鄭玉嬌，張莉莉，丁齊又，茍筱雯，顧成娟

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林院士傳承工作室，廣東 深圳 518000）

糖尿病作為重大慢性疾病之一，為各國醫(yī)療帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟最新數(shù)據(jù)，2019 年約有4.63 億成年人罹患該??；至2045 年，全球?qū)⒂? 億糖尿病患者，形式十分嚴(yán)峻[1]。仝小林教授近二十年來致力于糖尿病的中醫(yī)藥防治研究，見解獨到。通過深入探索相關(guān)理論及總結(jié)臨床經(jīng)驗，仝小林教授提出“中滿內(nèi)熱”是T2DM 早中期的核心病機，其主要的臨床中醫(yī)證型之一為胃腸實熱證[2-3]。現(xiàn)將仝小林教授治療T2DM 胃腸實熱證的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 追根溯源尋病因：發(fā)于肥胖，病在胃腸

仝小林教授通過系統(tǒng)回顧臨床病例和診療經(jīng)驗，總結(jié)出胃腸是T2DM 的病理中心。胃腸乃飲食消化和營養(yǎng)吸收的核心器官，胃主受納和腐熟水谷，小腸主受盛、化物、泌別清濁而大腸主傳導(dǎo)糟粕。水谷入于口而輸于胃，傳于腸，吸收精微入血滋養(yǎng)諸臟腑而排糟粕于外。嗜食肥甘厚味，素體肥胖者，膏脂堆積于胃腸難以正常排出，生糖化脂，多余的糖脂無法代謝，故入血而進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致T2DM 的發(fā)生。

2 病證結(jié)合明病機：中滿內(nèi)熱，土壅木郁

對于T2DM 胃腸實熱證，土壅木郁是發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。中焦脾屬太陰濕土，胃屬陽明燥土，兩者燥濕相濟(jì)，升降相因。T2DM 中滿內(nèi)熱者，中滿則氣機滯澀于中焦，脾胃失于納運，中土壅滯。中土被遏，則肝木之疏泄、升發(fā)功能受到影響，郁滯于內(nèi)。同時，中焦脾胃氣機斡旋亦依賴于肝木之疏泄。若肝木疏泄失常，無以助脾胃運化，水谷精氣無以升，濁氣無以降，入血而隨血脈流行周身，化為糖濁，繼而導(dǎo)致血糖的升高。在T2DM 發(fā)病過程中，中滿內(nèi)熱作為基本病機，中滿發(fā)于肥胖，是導(dǎo)致內(nèi)熱的先決條件，而土壅與木郁作為病機演變的重要環(huán)節(jié)，常?；橐蚬?。中土壅滯，肝木不疏，久而化熱而成脾癉，脾氣無以助胃腸運化水谷，故而熱積胃腸，導(dǎo)致T2DM 胃腸實熱證。

3 證靶結(jié)合定方藥：厚樸三物，行氣除滿

厚樸味苦、辛，性溫，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)。該藥具有燥濕消痰，下氣除滿之功效，是治療腹脹便秘，食積氣滯的靶藥。該藥首載于《本經(jīng)》：“主中風(fēng)傷寒，頭痛，寒熱驚悸，氣血痹，死肌，去三蟲?！薄端幮哉摗访枋鲈撍幑δ苤髦危骸爸鳢煼e年冷氣，腹內(nèi)雷鳴，虛吼，宿食不消，除痰飲，去結(jié)水，破宿血，消化水谷，止痛。大溫胃氣，嘔吐酸水。主心腹?jié)M，病人虛而尿白”?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，厚樸具有影響胃腸蠕動、抗病毒、抗菌、中樞抑制、松弛肌肉和抗過敏等作用[4]。同時其主要成分厚樸酚具有胰島素抵抗、保護(hù)胰島β細(xì)胞而控制血糖，延緩2 型糖尿病病程進(jìn)展的作用[5]。李杲曾言該藥“苦能下氣，故泄實滿；溫能益氣，故能散濕滿”，凡滿病皆可用之。朱震亨亦稱厚樸“溫而能散，消胃中之實也”“治腹脹，因其味辛以提其氣”，是治療中焦氣滯脹滿之典型氣藥。

枳實味苦、辛、酸，性溫，歸脾、胃經(jīng)。枳實具有破氣消積，化痰散痞的功效。枳實對于腸胃氣滯之實證具有良效，并可入血分而破積滯，為血分之氣藥?！端幤坊x》描述該藥“專泄胃實，開導(dǎo)堅結(jié)，故主中脘以治血分，療臍腹間實滿，消痰癖，祛停水，逐宿食，破結(jié)胸，通便閉，非此不能也。”《別錄》記載該藥具有“除胸脅痰癖，逐停水，破結(jié)實，消脹滿，心下急痞痛，逆氣，脅風(fēng)痛，安胃氣，止溏泄，明目”的功效?！侗静菅芰x補遺》指出枳實具有“沖墻破壁”之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果表明，枳實具有調(diào)節(jié)胃腸道的運動、調(diào)節(jié)子宮機能、升血壓、強心、抗氧化、抗菌、鎮(zhèn)痛、抗休克、抗血栓、降血脂、降血糖及保肝等多種作用[6]。實驗研究發(fā)現(xiàn)枳實提取物對于糖尿病模型動物具有保護(hù)其胰島組織細(xì)胞，降低胰島細(xì)胞損傷，增強腎臟的抗氧化能力等作用[7]。

大黃味苦，性寒，歸胃、大腸、肝經(jīng)。大黃功可瀉熱毒，破積滯，行瘀血。《本經(jīng)》載該藥能“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。”《藥性論》描述該藥“主寒熱，消食，煉五臟，通女子經(jīng)候，利水腫，破痰實，冷熱積聚，宿食，利大小腸，貼熱毒腫，主小兒寒熱時疾，煩熱，蝕膿，破留血。”《本草經(jīng)別錄》認(rèn)為該藥能“平胃，下氣，除痰實，腸間結(jié)熱”，可通泄下行而治療大腸腑實熱證。仝小林教授視該藥為大腸動力藥，乃滌蕩腸胃之靶藥，既可通便又可泄?jié)醄8]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃具有瀉下、增強腸道平滑肌功能、抑菌、抗病毒、抗炎以及降低膽固醇的作用[9]。大黃常用于糖尿病及其并發(fā)癥的防治中。實驗發(fā)現(xiàn)其主要成分大黃酸可增加糖尿病模型小鼠腸道中擬桿菌數(shù)量，減少硬壁菌數(shù)量，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)而治療糖尿病[10]。研究[11-12]表明大黃游離蒽醌可改善糖尿病心肌纖維化，大黃黃酮則對糖尿病腎病大鼠具有顯著的腎臟保護(hù)作用。

4 方藥量效是關(guān)鍵：隨癥施治，合理用量

根據(jù)2015 版《中國藥典》，厚樸的劑量范圍為3～10 g，枳實的劑量范圍為3～10 g，生大黃的劑量范圍為3～15 g[13]。厚樸作為小腸動力藥，其臨床用量范圍為9～30 g。郭敬[14]通過對文獻(xiàn)中厚樸的臨床用量進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)厚樸的用量范圍非常廣，其最小劑量為3 g，最大劑量為100 g。枳實作為胃動力藥，其臨床用量范圍為9～15 g。劉紹永等[15]通過對文獻(xiàn)中枳實的臨床用量進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)枳實的常用劑量范圍為10～15 g，而劑量分布區(qū)間為6～30 g。大黃作為大腸動力藥，仝小林臨證常用臨床劑量范圍為1.5～15 g。

5 病案舉例

戴某，男，45 歲。2014 年6 月30 日初診。素食肥甘厚味，形體肥胖，體質(zhì)量93 kg，BMI 28.7 kg/m2。4 年前于醫(yī)院體檢查空腹血糖（FBG）8 mmol/L，診斷為2 型糖尿病，未予治療，現(xiàn)FBG 維持在10 mmol/L左右?；颊呒韧嬀啤⑽鼰?0余年?？滔掳Y見形體肥胖，乏力，多汗，無明顯口干、口渴，納眠可，大便偏干，1～3天1 行，小便調(diào)。舌紅苔黃厚膩有齒痕，脈沉略滑數(shù)，尺膚汗，掌紅。西醫(yī)診斷：肥胖病，2 型糖尿病。中醫(yī)診斷：肥胖癥、脾癉，辨證為胃腸實熱，痰熱互結(jié)；治法：行氣除滿、清熱化痰，以厚樸三物湯合小陷胸湯加減。方藥組成：厚樸 15 g，枳實 15 g，生大黃 6 g，茵陳 30 g，赤芍 30 g，知母30 g，黃連 15 g，半夏 15 g，瓜蔞仁 30 g，黨參 15 g，茯苓 15 g，白術(shù) 15 g。28 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。2014 年8 月6 日二診。服上方1 月余，刻下癥見多汗，久站后易腰酸，小便有泡沫，余無明顯不適。舌紅苔黃膩有齒痕，脈沉滑數(shù)略弦。輔助檢查：HbA1c 7.5%，CHO 5.46 mmol/L，TG 3.57 mmol/L，mAlb 149.51 mg/L。守上方加紅曲 6 g，水蛭粉 3 g，改赤芍 45 g，知母 45 g，茯苓 30 g，白術(shù)30 g。28 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。上方加減服用6個月，患者體質(zhì)量減至83 kg，腰酸較前大有減輕，汗出消失，小便黃，余無明顯不適。輔助檢查：CHO 5.69 mmol/L，TG 2.2 mmol/L，mAlb 90 mg/L。

按：該患者為典型的T2DM 胃腸實熱證?；颊咚厥撤矢屎裎叮葻熀镁?，導(dǎo)致病理產(chǎn)物積聚，化生痰濁濕熱之邪而壅滯中焦，損傷脾胃。脾胃既傷，飲食無以運化導(dǎo)致食滯內(nèi)停，膏脂堆積于胃腸。患者乏力、多汗，乃諸邪耗傷其本而致氣虛。大便干、舌紅太黃厚膩、脈數(shù)、掌紅皆為胃腸實熱之象。厚樸三物湯功能“行氣除滿，去積通便”，為治療食滯內(nèi)停，實熱內(nèi)積胃腸之靶方。小陷胸湯清熱化痰，能除痰熱之膠著。故全方以厚樸、枳實、大黃三味行氣泄?jié)M，消除食積；以黃連、半夏、瓜蔞三味清濕熱化痰結(jié)，同時配以茵陳、赤芍二味清熱涼血利濕。考慮患者先天之本已傷，故取“四君子湯”之意，以黨參、茯苓、白術(shù)三味健脾培本，助中焦健運而有利于給膏脂痰濁以出路。