張家麗，廖常彬，唐利，杜倫飛

（自貢市第三人民醫(yī)院，四川 自貢 643000）

0 引言

動靜脈內(nèi)瘺是終末期腎病規(guī)律血液透析患者的生命線，最新NKF-D0QI有關(guān)血管通路的應(yīng)用指南明確提出自體動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的最佳血管通路[1-2]，血液透析患者血管通路最常見的并發(fā)癥是內(nèi)瘺閉塞。內(nèi)瘺閉塞失功的原因與患者的原發(fā)病（如糖尿?。陨硌軛l件差，透析時超濾量大導(dǎo)致血壓下降，血管粥樣硬化等有關(guān)。臨床上內(nèi)瘺閉塞失功的主要治療方法有：①尿激酶溶栓；②Forgaty導(dǎo)管取栓術(shù)；③手術(shù)切開取栓術(shù)；④內(nèi)瘺重建術(shù)。各有優(yōu)缺點[3]?，F(xiàn)結(jié)合本院血液凈化中心2018年2月至2019年2月收集的針對早期動靜脈內(nèi)瘺閉塞采用藥物溶栓治療病例的回顧性分析，共收集36例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本院血液凈化中心自2018年2月至2019年2月收治的藥物溶栓治療動靜脈內(nèi)瘺血栓形成病例36例。血栓形成的臨床診斷標準：觸診內(nèi)瘺震顫消失或震顫明顯減弱，聽診器聽診內(nèi)瘺血管雜音消失或明顯減弱，多普勒超聲檢查證實內(nèi)瘺血栓形成。納入標準：多數(shù)內(nèi)瘺閉塞者存在透析間期體重增長過多，透析中血壓下降明顯，透析齡長是動靜脈內(nèi)瘺閉塞的危險因素，血管條件差更易形成血栓。其中入選患者動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)術(shù)式多采用頭靜脈-橈動脈低位瘺、內(nèi)瘺閉塞時間為1-48 h，多普勒超聲檢查血栓形成部位多為吻合口或吻合口附近，血栓長度較短。排除標準：入選患者無尿激酶使用禁忌，無活動性出血或出血傾向，無活動性肝炎，無嚴重高血壓病史等。將患者分為A組與B組，兩組患者在年齡、內(nèi)瘺使用壽命、血液透析治療時間和血栓形成時間上對比無顯著性差異，其中A組6例采用尿激酶持續(xù)微泵泵入和低分子肝素鈉皮下注射抗凝溶栓法，B組采用上訴藥物同時配合手法按摩方法。

1.2 方法。兩組患者在治療前均進行血常規(guī)、生化全套以及凝血功能檢查來確定患者是否存在高危因素，并通過彩超檢查定位血栓位置及長度。均采用止血帶阻斷前臂淺靜脈的回流，使止血帶與血栓之間形成一個血管密閉空間，確保尿激酶與血栓的局部藥物濃度較高，達到更好的溶栓效果。采用輸液留置針，在內(nèi)瘺血栓近心端約1.5-2.0 cm處進針，針尖指向血栓。實驗過程中使用止血帶阻斷前臂淺靜脈約10 min，后解除止血帶10 min，如此反復(fù)進行直至內(nèi)瘺通暢。評估內(nèi)瘺震顫情況，聽診內(nèi)瘺血管雜音，觀察有無出血等并發(fā)癥。對照組：予尿激酶持續(xù)微泵泵入和低分子肝素鈉5000 UIHqd×2天皮下注射抗凝溶栓，50萬u加入50 mL生理鹽水，選擇在瘺管血栓形成處動脈端2 cm位置進針，微泵注入，注射速度10 mL/h，24小時后改為25萬u加入50 mL生理鹽水持續(xù)微泵泵入。48小時未通停止。觀察組：予尿激酶持續(xù)微泵泵入和低分子肝素鈉5000UIHqd×2天皮下注射抗凝溶栓，50萬u加入50 mL生理鹽水，選擇在瘺管血栓形成處動脈端2 cm位置進針，微泵注入，注射速度10 mL/h，配合間斷手法按摩血栓。24小時后改為25萬u加入50 mL生理鹽水持續(xù)微泵泵入。48小時未通停止。

表1 兩組患者血常規(guī)及凝血功能指標的比較

表1 兩組患者血常規(guī)及凝血功能指標的比較

注：PT：凝血酶原時間，APTT：活化部分凝血活酶時間，F(xiàn)IB：纖維蛋白原。

組別 Hb（g/L） PLT（×109/L） APTT（S） PT（S） FIB（g/L）A組0 h 102.6±10.2 207±68 29.3±6.1 11.2±1.12 3.62±2.4 12 h 101.3±19.2 210.2±75 34.2±8.3 15.3±3.25 2.86±1.7 24 h 100.6±16.2 222.4±83 36.2±10.1 16.8±5.37 2.34±1.4 48 h 98.6±14.6 215.6±80 38.5±12.3 19.3±7.37 1.72±1.03a B組0 h 110.3±20.1 210.8±72 25.6±7.2 12.5±3.2 3.21±1.8 12 h 106.3±19.5 216.2±80 33.5±8.7 15.6±3.89 3.02±1.6 24 h 105.6±17.6 222.2±82 36.4±10.9 15.9±4.98 2.89±1.5 48 h 104.8±13.2 220.6±84 38.4±11.9 20.1±8.12 2.42±1.32be

1.3 標本采集及處理。分別在溶栓前和溶栓第2、6、12、24、48 h采集HB，PLT，PT，APTT，F(xiàn)IB，記錄溶栓后動靜脈內(nèi)瘺開通時間，尿激酶總量及彩色多普勒超聲技術(shù)觀察溶栓前后血管內(nèi)徑及血流量變化。

1.4 療效判斷標準。療程結(jié)束后可觸及內(nèi)瘺震顫，聞及血管雜音，血透血流量＞200 mL/min，且至少完成1次正常透析，即為溶栓成功。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以元±s表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血常規(guī)及凝血功能指標的比較。兩組患者溶栓前后血常規(guī)（Hb、PLT）均無明顯變化。與溶栓前比較，兩組凝血酶原時間（PT）明顯延長，活化部分凝血活酶時間（APTT延長，纖維蛋白原（FIB）降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與B組相比，A組溶栓后FIB降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 超聲下觀察血管內(nèi)徑及血流量變化。溶栓前兩組患者內(nèi)瘺血管內(nèi)徑及血流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與溶栓前比較，兩組患者的血流量（BFV）均明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。溶栓治療后，A組再通8例；B組再通14例。

2.3 不良反應(yīng)。溶栓后，A組發(fā)生2列穿刺處出血，經(jīng)壓迫止血后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。B組發(fā)生1列消化道出血，經(jīng)止血治療出血停止，兩組在出血并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。上述溶栓患者未出現(xiàn)肢體活動障礙，栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，見表2。

3 討論

表2 兩組患者超聲結(jié)果及尿激酶總量，內(nèi)瘺開通時間比較

表2 兩組患者超聲結(jié)果及尿激酶總量，內(nèi)瘺開通時間比較

注：D：血管內(nèi)徑；BFV：血流量aP＜0.05。

組別 D（mm） BFV（mL/min）尿激酶總量（萬U）內(nèi)瘺開通時間（h）A組 0 h 0.30±0.45 298.3±84.2 126.4±30.5 19.7±9.8 48 h 0.35±0.52 598.4±53.4 B組 0 h 0.33±0.51 302.5±78.5 96.3±17.6a 13.5±6.6a 48 h 0.34±0.38 589.3±60.2

尿激酶是一種絲氨酸蛋白酶，可特異性裂解血漿中纖溶酶原第560位精氨酸與561位纈氨酸之間的肽鍵，激活纖溶酶原，使之成為纖溶酶，溶解纖維蛋白原和纖維蛋白，有效地溶解血栓。尿激酶的半衰期為15 min，24 h后作用基本消失。2010版血液凈化標準操作流程（SOP）指出，內(nèi)瘺血栓形成24 h內(nèi)可采用局部血管內(nèi)注射尿激酶等藥物進行溶栓治療。肖光輝等[4]認為，自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成后可采用局部手法按摩配合尿激酶進行溶栓治療，療效較好[4]。

本研究中，所有患者均出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺血栓，采用尿激酶持續(xù)微泵泵入和低分子肝素鈉皮下注射抗凝，旨在保證局部的高濃度。在血栓形成處持續(xù)微泵泵入高濃度的尿激酶可作用于血栓，而血栓形成后，由于血流中斷，血栓的靜脈端內(nèi)沒有壓力，采用止血帶阻斷前臂淺靜脈回流，使止血帶與血栓形成處之間形成一個較小的血管密閉空間，確保與血栓接觸的局部藥物濃度較高。血栓形成早期，血栓尚未機化，血管壁沒有向血栓內(nèi)長入內(nèi)皮細胞和纖維母細胞，血栓與血管壁之間沒有形成牢固的粘連，血栓內(nèi)部也未機化。此時通過按壓松解血栓，可使血栓變形、破碎，但血管因固有彈性沒有改變，由此血栓和血管壁之間形成縫隙。高濃度、高壓力的尿激酶逐漸滲透到血栓內(nèi)部，配合按壓，溶栓作用更好。上述溶栓患者未出現(xiàn)肢體活動障礙，栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，操作簡單、耗時少、無嚴重不良反應(yīng)、成功率高，有較高的臨床推廣價值。