李曉涵，劉 莉

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 450000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 450000）

代謝綜合征（metabolic syndrome,MS）是由遺傳與環(huán)境等多種因素相互作用而引起的人體內(nèi)碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致糖脂代謝異常、肥胖及高血壓等的代謝癥候群，以中心性肥胖、胰島素抵抗為共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。隨著社會的進(jìn)步，人類生活水平不斷提高，加之精神壓力大、飲食不節(jié)及性懶少動等不良生活習(xí)慣，MS 的發(fā)病率急劇升高，嚴(yán)重影響到了人類的生活質(zhì)量。有研究表明，MS 患者發(fā)生心血管事件的患病率是非MS 患者的2～3 倍，并且MS 患者死于心血管疾病的風(fēng)險增高[1-2]，另外，MS 各組分均為心血管疾病的危險因素，若多種異常狀態(tài)同時出現(xiàn)時，其危險性更大。MS 在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中無確切的名稱，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸納為“肥胖”“消渴”“眩暈”“頭痛”“胸痹”等病癥的范疇，均屬于多臟腑功能失調(diào)的表現(xiàn)，在疾病過程中，“痰”“瘀”既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，兩者又相互影響。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)“血瘀”是代謝綜合征發(fā)生發(fā)展過程中的關(guān)鍵病理因素[3]。下面將通過中西醫(yī)結(jié)合來闡述代謝綜合征各組分與冠狀動脈粥樣硬化的關(guān)系，及其各組分間的相互影響，從中醫(yī)辨證和西醫(yī)對癥討論代謝綜合征患者干預(yù)方式及展望。

1 各組分與冠狀動脈粥樣硬化

1.1 肥胖與冠狀動脈粥樣硬化 腹型肥胖是MS 的主要組分之一，被認(rèn)為是代謝綜合征胰島素抵抗的始動因素[4]。有研究發(fā)現(xiàn)主要通過致病性脂肪組織的免疫應(yīng)答激活游離脂肪酸（free fatty acids,FFA）的釋放網(wǎng)絡(luò)誘發(fā)代謝性疾病，F(xiàn)FA 是三酰甘油（glycerin trilaurate,TG）合成的原料，是形成動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)，同時也是心血管疾病發(fā)病的危險因素[5-6]。LYALL 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)每增加4.83 kg/m2，高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的風(fēng)險分別升高 64%、35%，說明肥胖與動脈粥樣硬化關(guān)系密切。主要表現(xiàn)為體型肥大，少動懶言，甚者睡眠呼吸暫停等，其西醫(yī)治療措施主要為：藥物、節(jié)食、運動、抽脂等方法。中醫(yī)學(xué)關(guān)于肥胖與冠狀動脈粥樣硬化關(guān)系有較早的認(rèn)識，《靈樞·衛(wèi)氣失常篇》中對肥胖的描述曰：“人有肥、有膏、有肉?！嗾?，多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴?！逼渲袑Α案嗾摺钡拿枋鱿喈?dāng)于肥胖患者。膏濁停聚于皮下而為肥胖，亦可阻于脈道而成“血濁”流于周身，進(jìn)而聚集生痰濕淤血，痰瘀聚集于脈道進(jìn)而加重“血濁”的形成，日久則累及血管從而導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)肥胖歸結(jié)為脾虛無力運化水濕，導(dǎo)致痰濕壅盛，阻于肌膚及各個組織之間而有不同的臨床表現(xiàn)，治療上多采用健脾祛濕法，另外還有埋線、針灸、推拿等非藥物療法。臨床中發(fā)現(xiàn)采用單純西醫(yī)療法效果欠佳或者容易反彈，而聯(lián)合中醫(yī)辯證論治及非藥物療法，治病求因，往往取得較好的療效。

1.2 血脂與冠狀動脈粥樣硬化 血脂異常作為心血管疾病的獨立危險因素之一，是動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展及其引起的心血管事件的重要危險因子，也是近年來動脈粥樣硬化防治中迅速發(fā)展的領(lǐng)域之一[8]，另外，大量的研究表明，高脂血癥是心血管疾病的一項重要的危險因素[9-10]。甘油三酯、總膽固醇升高及高密度脂蛋白水平降低等都是冠狀動脈粥樣硬化的重要危險因素，脂蛋白B 是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的有力預(yù)測因子[11-12]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，伴有血脂異常的MS患者平素多嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致痰濁壅滯脾胃，脾胃運化失常進(jìn)而加重痰濕之邪，日久生瘀致痰瘀互結(jié)之證，加重代謝異常。痰瘀是MS 的關(guān)鍵病理因素，與導(dǎo)致血脂異常相關(guān)[13]。中醫(yī)文獻(xiàn)中無血脂一詞，但現(xiàn)代研究多屬于“膏脂”范疇，清代張志聰《靈樞集注》曰：“中焦之氣，蒸津液化，其精微溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏脂豐滿。”“膏脂”聚而為痰，滯于營血，浸淫血脈，即成血脈痰濁之患，故血脂與冠狀動脈粥樣硬化密切相關(guān)。在治療上，西醫(yī)多選用貝特類、他汀類及煙酸類及其衍生物等，降脂效果明顯，但多有肝損傷、肌溶解等不良反應(yīng)。而中醫(yī)多選用化痰祛濕降濁等藥物，如：陳皮、茯苓、半夏、山楂等，作用雖然緩慢，但從因治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。那么采用中西醫(yī)結(jié)合則能夠取長補短，增加療效。

1.3 高血壓與冠狀動脈粥樣硬化 高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的并可導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官功能和結(jié)構(gòu)受損的心血管綜合征。高血壓也是MS 的重要組成成分，近年來，隨著人類健康意識及醫(yī)療水平的提高，高血壓病的知曉率、治療率及控制率明顯升高，并且多臨床研究及實驗發(fā)現(xiàn)高血壓是心腦血管并發(fā)癥發(fā)生的主要危險因素，脈壓升高可作為冠心病的預(yù)測因子[14]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中雖無高血壓的定義，一般認(rèn)為屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“中風(fēng)”“頭痛”等范疇。《素問·至真要大論》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，朱丹溪提出“無痰不作?！薄Ａ硗馄⑽柑撊鮿t氣血生化乏源，清氣不能上榮清竅，運化無力，聚濕生痰，痰濁蒙蔽清竅亦可見頭暈。西醫(yī)治療高血壓主要是規(guī)律恰當(dāng)選用ACEI、ARB、β 受體阻斷劑、Ca 通道阻滯劑以及利尿劑等降壓藥，長期服用降壓藥副作用高，依從性低，而中醫(yī)多辨證論治，改善患者癥狀，輔助降壓，可以減少降壓藥的使用劑量。

1.4 血糖與冠狀動脈粥樣硬化 冠狀動脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS）的病變嚴(yán)重程度受到多種危險因素的影響，冠狀動脈硬化又稱為冠心病，糖尿病和糖耐量異常是AS 的危險因素，其全因死亡率遠(yuǎn)高于非糖尿病冠心病患者[15]。血糖異?；颊咭鸬墓诿}病變以多支病變及彌漫性病變多見，最重要的是糖尿病引起的心臟自主神經(jīng)病變導(dǎo)致的無癥狀性心肌缺血，掩蓋了急性冠脈綜合征的癥狀并增加了其危險性。流行病學(xué)研究及薈萃分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的病死率明顯升高[16]。黃斌等[17]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病不利于冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的形成。在中醫(yī)學(xué)中血糖異常多表現(xiàn)為“消渴”，消渴日久受累于心，導(dǎo)致心氣陰耗損，心陽不振繼而寒凝氣滯，痰濁內(nèi)生發(fā)為“胸痹”“心悸”“真心痛”等?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》云：“陽微陰弦、即胸痹而痛”[18]可作為消渴病并發(fā)胸痹病機(jī)的高度概括；《素問·脈要精微論》云：“脈者，血之府也……澀則心痛?！盵19]隨著病情發(fā)展，“久病入絡(luò)”，氣血運行不暢阻滯血脈，心陽不振，寒凝、瘀血、痰濁等閉阻于心，不通則痛，發(fā)為胸痹，嚴(yán)重者發(fā)為真心痛。對于糖尿病的治療西醫(yī)制定了“五駕馬車”的治療方案，祖國醫(yī)學(xué)則是根據(jù)疾病不同的臨床階段對消渴病分為上消、中消、下消等辨證論治。

2 MS 各代謝組分的相互影響

超重肥胖可以導(dǎo)致高血壓、血脂紊亂和糖代謝異常，誘發(fā)并加重胰島素抵抗，胰島素抵抗又是高血壓、糖尿病及血脂異常的基本病機(jī)[20]。許多動物實驗及臨床研究顯示血脂異?？稍斐葾S 的發(fā)生和進(jìn)展，而高血糖可加速斑塊的形成，兩者共同加重心血管疾病的發(fā)生及死亡率。另外，糖脂代謝異常是我國高血壓患者中最常見的兩種心血管病危險因素，高血壓患者伴有糖脂代謝異常是最常見的危險因素組合[21]。根據(jù)LU K 等[22]的研究，高血壓病的發(fā)生與向心性肥胖、高甘油三酯血癥、糖代謝異常均具有相關(guān)性。代謝綜合征各組分間相互影響，互為因果，增加冠狀動脈粥樣硬化事件的發(fā)生發(fā)展。所以管理好生活方式和控制基礎(chǔ)疾病對于代謝綜合征冠狀動脈粥樣硬化不良事件的發(fā)生至關(guān)重要。

3 預(yù)防與干預(yù)

代謝綜合征的各組分已經(jīng)被證明是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要危險因素，并增加心血管疾病死亡的危險[23]。MS 的發(fā)病與多種因素相關(guān)，如遺傳易感基因、不良生活方式（少動、多食易胖、吸煙、飲酒、急躁易怒、工作壓力大、嗜咸、碳水化合物及油脂與纖維食物攝入不平衡）、炎癥反應(yīng)等。龍惠東等[24]的動物實驗應(yīng)用高鹽高脂飲食誘導(dǎo)大鼠出現(xiàn)典型的MS 表現(xiàn)，實驗結(jié)果顯示高鹽高脂共同作用可誘導(dǎo)大鼠高胰島素血癥和高血糖，引起胰島素抵抗。因此針對易感人群改善生活方式對代謝綜合征的預(yù)防及其導(dǎo)致的心血管疾病發(fā)生前的危險因素進(jìn)行有效干預(yù)。另外，中醫(yī)學(xué)關(guān)于“未病先防、既病防變”的治未病原則正是我們在MS 發(fā)生不良冠狀動脈粥樣硬化性事件之前所努力的方向，最大程度的發(fā)揮了中醫(yī)藥多途徑、多層次、多靶點的整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢。對生活方式干預(yù)效果不佳必須采用藥物治療進(jìn)行二級預(yù)防，目前西醫(yī)僅針對各個組分制定治療方案：如調(diào)節(jié)血脂、降低血壓、改善胰島素抵抗及高血糖、抗血小板等。但西藥本身就可以引起代謝紊亂，如降壓藥可使血糖、血脂升高，調(diào)脂藥可升高血糖，抗凝藥誘發(fā)出血等，且可引起多臟器的損傷。而中醫(yī)學(xué)多結(jié)合患者中醫(yī)四診、臨床表現(xiàn)等辯證施治。兩者合用優(yōu)勢互補以提高患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

目前代謝綜合征的診斷尚不明確，發(fā)病機(jī)制有待闡明，治療干預(yù)方式有待完善。MS 為多學(xué)科交叉性疾病，包括心血管科、內(nèi)分泌科、老年病科以及腎病科等均有涉及，各個組分之間不是相互獨立的，而是相互關(guān)聯(lián)、相互影響的，它們有共同的作用機(jī)制即胰島素抵抗，這與中醫(yī)學(xué)關(guān)于疾病診治思維方式“整體觀念”“異病同治”“治病求本”等不謀而合。目前，代謝綜合征缺乏明確的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及癥候辨證分型，缺乏中醫(yī)共識，其治療多依據(jù)中醫(yī)癥候，雖取得療效但存在一些局限性。MS 作為當(dāng)今時代發(fā)病率較高的疾病，患者多處于亞健康狀態(tài)，因此規(guī)范患者生活方式及基礎(chǔ)疾病控制將是重中之重，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)治未病理念，將形成更完善的中西醫(yī)結(jié)合研究系統(tǒng)，造福于人類健康?？傊?，現(xiàn)如今醫(yī)療環(huán)境不斷優(yōu)化的社會，對于具有高發(fā)病人群特點的代謝綜合征，要降低發(fā)病率，應(yīng)該有更多的醫(yī)護(hù)人員能參與到治未病研究宣傳中去,增加人們對代謝綜合征的知曉率，從而達(dá)到“治未病”的目的。