李中玉 曲 騫 吳 煜

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科，北京100091）

胃癌（gastric cancer）是我國常見的消化道惡性腫瘤，居我國惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第2位，嚴(yán)重威脅著我國人民的生命健康[1]。中醫(yī)學(xué)雖沒有此病名的明確記載，但根據(jù)其癥狀和體征，多將其歸于“痞滿”“胃脘痛”“嘔吐”“噎膈”“積聚”“癥瘕”等范疇。我們認(rèn)為，本病在一定程度上與蟄伏盤踞胃腑的窠囊有一定的相似性，二者均具有起病隱匿、持續(xù)進(jìn)展、病勢遷延難治的特點(diǎn)。本文試從窠囊理論出發(fā)對胃癌的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及治療進(jìn)行論述，以期為胃癌的診療提供新思路。

1 窠囊理論探源

窠囊之說，最早源于宋代許叔微所提的“濕痰、痰飲成癖囊”之說，并在《普濟(jì)本事方》[2]中記載了用一味蒼術(shù)治療窠囊的經(jīng)驗(yàn)。元代朱丹溪在《丹溪心法》[3]25中首先提出了“痰挾瘀血，遂成窠囊”的理論，將痰成癖囊之說與瘀血相結(jié)合，并在臨床中發(fā)揮運(yùn)用。明清醫(yī)家將窠囊理論不斷充實(shí)完善，如明末醫(yī)家喻嘉言在《寓意草》中記載：“窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮實(shí)之嵌于蓬內(nèi)，生長則易，剝落則難”[4]59，又曰：“窠囊之來，始于痰聚胃口……胃之絡(luò)貫膈者也……而痰得以居之，日增一日，故治之甚難”[4]67，首次提出了窠囊的病位在胃腑，并認(rèn)識到其治療的復(fù)雜性。清代李用粹在《證治匯補(bǔ)》[5]中云：“痰挾瘀血，結(jié)成窠囊者，宜逐瘀行氣”，提出了活血化瘀、行氣祛痰是窠囊的治療原則。唐容川在《血證論》中提到“痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血?jiǎng)t痰水自消”[6]，認(rèn)為痰瘀同源，提倡化瘀除痰治療窠囊。此外，何夢瑤在《醫(yī)碥》[7]218中記載：“有形之積，阻礙正氣，故痛也，而亦有不痛者，日久則正氣另辟行徑，不復(fù)與邪相爭或邪另結(jié)窠囊，不礙氣血隧道之故，此為難治，以藥不易到也?！焙问险J(rèn)為痰瘀之邪得窠囊之庇護(hù)，藥力難達(dá)病所，故治之甚難。綜上所述，痰瘀作為有形之邪，膠結(jié)不解，以生窠囊，而窠囊作為痰瘀盤踞窩藏之地，使痰瘀愈加凝滯固著，氣血愈滯，脈絡(luò)愈損，病情惡化，形成頑疾痼疾，導(dǎo)致病情纏綿難治[8]。

2 窠囊與胃癌的相關(guān)性

2.1 病因病機(jī)的相關(guān)性 痰、瘀是窠囊形成的重要病理因素，二者均由中焦水谷精微不歸正化而成，本質(zhì)上是津液與氣血關(guān)系失調(diào)所致。津液的生成、輸布及排泄依賴于肺氣的宣降、脾氣的運(yùn)化、肝氣的疏泄、腎氣的蒸騰氣化及三焦的通順調(diào)達(dá)，而氣的循行亦以津液為載體，通達(dá)上下內(nèi)外遍及全身。津液與血液相互資生轉(zhuǎn)化，濡潤臟腑組織和官竅。反之，氣虛則氣化無力進(jìn)行或氣機(jī)郁滯不暢，均可引起津液代謝障礙形成痰濕等病理產(chǎn)物。痰濁阻滯脈絡(luò)，血行不暢而生瘀血，瘀滯亦可加重痰阻，痰瘀膠結(jié)形成腫塊。此外，情志怫郁、感受外邪、飲食損傷等因素，亦可使臟腑氣機(jī)功能失調(diào)，影響氣血津液的正常輸布，以致痰瘀搏結(jié)，而成窠囊。如《局方發(fā)揮》[9]中提出“夫氣之初病也，其端甚微，或因些少飲食不謹(jǐn)，或外冒風(fēng)雨，或內(nèi)感七情，或食味過厚，偏助陽氣，積成膈熱，或資稟充實(shí)，表密無汗，或性急易怒，火炎上以致津液不行，清濁相干，氣為之病……自氣成積，自積成痰……又行痰挾瘀血，遂成窠囊”。

從窠囊理論出發(fā)，胃癌的主要病機(jī)可概括為氣機(jī)郁滯，胃失和降，痰瘀膠結(jié)以成窠囊，蟄伏盤踞胃腑，孳生癌毒而成胃癌。病位在胃，但與肝、脾、腎關(guān)系密切?，F(xiàn)代人不當(dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣及恣食辛辣、熏腌、油煎之品，損傷脾胃，使中焦氣機(jī)壅滯，氣滯津停，釀濕生痰聚于胃腑；或工作、生活壓力大使情志不遂，氣機(jī)郁結(jié)，久則導(dǎo)致氣滯血瘀，或氣不布津，痰濁、血瘀互結(jié)，漸生腫塊；或年老體衰，腎氣虧虛，脾胃失于溫煦濡養(yǎng)，水谷留滯中焦，加之起居作息不規(guī)律，六淫邪毒易乘虛而入，客邪盤踞胃脘，皆可導(dǎo)致痰瘀互結(jié)之窠囊凝滯胃腑而發(fā)病?？傊?，脾胃受損，升降失司，痰邪由生，伏匿胃脘為窠囊內(nèi)生之源，這可以看作是胃癌的始發(fā)因素；痰邪黏滯，凝聚以成塊，妨礙血行則生瘀血，痰濁瘀血蓄積停滯，逐漸形成有形之窠囊，久滯胃脘，無法排出體外，過極化生癌毒，最終導(dǎo)致胃癌的發(fā)生。

2.2 窠囊與胃癌臨床表現(xiàn)的相關(guān)性 早期胃癌常無特異性的癥狀，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)上腹飽脹不適或隱痛、食欲減退、惡心嘔吐等表現(xiàn)，此期主要由于痰濁伏匿胃脘，窠囊始聚成形，中焦氣機(jī)痞塞而致，可以看作是窠囊起病隱匿的表現(xiàn)。進(jìn)展期胃癌除了上述癥狀外，常出現(xiàn)胃部疼痛、嘔血、體重減輕等表現(xiàn)，賁門癌可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的吞咽困難，胃竇部腫瘤引起的幽門梗阻可出現(xiàn)嘔吐宿食等癥狀，此期多由于痰邪流注經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，痰濁挾瘀，窠囊日漸腫大，壅滯胃脘，導(dǎo)致脾胃納運(yùn)失常或胃失和降，氣逆而上，擾動(dòng)巢囊，絡(luò)損血溢，甚至可出現(xiàn)嘔惡、嘔血等癥。晚期患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的消瘦、水腫、貧血和惡病質(zhì)，此期由于窠囊久盤踞胃脘，氣血凝滯不通，胃脘失其濡養(yǎng)，陰津日益枯槁，或陰損及陽，脾腎陽氣衰敗，不能蒸津化液而形成上述頑疾痼疾，體現(xiàn)了窠囊進(jìn)展迅速、遷延難治的特點(diǎn)。

3 基于窠囊理論的治則治法探討

扶正祛邪、標(biāo)本兼治是治療胃癌的基本原則。基于窠囊理論，本病的治療可采用理氣化痰、活血祛瘀、滌痰逐飲等治標(biāo)之法，治本之法又常以健脾補(bǔ)腎、扶正固本為主。臨床根據(jù)虛實(shí)的不同，攻補(bǔ)適宜，則氣血運(yùn)行順暢，窠囊方化，癌毒可除，從而減輕和緩解病情。

3.1 調(diào)順氣機(jī)，解郁化痰 肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，在氣血津液的運(yùn)行中發(fā)揮著重要作用，如《讀醫(yī)隨筆》[10]記載：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！备螝庥魷?，木不疏土，脾胃升降失調(diào)，津液輸布不暢而生痰濁，痰濁內(nèi)聚，以成胃癌之源。故在其治療方面應(yīng)首重調(diào)氣，氣機(jī)調(diào)和，則痰濁可除，正如朱丹溪[3]27所云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”，又如余傅山曰：“凡用痰藥，須加行氣藥于其中，如木香、香附、砂仁之類，胃氣得香味而能行，痰涎因氣行而不滯?！盵11]故在調(diào)理氣機(jī)、化痰消癥方面首當(dāng)從肝入手，臨床上對于伴有胃脘疼痛、噯氣作脹竄及兩脅、嘔吐痰涎、納呆、舌淡、苔白膩、脈弦滑等的患者，可選用逍遙散加減以疏肝健脾、理氣化痰?，F(xiàn)代研究顯示，應(yīng)用理氣藥可以改善消化道腫瘤患者的脾胃功能，促進(jìn)有形實(shí)邪排出體外[12]，并可通過抑制血管內(nèi)皮因子的生成誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[13]。此外，有研究顯示理氣類中藥可以增強(qiáng)化療的敏感性，提高臨床療效[14]。

3.2 活血祛瘀，消癥散結(jié) 胃為多氣多血之腑，脾胃受損，氣機(jī)運(yùn)行不暢，久則血液瘀滯。血運(yùn)不暢，津液運(yùn)行亦隨之受阻，內(nèi)生痰濁，則痰瘀膠結(jié)于胃腑。唐容川在《血證論》[6]中記載：“痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消?！惫试谂R床中，活血化瘀為治療窠囊腫塊的一大法門，正所謂“治痰要活血，血活則痰化”。唐氏常選用代抵當(dāng)丸加茯苓、半夏或血府逐瘀湯來治療。《仁術(shù)便覽》[15]記載一方治療“挾血成窠囊，心下痞”者，藥用桃仁、紅花、香附、大黃，上為末，每服四錢，酒下。此外，古代醫(yī)書中尚有用水蛭、五靈脂、威靈仙等單味活血藥治療窠囊的論述。臨床上對伴有胃脘刺痛、拒按，痛有定處，腹脹納呆，或可捫及腫塊，或嘔吐赤豆汁樣胃內(nèi)容物，或伴有下肢浮腫，或見頸部痰核，舌紫暗或有瘀斑，脈澀的患者，可選用血府逐瘀湯合桂枝茯苓丸來祛瘀消癥、化痰散結(jié)。現(xiàn)代藥理研究顯示，活血化瘀類中藥可通過阻滯胃癌細(xì)胞的分裂周期來誘導(dǎo)其凋亡[16]，或通過下調(diào)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、環(huán)氧化酶-2（COX-2）的表達(dá)和抑制腫瘤相關(guān)黏附分子的合成，抑制腫瘤微血管的形成來抑制其侵襲和遷移[17-18]。

3.3 滌痰逐飲，直達(dá)巢囊 《金匱要略方論本義》[19]中記載：“飲之所停，必裹痰涎，涎沫結(jié)久為窠囊，所以為有形之邪。”痰涎伏留于臟腑經(jīng)隧之間，阻塞竅道，濁氣不降，痰涎、水飲壅滯胃腸，可使胃脘堅(jiān)滿；或痰飲留滯臟腑經(jīng)絡(luò)間，耗傷陽氣，使水谷精微失于布散，水液在體內(nèi)不得轉(zhuǎn)化，留于脘腹而致攻撐脹滿，如何夢瑤在《醫(yī)碥》[7]202中記載：“胃者津液之海也，故痰聚焉。積久聚多，隨脾胃之氣以流汔，則流溢于胃腸之外，軀殼之中，經(jīng)絡(luò)為之壅塞，皮肉為之麻木，甚至結(jié)成窠囊，牢不可破?！睂τ诖祟惢颊呖裳秲?nèi)經(jīng)》“去菀陳莝”“盛者奪之”之法，滌痰逐飲以治其標(biāo)。此外，《醫(yī)方考》記載了“痰涎隱于內(nèi)……夫人之所難知也……隱于內(nèi)者，非控涎丹、神丸，與夫倒倉之法，不能空其巢也”[20]87，并在三花神祐丸方中記載了“甘遂能達(dá)痰涎窠匿之處，大戟、芫花能下十二經(jīng)之飲”[20]92的論述。臨床對伴有胃脘滿悶、嘔吐痰涎、痰核累累、疼痛、大便干、舌淡苔白膩或水滑、脈滑或澀等頑痰凝滯經(jīng)隧者而成有形腫塊者，可選用控涎丹、三花神丸等丸散劑來滌痰通絡(luò)、疏通氣血；如伴腹部脹大按之堅(jiān)滿、飲食減少、食后脹滿、尿量減少、大便秘結(jié)、舌淡苔厚膩或黃膩、脈弦滑等水飲壅盛者，可選用十棗湯、舟車丸來逐水飲，蕩滌實(shí)邪。藥理顯示，利水逐飲類中藥可以通過抑制VEGF的分泌來抑制腫瘤血管的新生[21]；或通過抑制端粒酶的活性，減弱Bcl-2的基因表達(dá)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡[22-24]。

3.4 健脾補(bǔ)腎，正本清源 《素問·逆調(diào)論》記載“腎者水藏，主津液”，腎主司和調(diào)節(jié)全身水液代謝；脾主運(yùn)化和傳輸津液“以灌四傍”，發(fā)揮樞紐的作用以維持津液代謝。若脾虛不運(yùn)則易生濕釀痰，腎虛則膀胱氣化無權(quán)，水液停聚亦可以化痰生濁，誠如《景岳全書》[25]所載：“凡非風(fēng)之多痰者，悉由中虛而然。夫痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾。在腎者，以水不歸原，水泛為痰也；在脾者，以食飲不化，土不制水也。”程杏軒在其醫(yī)案中記載，對于窠囊之疾，勢輕可從脾治，勢重務(wù)必治腎，以腎氣丸益火之源，蒸暖中焦之陽，使胃利于消，而脾快于運(yùn)，則飲邪自無伏留之患矣[26]。此外，《醫(yī)學(xué)正傳》[27]記載：“治痰用利藥過多，致脾氣虛，則痰反易生而多矣……不可隨便攻伐，攻盡則愈虛而病劇。”過用攻伐，易耗正氣，有助痰之弊。故《醫(yī)貫》[28]中記載：“若能于腎虛者先以六味、八味壯水之主，益火之源，復(fù)以四君子或六君子補(bǔ)脾以制水，于脾虛者，既補(bǔ)中、理中，又能以六味、八味制水以益母，子母互相生克，而于治痰之道，其庶幾矣?！迸R床中在祛邪抗癌的同時(shí)，亦需顧護(hù)正氣，提高機(jī)體的抗病能力，對伴有胃脘隱痛喜溫喜按、嘔吐清涎、面色?白、神疲乏力、四肢浮腫、便溏、舌淡白、苔白滑、脈沉細(xì)的患者，可選用四君子湯、腎氣丸等方藥來恢復(fù)脾腎功能，以斷痰瘀內(nèi)生之根?，F(xiàn)代藥理顯示，健脾補(bǔ)腎類中藥可以通過抑制蛋白激酶B（AKT）和核轉(zhuǎn)錄因子（NF-κB）通路，增加天冬氨酸蛋白水解酶3（Caspase-3）的活化或通過改變Bcl-2和Bax的比例而觸發(fā)線粒體凋亡信號的傳導(dǎo)，引起胃癌細(xì)胞的凋亡[29-30]。此外，有研究顯示，四君子湯、六味地黃丸等健脾補(bǔ)腎方劑具有提高患者機(jī)體免疫和抗腫瘤的作用[31-32]。

4 結(jié)語

窠囊理論經(jīng)歷代醫(yī)家的豐富和發(fā)展，形成了中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的理論。“窠囊之來，始于痰聚胃口?！北疚膶Ⅰ侥依碚撆c胃癌相聯(lián)系，探討胃癌的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及治療，為胃癌的診療提供新的思路和方法，值得深入挖掘和運(yùn)用。