疏風透邪，黃連苦寒泄熱，烏梅斂肺瀉肝，可加白薇涼血清熱，鱉血炒柴胡清血中伏熱。此方體現(xiàn)了外感、內(nèi)傷方藥的通用性。

2.5 疏泄郁火法 用于肝郁化火證。七情內(nèi)傷，肝郁不達，氣郁化火，志火內(nèi)燔，肝失疏泄。癥見身熱遷延不退，急躁易怒，烘熱面赤汗出，胸脅脹痛，口干苦，月經(jīng)不調(diào)，苔黃質(zhì)暗紅，脈弦滑。

常用方藥：丹梔逍遙丸。藥如丹皮、梔子、柴胡、夏枯草、黃連、當歸、芍藥等。胸悶脅脹痛加枳殼、瓜蔞皮、香附。

2.6 行氣逐瘀法 用于瘀血發(fā)熱證。血府血瘀，胸脅脹痛，身熱或高或低，烘熱，魚際紅赤，面有赤絲血縷，面色暗滯，目眶青紫，局部刺痛，煩躁，舌質(zhì)暗紫或有瘀點，脈細澀。

常用方藥：血府逐瘀湯。藥如柴胡、芍藥、枳殼、桃仁、紅花、當歸、丹參等。郁而化熱可加丹皮、生地。

2.7 清心瀉腎法 用于君相火旺證。君火、相火為生命活動的動力，二者相互為用。腎水上承于心，心火下降于腎，水火方能既濟。志火過極，相火偏亢，水不濟火，火不歸位則致病。癥見心胸煩熱，午后低燒，心煩口苦，失眠多夢，小便短赤，頭昏腰酸，男子遺精陽強，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦數(shù)。

常用方藥：知柏地黃丸、大補陰丸。藥如知母、黃柏、生地、山藥、山萸肉、澤瀉、丹皮等。心煩不寐可加黃連、熟棗仁。

2.8 引火歸元法 用于腎陽下虛，火不歸元證。水冷火泛，虛陽浮越于上。癥見面色浮紅，腰酸腿軟，兩足清冷，頭昏烘熱，煩躁，舌質(zhì)紅，脈虛大。

常用方藥：腎氣丸。藥如附子、肉桂、山萸肉、五味子等。必要時加黃連反佐從治，以免格拒。注意此類型不可誤認為陰不涵陽，水不濟火，陰虛火旺，火不歸位。

3 驗案舉隅

案1.姚某，女，80歲。1999年10月14日初診。

因發(fā)熱不退兩旬就診。病人無明顯原因，開始惡寒，后來身熱，不惡寒，汗出雖多，但身熱不降，體溫最高39.8 ℃，熱勢高峰多在午后。伴有脘痞不適，惡心納差，飲水欲吐，大便偏少。昨日腹瀉四五次，小便少，色黃，口干。舌質(zhì)暗紅少津，苔薄黃，脈濡數(shù)。擬從濕熱中阻、化燥傷津、樞機不和治療。處方：

柴胡10 g，炒黃芩10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，藿香10 g，佩蘭10 g，厚樸5 g，茯苓10 g，石斛10 g，蘆根20 g，青蒿20 g，淡竹葉15 g，鴨跖草20 g。3劑，日1劑，水煎分2服。

10月18日二診：藥服1劑，體溫即下降至正常，未復發(fā)。疲勞乏力，二便正常，心下不脹，口稍干。苔薄黃，質(zhì)紅，脈濡。濕熱雖化，氣陰兩虛未復。處方：

太子參10 g，石斛10 g，炒黃芩10 g，青蒿15 g，法半夏10 g，陳皮6 g，蘆根20 g，厚樸5 g，車前草10 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g，竹茹6 g，焦楂曲（各）10 g，六一散（包煎）10 g。7劑。

按語：患者發(fā)燒已經(jīng)20余日，西醫(yī)各項檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，曾用抗菌消炎藥治療無效，屬于無名發(fā)熱。從臨床癥狀分析，濕熱中阻、樞機不和是本病的基本病機，和解清化是正治之法。但患者年高，必有正虛；病程日久，亦會傷正；口干、尿少也提示化燥傷津。因此治療時必須兼顧養(yǎng)陰。方選小柴胡湯合藿樸夏苓湯清化濕熱、和解樞機，加青蒿、鴨跖草、淡竹葉增強輕清透解之力，合石斛、蘆根甘寒養(yǎng)陰，與法半夏、厚樸配伍，達到養(yǎng)陰而不滋膩、燥濕而不傷陰的目的。

案2.徐某，男，39歲。1983年3月30日初診。

患者于1983年1月初開始咳嗽，持續(xù)不已，逐漸加重，伴惡寒、發(fā)熱，午后入晚尤甚，晨起身熱能退。先后在多家醫(yī)院就診，查血沉88 mm/h，血常規(guī)、胸透、痰找抗酸桿菌均陰性。2月19日至27日曾在本廠衛(wèi)生科住院擬診為“左上肺結(jié)核”，予鏈霉素、異煙肼治療。服異煙肼后感肝區(qū)疼痛劇烈而自行停服，注射鏈霉素半月后因耳鳴、耳膜疼痛而終止，身熱仍然如故，咳嗽頻劇。入院初曾投清宣之劑，仿麻杏石甘湯加沙參、知母、魚腥草等不應(yīng)，而于3月30日再診。癥見：先寒后熱，體溫高時38.5 ℃左右，夜半得汗熱退，咳嗽頻劇，痰少不多，氣短胸悶，口干。舌尖紅苔黃膩，脈細數(shù)。擬從肺經(jīng)伏熱、久延傷陰治療。處方：

前胡10 g，柴胡10 g，烏梅5 g，胡黃連3 g，白薇12 g，功勞葉12 g，地骨皮10 g，炙桑白皮15 g，知母10 g，炙百部12 g，葎草20 g，炒黃芩12 g，南北沙參（各）12 g，白前10 g。5劑，日1劑，水煎分2服。

服約1劑后即感食納好轉(zhuǎn)，汗出減少，體溫退至37.6 ℃。藥進3劑，身熱已平（37 ℃），咳嗽減輕，汗出亦止。5劑之后，藥盡病除。此后，靜養(yǎng)月余，體力恢復正常。

按語：本病寒熱、咳嗽、咯吐白痰，已近3月，細析病情，證屬勞風，病因為感受風邪，失治傳里，變生內(nèi)熱，耗傷肺陰，風邪郁于肺、肝兩經(jīng)，勢將成勞。予柴前連梅煎（《沈氏尊生書》）合瀉白散加減出入，參入清熱養(yǎng)陰之品，收效顯著。誠如曹仁伯所謂：“此方治傷風不醒成勞，比秦艽鱉甲湯又進一層?！?/p>

案3.陳某，男，47歲。1982年12月29日初診。

患者于1982年9月15日突感惡寒，測體溫39.9 ℃，此后每日午后及夜間則體溫升高，波動于38 ℃～40.2 ℃，9月22日入當?shù)匦l(wèi)生院予復方新諾明等治療，1周后體溫降至正常，診為“上呼吸道感染”出院。10日15日身熱復作，再度住入該院，用氯霉素、氫化可的松等，8天后體溫正常出院。11月14日又感全身不適，肌肉酸痛，怕冷，體溫升高，經(jīng)做肥達氏反應(yīng)、血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)及常規(guī)、大便培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)、大便孵化、血找微絲蚴、抗“O”、血沉等多種檢查，均無明顯異常，用嗎啉胍、維生素C、潑尼松、消炎痛、氯霉素等治療，11月22日體溫降至正常。12月8日身熱又起，體溫升高時波動在38.5℃左右，因出現(xiàn)一時性Ⅱ度房室傳導阻滯及一次黏蛋白偏高（4.5 mg）而疑為“風濕熱”，給予水楊酸鈉治療，但患者未曾服用，體溫于12月13日又恢復正常。為防止再發(fā)，轉(zhuǎn)請中醫(yī)治療?？淘\：病程4月，發(fā)熱呈周期性，每次發(fā)熱持續(xù)約1周，間歇約3周。始則微有惡寒，續(xù)則身熱、頭暈、肢楚，得汗后身熱能退，與任何治療用藥無明顯關(guān)系，熱退后精神飲食如常。舌質(zhì)淡苔薄白，邊有齒印，脈細。證屬氣虛發(fā)熱，治擬甘溫除熱法杜其再發(fā)。處方：

柴胡5 g，炙桂枝5 g，黨參12 g，炙黃芪12 g，炙甘草5 g，焦白術(shù)10 g，當歸6 g，炒白芍10 g，升麻3 g，生姜3片，大棗5枚。5劑，日1劑，水煎分2服。

1983年1月3日二診：藥后發(fā)熱未起，飲食睡眠均佳，身有微汗，兩脅部微感脹痛不適，苔脈如前，治守原法，原方10劑鞏固。隨訪5個月，病情未有反復。

按語：本病經(jīng)全面系統(tǒng)檢查，原因未明，其特征是發(fā)熱呈周期性，可歸為“熱有定時”一類?；颊呱噘|(zhì)淡邊有齒印、苔薄白，脈細，顯屬氣虛，故取甘溫除熱法，選用補中益氣湯加減。因先有形寒，而后發(fā)熱，且有身楚，得汗熱退，表現(xiàn)衛(wèi)氣不和之候。《傷寒論》曰：“患者臟無他病，時發(fā)熱，自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”，故于方中加入桂枝湯以調(diào)和營衛(wèi)，果然藥后微汗，熱未再起。

案4.丁某，女，45歲。1992年4月30日初診。

患者主訴低熱，上半身出汗一年余。1990年7月在無明顯誘因情況下出現(xiàn)低熱，上半身出汗。曾在某醫(yī)院門診就醫(yī)，用黃柏、知母、梔子、青蒿、炒黃芩、碧玉散等中藥，間斷用撲熱息痛、速效、感冒清等，只能暫時退熱。在勞累后又發(fā)熱，波動在38 ℃左右，午后出現(xiàn)上半身冒汗，某醫(yī)院門診醫(yī)師予養(yǎng)陰清熱法，用生地、山萸肉和當歸六黃湯加減反復治療。癥狀雖然減輕，但發(fā)熱、上半身汗出仍然存在?？滔拢撼科鹱杂X烘熱面赤，汗出多在上半身，汗出濕衣，口干飲水較多，納食一般，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈細弦。T 37.9 ℃，查尿常規(guī)正常，血常規(guī)：紅細胞（RBC）3.17×1012/L，白細胞（WBC）3.8×109/L，血紅蛋白（Hb）96 g/L，中性粒細胞比值（NEU%）76%，淋巴細胞比值（LY%）24%。胸透正常，既往體健。從陰虛熱郁、津液外泄治。處方：

太子參15 g，大生地12 g，功勞葉10 g，冬桑葉10 g，白薇12 g，癟桃干10 g，糯稻根15 g，黃連3 g，黑梔子10 g，丹皮10 g，煅龍骨（先煎）20 g，煅牡蠣（先煎）30 g。14劑，日1劑，水煎分2服。

5月15日二診：病人烘熱有減而汗出仍多，尤以上半身及頭額部為多，夜寐欠佳，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈細弦。以養(yǎng)陰清熱、解郁斂汗治療。上方加生石膏（先煎）25 g，知母10 g。14劑。

5月25日三診：癥狀大減，T 37.2 ℃左右，出汗減少。治守原法，服藥12劑，熱退汗止，體溫正常。

4個月后隨訪，患者飲食正常，夜寐尚佳，未見低熱，頭額及上半身汗出已止，癥狀未出現(xiàn)反復。

按語：患者低熱，汗出一年余，無病可辨，遍治無效。因病變時間較長，陰津虧虛，陽亢于上，熱迫津液外泄，故頭額及上半身汗出不止。肝經(jīng)郁熱，虛火內(nèi)生，因而發(fā)熱。發(fā)熱耗津，汗出損陰，肝郁陽亢，形成惡性循環(huán)，病情纏綿難愈?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰“陰虛則內(nèi)熱”，《丹溪心法·六郁》曰“人身諸病，多生于郁”。從肝郁陽亢、郁火沖激陽明而立論治療。既用功勞葉、白薇、生地、太子參益氣養(yǎng)陰清熱，癟桃干、龍骨、牡蠣、糯稻根收斂止汗，又用桑葉、白薇、丹皮、梔子等清肝經(jīng)郁火，生石膏、知母以清陽明上蒸之熱。如是虛實兼顧，肝胃同治，熱退汗止，效驗如神。

4 結(jié)語

總之，火有盛衰，熱性多端，治法各異。實火瀉之，虛火滋之，郁火達之，風火平之，痰火清之，瘀火化之，濕火燥之，燥火潤之，浮火導之。補不足，損有余，各行其道，以平為期。

第一作者：周仲瑛（1928—），男，江蘇如東人，首屆國醫(yī)大師，全國中醫(yī)藥杰出貢獻獎獲得者，南京中醫(yī)藥大學原校長、終身教授、主任中醫(yī)師、博士研究生導師。國家首批非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項目“中醫(yī)診法”代表性傳承人?，F(xiàn)為中華中醫(yī)藥學會終身理事、江蘇省中醫(yī)藥學會終身名譽會長、《江蘇中醫(yī)藥》名譽主編。