金 德，安學東，顧成娟

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

發(fā)熱是指體溫升高，或自覺發(fā)熱為主的癥狀，是臨床常見癥狀之一。中醫(yī)學認為外邪是外感發(fā)熱的主要病因，正衰邪盛、營衛(wèi)失和是外感發(fā)熱的主要病機，可由感受風寒之邪，衛(wèi)陽閉塞或營衛(wèi)不和；或寒邪侵襲，由表入里，邪正相爭或寒邪化熱，邪熱熾盛從而發(fā)熱；或風溫之邪上受，衛(wèi)氣失于宣揚，或溫邪內盛，氣分蘊熱，或邪入營血，熱毒熾盛從而發(fā)熱；或外感濕邪或濕邪侵入熱化，留戀三焦，濕熱熏蒸從而發(fā)熱；或外感寒濕或濕邪侵入寒化，陽氣被郁，郁而發(fā)熱；或暑濕暑濕侵入，濕郁于內，暑蒸于外，從而發(fā)熱。仝小林教授在繼承前人治療經(jīng)驗的基礎上，創(chuàng)造性的提出了“諸型感冒，太衛(wèi)胃表，皆屬于膜”“諸溫內發(fā)，有表無表，皆屬于伏”等病機總括[1-2]，在熱病的辨證與治療方面具有獨特的見解和體會，常運用蘆根、葛根、生石膏等清溫透表之品，柔于各法之中，每獲良效。

1 仝小林教授治療熱病策略

仝小林教授認為熱病應首辨新感與伏氣[3]。如風熱之邪，首犯咽喉，引起咽痛口燥，惡寒輕，發(fā)熱重，舌紅苔干，可按溫病論治，以桑蘇飲、銀翹散治之。若感受風寒之邪，則表現(xiàn)周身疼痛，惡寒，高熱即起，而舌不甚小，苔薄白，此可按傷寒論治，以麻黃劑或柴桂劑治之。此外，亦可針對外感病邪通過的三條黏膜進行辨治，即：由皮膚黏膜入侵者多見肌表外感風寒濕邪之象，根據(jù)寒熱的輕重選用麻黃湯、桂枝湯；由呼吸道黏膜入侵者，根據(jù)風熱程度選用銀翹散、桑菊飲；由消化道黏膜入侵者，多傷于暑濕，以腹痛腹瀉為主要表現(xiàn)，辨證選用藿香正氣散治療[2]。而對于伏氣溫病，仝小林教授認為伏氣指機體受邪后未及時發(fā)病，邪氣潛藏，郁而化熱，或者機體臟腑失調，痰、熱、瘀等病理產(chǎn)物伏于體內，聚而生熱[1]。邪氣伏藏是伏氣溫病發(fā)生的決定條件。伏氣溫病的治療原則既要內除伏氣，又要外透表邪。由于伏氣溫病，起病即表現(xiàn)為里熱證候。常波及氣分、衛(wèi)分而伴有表證，或不見表證。因此，外透表邪一方面是解表，另一方面是透里熱外出，使其外達于表，給邪以出路。如高熱伴周身皮膚紅疹，屬于熱入營血分，波及氣分，治療常予金銀花，連翹，葛根，蘆根等清透之品，給邪以出路。此外，無論新感與伏氣均易損正傷陰，治療上要注意在清里熱的同時給予養(yǎng)陰之品以顧護正氣。

2 清溫透表，給邪氣以出路

仝小林教授認為解熱之法有多種，如熱隨汗解，熱隨溲泄，熱隨便出，亦可見溫毒上擾從上竅而解[4]。透解外邪，使邪氣外達，給邪氣以出路，是治療熱病的關鍵所在。外感初起，若正氣旺盛，則透散外邪。就溫病而言，即是透風于肌體之外，勿與熱搏結，以截斷病情發(fā)展。若邪已入里，仍應借機體之正氣，發(fā)揮其祛邪的本能，此時所用之透法，目的在使入里之邪返出而外。葉天士在《外感溫熱篇》中說：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣”“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達腆開，邪從汗出?！眳清a磺說：“治溫熱病宜用涼解，然慮其寒滯，宣透法仍不可少”。此外，無論新感與伏氣，在臨床中多現(xiàn)衛(wèi)氣同病，尤以邪熱留戀氣分為多見，常見證為發(fā)熱稽留不退；或表現(xiàn)微惡寒或不惡寒，邪熱即不從表解，亦未入營少汗，煩躁，乏力，惡心食少，便塘。在治療上仝小林教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，精選三味藥物——以蘆根清熱透表、葛根解肌透表、生石膏清氣透表等清溫透表之品，揉于各法，靈活運用，審慎辨證，每獲良效。

蘆根為禾本科植物蘆葦Phragmites communis Trin.的新鮮或干燥根莖。其性甘，寒。歸肺、胃經(jīng)，具有清熱瀉火，生津止渴，除煩，止嘔，利尿等功效。歷代醫(yī)家對其均有描述，《本草經(jīng)疏》言“蘆根，味甘寒而無毒。消渴者，中焦有熱，則脾胃干燥，津液不生而然也，甘能益胃和中，寒能除熱降火，熱解胃和，則津液流通而渴止矣?？蜔嵴?，邪熱也，甘寒除邪熱，則客熱自解?！逼湫院?，味甘淡，性不滋膩，生津而不戀邪，凡溫病熱戀衛(wèi)、氣，或熱病后如有傷津口渴的證候，都可應用。仝小林教授認為蘆根乃外感高熱降溫之圣藥[4]。成人高熱，120 g 起步，可用至240 g或更大量，退燒迅速，對于外感發(fā)病初起由衛(wèi)轉氣時用之效佳?，F(xiàn)代研究[5-6]顯示蘆根水煎可明顯減輕二甲苯所致小鼠耳廓的腫脹，減少局部血管擴張和毛細血管通透性增加，抑制滲出和水腫，對炎癥的早期反應具有顯著抑制作用。

葛根為豆科植物野葛 Pueraria（Willd.）Ohwi 或甘葛藤Pueraria Benth 的干燥根。始載于《神農本草經(jīng)》列為中品。具有解肌退熱、生津、透疹、升陽止瀉的功效?！侗静萁?jīng)疏》載：“葛根，解散陽明溫病熱邪主要藥也，故主消渴，身大熱，熱壅胸膈作嘔吐?！薄侗静菡x》言：“葛根，用此者，用其涼散，雖善達諸陽經(jīng)，以其氣輕，故善解表發(fā)汗。凡解散之藥多辛熱，此獨涼而甘，故解溫熱時行疫疾，凡熱而兼渴者，此為最良。”現(xiàn)代藥理研究表明，葛根含有的槲皮素具有抗炎和抗病毒的活性[7-8]，可通過花生四烯酸通路在鏈接熱原與發(fā)熱的關鍵通路，來調節(jié)體溫[9-10]。

石膏屬硫酸鹽類礦物硬石膏族，主要含含水硫酸鈣（CaSO4·2H2O），其甘、辛，大寒，歸肺、胃經(jīng)，具有清熱瀉火、除煩止渴等功效，臨床常用生石膏退熱。張錫純謂：“蓋石膏生用以治外感實熱，斷無傷人之理，且放膽用之，亦斷無不退熱之理”。仝小林教授認為高熱時體內積熱太多而散發(fā)不出。生石膏涼而不寒。透汗之力緩而持久，與麻黃發(fā)汗快速而短暫剛好互補[3]。石膏之退熱，與麻黃一樣，是汗出而脈靜身涼，并非靠寒涼直折體熱，可以外開玄府，內熱郁清，使熱隨汗解。仝小林教授治療流行性出血熱氣營兩燔之重癥，石膏1日用量600 g，多次頻服[11]。病人黏汗臻臻，高熱退而脈靜身涼。運用生石膏，一是可以仿效張錫純生石膏配阿司匹林之意，加解熱鎮(zhèn)痛藥輔之，若惡寒不甚、高熱為主時，可配伍麻黃使用，生石膏用量為其劑量的5～6 倍。二是用生石膏時，有是證即可用是藥。生石膏一般用60～120 g，最多可用至300 g，且不用先煎，中病即止。現(xiàn)代藥理學研究[12]表明，石膏具有良好的清熱作用，其清熱作用與鈣離子和微量元素有關，其含有的鈣離子對產(chǎn)熱中樞抑制作用明顯。

3 藥物劑量及安全性

《中國藥典》2015 版記載，蘆根的臨床用量劑量為15～30 g；葛根的臨床用量劑量為9～15 g；石膏的臨床用量劑量為15～60 g。仝小林教授亦認為其劑量可根據(jù)臨床實際進行調整，故臨證時常根據(jù)患者實際情況調整藥物的劑量閾。蘆根的臨床用量常60～120 g，葛根解肌退熱臨床常用量30～60 g。仝小林教授臨床上用生石膏治療熱病時將其當作發(fā)汗藥，根據(jù)病情調整藥物劑量，其劑量閾可為60～120 g，最多可用至300 g。

4 病案舉例

王某，男，14 歲。2019 年3 月31 日受涼后當晚開始惡寒、發(fā)熱、咳嗽、周身疼痛，未量體溫。4 月1日中午，體溫達42 ℃。既往身體健康，刻下見周身怕冷，頭暈，咳嗽，咽痛，扁桃體紅腫II 度，惡心，食欲不振，腹脹。舌淡紅，苔白稍厚，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：感冒，三表同病。治法： 三表同治，清溫透表。方藥組成：葛根30 g，生麻黃9 g，蘆根60 g，生石膏30 g，牛蒡子15 g，生甘草30 g，金銀花30 g，前胡30 g，百部30 g，蘇子9 g，川貝母粉4.5 g（分沖），藿香9 g，生大黃9 g。3 劑，上藥水煎服用（藿香出鍋前十五分鐘后下），于當晚18:00 服半副，19:00 再服半副，當晚23:00 左右，周身透汗，體溫降至正常，再服半副鞏固其效。次日早7:00，再服半副，上午體溫一直未起，中午體溫37.1 ℃，伴有輕度咳嗽咽痛，繼服半副，晚上體溫降至常。

按：患者感邪而病，風寒之邪從皮膚而受，風寒束表，凝滯經(jīng)脈，故周身疼痛。腠理失和，故發(fā)熱惡寒，為皮膚黏膜外感；病邪入侵呼吸道黏膜，故咽部紅腫疼痛；惡心，食欲不振，腹脹為邪入消化道黏膜，舌淡紅，苔白稍厚，脈浮數(shù)。因此總病機為邪犯三表，衛(wèi)氣同病。治宜三表同治，清溫透表。方中麻黃，味苦辛性溫，為肺經(jīng)專藥，宣肺氣，開腠理，散風寒，解衛(wèi)氣之郁。葛根解肌透表退熱，麻黃，葛根合用，升散發(fā)汗，透表祛邪，可針對皮膚黏膜外感之邪；蘆根乃外感高熱降溫之圣藥，尤適此案衛(wèi)氣同病，由衛(wèi)轉氣之時，清熱透表。雷少逸應用清溫透表法時常加蘆根，稱其“不但能去胃中之熱，亦且能透肌表之邪，誠涼而不滯之妙品。”石膏為透熱出表之要藥，吳鞠通在《溫病條辨》中認為石膏有“達熱出表之功”，兩者合用其清熱透表之力佳，且蘆根有生津之效，固護陰液，有先安未受邪之地之意。針對邪犯呼吸道黏膜，遣牛蒡子，生甘草，金銀花等清熱解毒利咽之品，以前胡，百部，蘇子，川貝母粉等降氣化痰止咳。針對邪犯消化道黏膜，以藿香，生大黃以滌散胃腸之邪。諸藥合用三表同治，清溫透邪?？梢娰谛×纸淌谟盟幥兄胁C，調護精當，故獲良效。