楊迅，顧江魁，陳春雨

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院 心胸外科，安徽 阜陽(yáng) 236000）

0 引言

非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）是臨床常見(jiàn)肺癌類型，早期（Ⅰ期-部分ⅢA）均采用手術(shù)切除肺葉治療，常規(guī)的術(shù)式為胸腔鏡下肺葉切除+縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)。臨床電視胸腔鏡技術(shù)經(jīng)歷了從1個(gè)觀察孔+2-3個(gè)操作孔的多孔胸腔鏡到1個(gè)觀察孔+1個(gè)操作孔的雙孔胸腔鏡再到單孔胸腔鏡的演變過(guò)程。目前，單孔胸腔鏡能夠進(jìn)行肺葉切除，全肺切除和袖狀切除等手術(shù)，其更小的手術(shù)創(chuàng)傷在理論上較多孔胸腔鏡和傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)具有更輕的術(shù)后疼痛感和更好的術(shù)后康復(fù)效果，但單孔胸腔鏡在腫瘤根治效果及安全性上仍存在爭(zhēng)議[1]。本研究進(jìn)一步分析單孔胸腔鏡在NSCLC治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2018年6月至2019年6月在我中心手術(shù)治療的80例NSCLC患者隨機(jī)分為兩組。觀察組40例，男19例，女21例；年齡41-78歲，平均（60.6±7.8）歲，腫瘤大?。?.9±0.4）cm；對(duì)照組40例，男18例，女22例；年齡39-79歲，平均（60.9±7.5）歲，腫瘤大?。?.0±0.5）cm；所有患者術(shù)前經(jīng)CT檢查提示存在肺部腫瘤，且淋巴結(jié)直徑＜2 cm，術(shù)后病理檢查證實(shí)為NSCLC，且肺血管及肺葉支氣管未受侵犯；按病理類型，鱗癌17例、腺癌60例、其他3例；按TNM分期，Ⅰ期48例、Ⅱ期32例；排除雙肺多發(fā)腫瘤、腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移、術(shù)前行靶向治療或放化療；對(duì)比年齡、性別、腫瘤大小、病理及分期等無(wú)明顯差異。

1.2 方法。兩組均行雙腔氣管插管或插封堵器，全身麻醉下單肺通氣，健側(cè)臥位。觀察組行單孔胸腔鏡，切口選擇在腋前線第4肋間，長(zhǎng)約4 cm，切口套好保護(hù)套，置入胸腔鏡及操作器械。對(duì)照組行三孔胸腔鏡，主操作孔位于腋前線第4肋間長(zhǎng)約4 cm，置入操作器械，腋中線第7肋間作一2 cm切口置入胸腔鏡，腋后線第7肋間作一2 cm切口作為副操作孔，由助手控制該孔器械的進(jìn)出[2]。兩組均行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)：先切開(kāi)肺韌帶，清掃隆突下的淋巴結(jié)；再切除肺葉，清掃縱隔淋巴結(jié)；應(yīng)用直線縫合切開(kāi)器切割支氣管、肺動(dòng)靜脈及葉間裂，術(shù)中遇到動(dòng)脈分支繁多，處理難度較大時(shí)，依據(jù)先切斷支氣管、再切斷動(dòng)脈的原則進(jìn)行處理，肺葉切除的順序?yàn)榉戊o脈、肺動(dòng)脈和支氣管；切除左肺葉者，清掃第 4、5、6、7、8、9組淋巴結(jié)；切除右肺葉者，清掃第2、3、4、7、8、9組淋巴結(jié)；完成所有操作后觀察組織有無(wú)活動(dòng)性出血并嚴(yán)格止血，留置閉式胸腔引流管，結(jié)束手術(shù)[3]。

1.3 觀察指標(biāo)。記錄各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)；記錄術(shù)后1 d、3 d、5 d的VAS疼痛評(píng)分；統(tǒng)計(jì)有無(wú)肺部感染、肺不張、氣胸、二次開(kāi)胸止血、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差代表計(jì)量資料，率（%）代表計(jì)數(shù)資料，分別行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異表示為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

注：?與對(duì)照組相比，P＜0.05。

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）切口長(zhǎng)度（cm）淋巴結(jié)清掃數(shù)目（個(gè)）中轉(zhuǎn)開(kāi)放率（%）術(shù)后引流量（mL）胸腔引流時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組（n=40） 183.4±61.5? 160.5±74.8? 4.3±0.3? 12.6±2.8 7.50（3/40） 731.5±124.9 5.4±1.2 7.2±1.9對(duì)照組（n=40） 152.3±47.2 127.4±65.9 9.7±0.3 13.0±2.9 5.00（2/40） 768.3±130.7 5.7±1.4 7.6±2.0

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較

表2 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較

注：?與對(duì)照組相比，P＜0.05。

組別 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d觀察組（n=40） 5.1±1.1 3.7±0.7 1.6±0.6?對(duì)照組（n=40） 6.5±1.4 5.6±0.9 3.2±0.8

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

胸腔鏡在各類胸腔內(nèi)疾病的治療中具有明顯優(yōu)勢(shì)，已取代開(kāi)胸手術(shù)，成為胸外科的主流術(shù)式。胸腔鏡肺癌根治術(shù)可達(dá)到與開(kāi)胸手術(shù)同等的根治效果，且微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯[4]。傳統(tǒng)三孔胸腔鏡雖提高了術(shù)者手術(shù)操作的便利性，增加了器械操作的空間，但切口長(zhǎng)度長(zhǎng)，患者術(shù)后的疼痛感仍較為劇烈，需要進(jìn)一步縮小切口、減輕創(chuàng)傷。單孔胸腔鏡近年來(lái)在臨床發(fā)展迅速，其僅在單切口下操作，通過(guò)減少手術(shù)切口的方式，能夠明顯降低術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[5]。但單孔胸腔鏡也給術(shù)者提出了更高的手術(shù)技術(shù)要求，需要術(shù)者在更為狹小的空間內(nèi)合理利用器械，確保操作的精準(zhǔn)，避免誤傷。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量上多于對(duì)照組，而手術(shù)切口短于對(duì)照組，且術(shù)后1 d、3 d、5 d的VAS疼痛評(píng)分更低（P＜0.05）；而在其他指標(biāo)比較上無(wú)明顯差異（P＞0.05）。說(shuō)明單孔胸腔鏡在手術(shù)難度上稍高于傳統(tǒng)三孔胸腔鏡，在一定程度上延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間、增加了術(shù)中出血量。針對(duì)單孔胸腔鏡的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，出血量相對(duì)更多的問(wèn)題，由于觀察和器械操作均在同一孔內(nèi)，器械處于平行關(guān)系，對(duì)術(shù)者的視野有一定影響，且器械之間容易發(fā)生相互影響。而術(shù)者應(yīng)用胸腔鏡經(jīng)歷了三孔、雙孔到單孔的演變過(guò)程，本身對(duì)胸腔鏡的技能掌握較為熟練，對(duì)單孔胸腔鏡的操作技巧能夠快速掌握，只需在合理使用器械、確保在手術(shù)視野完全暴露的情況下進(jìn)行操作，即可加快手術(shù)進(jìn)程，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。而在肺葉及淋巴結(jié)的根治效果上較好，不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，且單孔下手術(shù)切口更短，這是由于單孔胸腔鏡僅局限在一個(gè)肋間切口，對(duì)肋間肌肉、血管及神經(jīng)的損傷明顯減少，使得術(shù)后嚴(yán)重疼痛及胸壁感覺(jué)異常的發(fā)生率更低，更有利于減輕術(shù)后疼痛，提升術(shù)后恢復(fù)效果[6]。

綜上所述，單孔胸腔鏡在NSCLC治療中的應(yīng)用效果確切，手術(shù)創(chuàng)傷更小，有效性及安全性高，值得在臨床推廣使用。