杜 林，顧成娟

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>，廣東 深圳 518000）

2013 年，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心通過(guò)慢性非傳染性疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)298 個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)上的179 347 例人群進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)18 歲及以上成人糖尿病患病率為10.9%，糖尿病前期的患病率高達(dá)35.7%[1]。糖尿病神經(jīng)源性膀胱（DNB）是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，可見于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好，仍有約25%的發(fā)病率。DNB 是指由于自主神經(jīng)尤其是副交感神經(jīng)障礙所引起的排尿反射異常、膀胱功能障礙，主要表現(xiàn)為尿無(wú)力、尿潴留[2-3]。DNB 的具體病理機(jī)理尚不清楚，一般認(rèn)為DNB 是糖尿病外周神經(jīng)病變?cè)诎螂椎谋憩F(xiàn)，以及肌源性異常、即逼尿肌功能損害等因素所致[4-5]。2010 年“神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南”指出[6]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用手法輔助排尿、康復(fù)訓(xùn)練、導(dǎo)尿、神經(jīng)電刺激、口服藥物等治療，甚至手術(shù)治療。目前尚無(wú)有效藥物能夠治療逼尿肌收縮無(wú)力以及神經(jīng)源性括約肌功能不全。根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)，糖尿病神經(jīng)源性膀胱屬中醫(yī) “癃閉”“淋證”之范疇，為消渴日久，導(dǎo)致膀胱氣化不利、絡(luò)脈不通，病變多與腎、脾、心有關(guān)，多為虛證、瘀證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療DNB 手段有限，效果一般。仝小林院士經(jīng)多年的臨證及研究總結(jié)，在運(yùn)用中醫(yī)藥辨證論治糖尿病神經(jīng)源性膀胱上，有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)，用之?？墒斋@到滿意效果。

本虛標(biāo)實(shí)，膀胱氣化不利

仝小林院士認(rèn)為，DBN 在糖尿病的發(fā)展階段多屬于“郁”“熱”“虛”“損”中的“虛損”的階段，因各種原因致使膀胱氣化不利，發(fā)為“淋證”“癃閉”。虛證階段以各種不足為主，虛實(shí)夾雜，可夾瘀、夾熱、夾濕等。糖尿病素體肥胖、過(guò)食肥甘厚味之人，日久濕熱內(nèi)生，下注膀胱，膀胱氣化不利，在糖尿病性神經(jīng)源性膀胱的早期亦可見到，雖表象多為熱證，但肝腎虧虛可見一斑。糖尿病氣陰兩虛，可因氣虛肺脾腎功能失調(diào)，水液代謝失常，水濕內(nèi)停，日久濕郁化熱，蘊(yùn)結(jié)膀胱；亦可因陰虛血行澀滯，氣虛血流不暢，瘀血內(nèi)生，血水互結(jié)于膀胱，致使尿潴留、尿無(wú)力?！蹲C治要訣·消渴》言：“三消得之氣之實(shí)，血之虛，久久不治，氣盡虛，則無(wú)能為力矣”。損證階段因先天腎臟虧虛，或房勞傷腎，以及糖尿病日久，或病及肝腎，氣血津液虧損，臟腑功能衰敗，腎陽(yáng)虧虛，膀胱氣化不利，此時(shí)發(fā)生的“癃閉”多預(yù)后不佳。

糖尿病也有糖絡(luò)病之稱。絡(luò)脈縱橫交錯(cuò)，遍布全身，廣泛分布于臟腑組織間，具有貫通營(yíng)衛(wèi)、環(huán)流經(jīng)氣，滲灌氣血、互化津血等勝利功能，其生理特征決定了其病理上更容易瘀滯、閉阻不通。糖絡(luò)病中的并發(fā)癥——神經(jīng)源性膀胱，亦是膀胱及腎臟經(jīng)絡(luò)功能障礙的表現(xiàn)。糖尿病絡(luò)病的病理表現(xiàn)，又分為營(yíng)衛(wèi)不和、絡(luò)脈失養(yǎng)、血行不暢、氣滯血瘀、痰瘀凝結(jié)等，絡(luò)脈不通，小便不暢，發(fā)為“癃閉”，“瘀”“阻”為其主要表現(xiàn)。

綜上，糖尿病神經(jīng)源性膀胱的基本病機(jī)變化為膀胱氣化功能失調(diào)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，其病位在膀胱與腎，本虛以腎虛為主，又與肺脾相關(guān)；標(biāo)實(shí)主要為氣滯、濕熱、瘀血等。

2 行氣利水祛瘀為治則，行氣尤為重要

仝小林院士認(rèn)為，遣方用藥如同調(diào)兵遣將，兵貴神速，藥貴對(duì)證，突出矛盾必然重點(diǎn)解決，根據(jù)病機(jī)，治療當(dāng)“行氣、利水、祛瘀”三方兼顧，重在行氣。本病雖病在膀胱，然其發(fā)病，與五臟六腑，陰陽(yáng)氣血失調(diào)關(guān)系密切。小便貯藏排泄失司，與膀胱氣化功能異常直接相關(guān)，但小便的暢通與約束，更依賴于肺、脾、腎之通調(diào)水道。脾胃的升清降濁，肺的宣發(fā)肅降，腎的溫化開闔，無(wú)一不與小便之排泄約束密切相關(guān)。氣郁、水停進(jìn)一步發(fā)展，血瘀證的出現(xiàn)不可避免，因此及早使用活血祛瘀之品為上善之策。

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。小便的通暢，除依靠膀胱的氣化，還依賴于三焦的氣化。三焦氣機(jī)的通暢，又需要上焦肺氣宣發(fā)肅降，脾胃的升清降濁，肝的疏泄功能正常，腎氣充沛溫化開闔。故行氣、利尿、通絡(luò)三法當(dāng)中，行氣至關(guān)重要。行氣之法，包括溫腎氣、運(yùn)中氣，疏肝氣，降肺氣，通腑氣以達(dá)到行“滯”氣的效果，其中亦涵蓋了補(bǔ)虛之法，氣行則水行，小便通利，癃閉得治。

總的來(lái)說(shuō)，中醫(yī)治療糖尿病性神經(jīng)源性膀胱當(dāng)標(biāo)本同治，首先治療原發(fā)病——血糖控制良好，此為治療糖尿病并發(fā)癥的基礎(chǔ)。其次針對(duì)DNB，當(dāng)標(biāo)本兼顧，以“行氣、利水、祛瘀”為治療原則。根據(jù)病情的輕重、病程的長(zhǎng)短，急則治其標(biāo)，“開鬼門，潔凈腑”，利尿以通水道，及時(shí)配合導(dǎo)尿與排尿訓(xùn)練。緩則治其本，健脾補(bǔ)腎益氣，助膀胱氣化，既能固攝尿液，同時(shí)又能通暢水道[7]。

3 橘核、荔枝核、沉香粉疏膀胱郁氣

仝小林院士認(rèn)為，治糖尿病神經(jīng)源性膀胱，重在行氣，橘核、荔枝核、沉香粉疏膀胱郁氣尤佳。根據(jù)早期治絡(luò)，全程通絡(luò)的原則，更要關(guān)注患者的絡(luò)瘀情況，活血通絡(luò)應(yīng)該貫穿始終，運(yùn)用琥珀粉及大黃有消未起之患的妙處，在血瘀尚不明顯的階段及早活血散瘀，既祛邪于萌芽狀態(tài)，又遏制疾病進(jìn)展。

橘核是蕓香科柑橘屬植物橘及其栽培變種的種子。藥味苦、性平，歸于肝、腎經(jīng)。功能理氣，散結(jié)，止痛。橘的果皮可入藥為陳皮，白色內(nèi)層果皮為橘白，果皮的內(nèi)層干燥筋絡(luò)為橘絡(luò)，而干燥成熟種子為橘核。橘核的記載首載于五代時(shí)期的《曰華子諸家本草》，另還有“橘子核”“橘子仁”的別稱?！度杖A子本草》云：“治腰痛，膀肌氣，腎疼?！薄侗静萁?jīng)疏》：“其味苦溫而下氣，所以能入腎與膀胱，除因寒所生之病也，疝氣方中多用之?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，陳皮具有胃腸道、心血管、抗腫瘤、抗炎殺蟲抑菌等作用，橘白具有健胃消食的功效，橘絡(luò)具有理氣化痰、通絡(luò)止痛、降糖等功效，橘核含有大量的檸檬苦素及脂肪酸，具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗腫瘤及抗癌的作用[8]。四藥同出于一物，而作用各有所長(zhǎng)，橘核理氣不及陳皮，降糖、通絡(luò)不如橘絡(luò)，但貴在其歸經(jīng)偏行于肝腎經(jīng)，對(duì)于肝腎經(jīng)走行之部位，尤其是小腹部的病變，如膀胱、子宮、睪丸、前列腺、疝氣等病變具有奇效。橘核為橘的種子，“生于淮南則為橘，生于淮北則為枳”。橘與枳歸屬同類，但生長(zhǎng)環(huán)境不同，分處南北兩方。朱丹溪謂枳實(shí)其有“沖墻倒壁” 之功，現(xiàn)代藥理研究顯示枳實(shí)具有收縮平滑肌的作用，顯然現(xiàn)代藥理研究證明了對(duì)證用藥的機(jī)制所在。橘與之相比略遜一籌，但理氣散結(jié)之功亦不可小覷[9]。

荔枝核為無(wú)患子科荔枝屬植物荔枝的干燥成熟種子。藥性味甘、微苦、溫，歸于肝、腎經(jīng)。功能行氣散結(jié)，祛寒止痛。主治疝氣痛，睪丸腫痛，胃脘痛，痛經(jīng)及產(chǎn)后腹痛。除了理氣散結(jié)，荔枝核在DNB 中的意義，還有直接的控制血糖，讓血糖、血脂的指標(biāo)平穩(wěn)的功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)了其降血糖、降血脂、抗炎、抗氧化、抗腫瘤等藥理作用[10]。荔枝核的不同提取物對(duì) α-葡萄糖苷酶活性均有較強(qiáng)的抑制作用，鐘世順等人設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)分5、10、50 g/L 三組濃度，設(shè)立空白、阿卡波糖組對(duì)照，結(jié)果顯示濃度最高組其降糖最佳。且濃度為 50 g/L 時(shí)荔枝核醇提取物、荔枝核有效部位群、荔枝核鞣質(zhì)提取物抑制率分別為63.7%、78.3%、91.5%，阿卡波糖組為67.4%。表明α-葡萄糖苷酶活性抑制作用呈劑量相關(guān)性，其中鞣質(zhì)的抑制作用最強(qiáng)[11]。

《施今墨對(duì)藥臨床經(jīng)驗(yàn)集》載：“橘核沉降，入足厥陰肝經(jīng)，功專行氣、散結(jié)、止痛；荔枝核善走肝經(jīng)血分，功擅行氣、散寒、止痛。二藥參合，專入肝經(jīng)，直達(dá)少腹，祛寒止痛、散結(jié)消腫之功益彰?！遍俸宋犊鄠?，虛者不宜，而加入甘、溫的荔枝核后，可中和橘核之苦。

沉香為瑞香科沉香屬植物沉香、白木香含有樹脂的木材。沉香最早見于梁代陶弘景的《名醫(yī)別錄》，被列為上品。藥性味辛、苦、溫。歸于腎、膀胱、脾、胃經(jīng)。功能行氣止痛，溫中止嘔，納氣平喘。主治脘腹冷痛，嘔吐呃逆，氣逆喘息，腰膝虛冷，大腸虛秘，小便氣淋，精冷早泄?！侗静萃ㄐ吩唬骸俺料?，溫而不燥，行而不泄，扶脾而運(yùn)行不倦，達(dá)腎而導(dǎo)火歸元，有降氣之功，無(wú)破氣之害，洵為良品?！爆F(xiàn)代研究[12-13]結(jié)果表明，沉香具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗炎、抑菌、抗氧化、乙酰膽堿酯酶抑制作用、降糖、抗抑郁、抗腫瘤和細(xì)胞毒等作用。乙酰膽堿可使泌尿道平滑肌蠕動(dòng)增加，膀胱逼尿肌收縮，使膀胱最大自主排空壓力增加，降低膀胱容積，同時(shí)膀胱三角區(qū)和外括約肌舒張，導(dǎo)致膀胱排空，而沉香抑制了乙酰膽堿酯酶，即可使發(fā)揮通利小便的作用。沉香能行氣、納氣而不耗氣，止痛通絡(luò)又不傷脾胃，且可通利小便、直接降糖。

4 藥物劑量及安全性

《中國(guó)藥典》[14]2015 版規(guī)定三味藥的臨床用量范圍為橘核3～9 g，荔枝核5～10 g，沉香1～5 g 后下。橘核自五代時(shí)期的記錄以來(lái)即是無(wú)毒，來(lái)自于橘的植物更是可以藥食同源，然橘核雖無(wú)害，《本經(jīng)逢原》卻有言：“惟實(shí)證為宜，虛者禁用。以其味苦，大傷胃中沖和之氣也?！惫视袣庋澨?、脾胃不和之人，須在藥方中注意加用補(bǔ)益氣血，固護(hù)脾胃之品，與荔枝核作藥對(duì)可緩和苦寒藥性，仝小林院士常用至15～30 g。荔枝核的毒性在《中藥大辭典》中指出：荔枝核皂苷混合物小鼠腹腔注射后LD50 為 1 469 mg/kg，該劑量相當(dāng)于降糖藥效用量的近15 倍?？梢娖浒踩暂^高，一般成年人用至15～30 g，安全性亦較高。沉香，臨床用量參考藥典推薦劑量，入藥形式，沉香飲片與沉香粉相比，適當(dāng)?shù)难蟹酆螅鋼]發(fā)油含量，紫外吸收度，薄層掃描發(fā)測(cè)量主斑點(diǎn)峰面積積分值的均優(yōu)于飲片[15]。陰虧火旺，氣虛下陷者慎服。

5 病案舉例

吳某，女，72 歲。2018 年12 月10 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高20 年，排尿困難2 年?；颊?0 年前因冠心病住院期間發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為“2 型糖尿病”，出院后一直規(guī)律使用胰島素治療，空腹血糖控制在9～12 mmol/L，餐后2 h 血糖控制在 12～20 mmol/L。2 年前因與家人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后出現(xiàn)排尿困難，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查膀胱殘余尿B 超未見異常，亦排除泌尿系感染，最終診斷為糖尿病神經(jīng)源性膀胱，予以彌可保、凱時(shí)等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善血液循環(huán)藥物治療，未見好轉(zhuǎn)，遂來(lái)仝小林院士門診求診。初診癥見：無(wú)尿意，排尿無(wú)力，無(wú)法蹲位排便，痛苦異常。無(wú)尿急，無(wú)尿痛，無(wú)尿失禁?？诟桑诓豢?，大便時(shí)干時(shí)溏。舌黯淡，苔薄白，脈沉細(xì)弦。身高160 cm，體質(zhì)量72 kg，BMI 28.15 kg/m2。既往冠心病20 年余，規(guī)律服用阿司匹林抗血小板聚集；半年前檢查頭顱CT發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗塞，無(wú)后遺癥。西醫(yī)診斷：糖尿病神經(jīng)源性膀胱。中醫(yī)診斷：脾癉，癃閉。中醫(yī)辨證：氣虛血瘀證。治法：益氣活血通絡(luò)，化瘀利尿。處方：自擬方。黃芪30 g，桂枝9 g，橘核15 g，荔枝核15 g，沉香粉3 g，葶藶子30 g，竹葉15 g，生大黃3 g。患者服藥14 劑后，恢復(fù)排尿感，可蹲位排尿，尿量正常?；颊呋丶亦l(xiāng)后繼服上方14 劑，2 個(gè)月后隨診，患者已完全恢復(fù)正常。

按：患者高齡，津液不足，氣血虧虛，辨病屬于仝小林院士糖絡(luò)病中郁熱虛損的“虛損”階段，病消渴日久，虛而至瘀，絡(luò)脈阻塞，損及膀胱絡(luò)脈，并發(fā)糖尿病神經(jīng)源性膀胱。發(fā)病起初緣于與家人爭(zhēng)吵，憂郁惱怒，肝氣不舒，中焦氣機(jī)逆亂，致使膀胱氣化失利、小便不通，氣虛推動(dòng)無(wú)力，則小便無(wú)力，即使蹲位也無(wú)法排尿。久病必瘀、久病必郁，口干不欲飲為津虧血瘀之象，病消渴20 年、排尿困難2 年，均對(duì)患者造成心理負(fù)擔(dān)，加重肝脾不舒之因，木郁不達(dá)，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，則大便干溏不調(diào)。結(jié)合舌脈，審因?yàn)楦螝庥艚Y(jié)，辯證為氣虛血瘀，氣虛為本，氣郁血瘀為標(biāo)，小便不通為靶。治當(dāng)補(bǔ)氣、疏肝行氣、通絡(luò)化瘀以利尿。方中以黃芪補(bǔ)氣以行氣治本，桂枝溫經(jīng)通絡(luò)助膀胱氣化，葶藶子、竹葉走上焦以宿降肺氣，橘核、荔枝核、沉香粉行氣疏肝開中焦郁結(jié)而利尿，小劑量大黃化下焦瘀血兼以通腑氣。沉香既可推動(dòng)下焦氣機(jī)又納氣歸元，既可通絡(luò)利尿，又不傷正，同時(shí)結(jié)合荔枝核、大黃等發(fā)揮降糖效應(yīng)。全方上中下三焦并治，標(biāo)本兼治，補(bǔ)中有泄，予邪以出路，氣盛則水津四布，瘀血消散，氣機(jī)恢復(fù)正常，小便通利，血糖亦得到平穩(wěn)下降。

6 小結(jié)

仝小林院士認(rèn)為從中醫(yī)角度論治，治療DNB 需要補(bǔ)虛、行氣、通絡(luò)以利尿，同時(shí)兼顧控制血糖，注意標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，調(diào)塞并用，以調(diào)和、調(diào)整機(jī)體失衡狀態(tài)。臨床中橘核、荔枝核、沉香粉是治療DNB常用藥，三藥聯(lián)用，恰合DNB 的基本病機(jī)，故無(wú)論寒熱，皆可作為基礎(chǔ)之藥。如果治療中適當(dāng)加入補(bǔ)氣之品，效果更加，故辨治應(yīng)靈活對(duì)待，分清虛實(shí)寒熱、所涉病證范疇的主次，從而達(dá)到控制和改善癥狀，最大限度減輕患者痛苦的目的，提高糖尿病病人的生活質(zhì)量。