安學(xué)冬，顧成娟

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林院士傳承工作室；廣東 深圳 518000）

明代吳昆《醫(yī)方考》云：“脾……喜燥而惡濕”，言脾之生理功能。李東垣在《脾胃論》中提出：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。內(nèi)外合邪是脾濕發(fā)生的原因，初期以脾臟生理功能失常為主要內(nèi)在因素，因脾主運(yùn)化、升清降濁的功能被減弱，脾虛導(dǎo)致氣機(jī)不暢，水谷精微難以運(yùn)化，積而為濕化熱，導(dǎo)致脾濕的發(fā)生，臨床表現(xiàn)多見熱勢不揚(yáng)，早輕暮重，頭身重痛，惡心嘔吐，脘痞腹脹，大便溏，小便渾濁不清，渴不引飲，或竟不渴，口無味，苔白膩、白滑，或白如積粉，舌質(zhì)略紅等證候，其中脾虛濕困癥狀是其鑒別的要點(diǎn)。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，包括糖尿病、心腦血管疾病等慢性病，多伴有乏力、困倦等脾濕病癥。生理狀態(tài)下，脾臟既不喜燥又不惡濕，應(yīng)以平為佳；病理狀態(tài)下，應(yīng)視具體情況適宜治療方法，脾病易生濕，濕亦困脾土。《素問·臟氣法時(shí)論篇》曰：“脾苦濕，急食苦以燥之”，但大抵急食苦以燥之。仝小林教授主以燥脾濕可以獲得良好療效。

1 脾喜燥惡濕，燥脾濕亦為健脾

脾位于中焦，在膈之下，為“倉廩之官”“后天之本”，喜燥惡濕，喜通惡滯，為氣機(jī)升降之樞紐。脾易受濕邪侵襲，使其水液運(yùn)化失職，氣機(jī)升降受阻。章虛谷說：“三焦升降之氣，由脾鼓運(yùn)。中焦和則上下順，脾氣弱則濕自內(nèi)生。濕盛而脾不健運(yùn)，濁壅不行，自覺悶極。”可見脾病與濕的關(guān)系非常密切，脾病不論虛實(shí)，都可出現(xiàn)濕的兼證?，F(xiàn)在隨著生活方式的改變，患者因飲酒肥甘使脾胃功能受損，脾胃運(yùn)化不行，水精不能輸布周身而停聚中焦，化生痰濕。痰濕內(nèi)盛，進(jìn)一步困擾脾土。脾濕病證為多種內(nèi)科雜癥所表現(xiàn)出的臨床兼癥，濕邪為患乃其病理基礎(chǔ)。濕為陰邪，其性重濁、黏滯，易阻遏氣機(jī)。仝小林教授認(rèn)為代謝綜合征、脂肪肝、消化性潰瘍等疾病多有因脾虛生濕的病機(jī)，遵濕溫證治之大法，運(yùn)用燥脾濕的藥物可以取得較好的臨床效果。濕得溫則化，得寒則凝，祛濕不怕溫，臨床應(yīng)用應(yīng)注意燥濕，醒脾，祛濕。對于納食不香、脘腹脹悶、四肢沉重、苔厚腐膩等以脾濕困重為表現(xiàn)的病機(jī)，常用蒼術(shù)、砂仁、薏苡仁配伍，其中蒼術(shù)苦以燥濕健脾，砂仁芳香以醒脾，薏苡仁以健脾祛濕，增強(qiáng)健脾利濕，共奏燥脾濕之功，兼以芳香化濁，消除體內(nèi)膏脂，總以燥脾亦為健脾。

2 藥物作用特點(diǎn)

仝小林教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)精選3 味藥物——炒蒼術(shù)、砂仁、薏苡仁，組成三味小方，以燥脾濕，治療相關(guān)代謝性疾病，取得良好效果。

蒼術(shù)，辛、苦，溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，具有燥濕健脾，祛風(fēng)散寒，明目的功效?！侗静輳男隆费陨n術(shù)：“燥胃強(qiáng)脾，發(fā)汗除濕。能升發(fā)胃中陽氣。止吐瀉。逐痰水?！薄队耖彼幗狻费陨n術(shù)“燥土利水”?！端幤坊x》：“蒼術(shù)，味辛主散，性溫而燥，燥可去濕，專入脾胃。”此皆言蒼術(shù)可健脾，苦以燥濕?！侗静莘纸?jīng)》中記載蒼術(shù)“苦溫辛烈，燥胃強(qiáng)脾，發(fā)汗除濕”，言蒼術(shù)燥性強(qiáng)烈，所以臨床中麩炒蒼術(shù)多用以減其燥性?，F(xiàn)代研究[1-2]表明，蒼術(shù)燥性主要與β-桉葉醇，α-蒎烯等7 中揮發(fā)油相關(guān)，麩炒之后揮發(fā)油濃度降低，燥性減弱。結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，蒼術(shù)有抗菌消炎、抗胃潰瘍、降血糖、保肝、調(diào)節(jié)糖脂代謝等藥理作用[3]，這可能均與調(diào)節(jié)悶脹等脾濕癥狀相關(guān)。

砂仁味辛、性溫，入脾、胃、腎經(jīng)，具有化濕行氣、溫脾止瀉、理氣安胎的功效?！侗静菥V目》謂砂仁“補(bǔ)肺醒脾，養(yǎng)胃益腎，理元?dú)?，通滯氣，散寒飲脹痞，噎膈嘔吐，止女子崩中，除咽喉口齒浮熱，化銅鐵骨哽”。砂仁辛溫化濕而不太燥，行氣而不破氣，調(diào)中而不傷中，是醒脾調(diào)胃的要藥，對于脾胃氣滯、脾胃虛寒而致的泄瀉、冷痛等均有良效。砂仁主要生長在南方炎熱潮濕的環(huán)境中，天然具備了抵御濕邪的能力。砂仁善化濕，為醒脾開胃之佳品，用于濕阻中焦，脾胃虛弱之不思飲食、胃納不佳。唐代甄權(quán)的《藥性論》謂：“化濕開胃，理氣止痛”。研究[4]表明砂仁中豐富的揮發(fā)油成分是其主要的藥效成分，主要有乙酸龍腦酯、樟腦、檸檬烯、龍腦等，其可以保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)胃腸機(jī)能，止痛、止瀉，促進(jìn)消化液的分泌，排除消化管積氣等作用。

薏苡仁甘、淡，涼，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有健脾滲濕，除痹止瀉，清熱排膿的功效，為淡滲之品，既能利水濕，又可顧護(hù)中焦、健脾運(yùn)濕，如《本草綱目》記載：“薏苡仁，陽明藥也，能健脾、益胃，而脾屬土，土能勝水除濕?！迸R床上，仝小林教授運(yùn)用薏苡仁以改善胃所處的水濕環(huán)境，健脾運(yùn)脾，增加脾的運(yùn)化功能，以杜絕內(nèi)濕的產(chǎn)生，健脾以助氣血生化，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，抵御外濕的侵襲，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”。仝小林教授用較大劑量的薏苡仁取其健脾、利濕，以清除過多的水濕之邪，改善胃所處的環(huán)境。薏苡仁主要含有薏仁油、薏仁活性多糖等有效成分，以發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫、炎癥、降脂等作用[5]。

3 合理配伍顯良效

蒼術(shù)燥濕力重，砂仁醒脾，薏苡仁健脾除濕，三者合用，燥脾以除濕，脾健運(yùn)，則中焦氣機(jī)通暢。蒼術(shù)健脾燥濕，砂仁可芳香醒脾，能化中焦?jié)駳?，最能開胃，薏苡仁健脾祛濕，可強(qiáng)健脾胃除生濕之源，用大劑量薏苡仁健脾利水，苦以燥濕?！兜は姆ā分卸钌ⅲ拿钔柚芯松n術(shù)、薏苡仁，二者配伍清熱除濕。根據(jù)《中國藥典》，蒼術(shù)常用劑量3～9 g，但是在運(yùn)用蒼術(shù)時(shí)應(yīng)注意其配伍禁忌及不良反應(yīng)，如陰虛內(nèi)熱、氣虛多汗者忌用；砂仁常用劑量為3～6 g，陰虛有熱者忌服；薏苡仁常用劑量為9～30 g，如脾虛無濕、脾陰不足、腎水不足、氣虛下陷，及因寒轉(zhuǎn)筋、大便燥結(jié)者慎用，孕婦慎用[6]。

仝小林教授治療糖尿病胃腸病，其中蒼術(shù)健脾化濁，蒼術(shù)用量為15 g；治療寒凝血瘀、濕熱型脈痹（如血栓閉塞性脈管炎），蒼術(shù)清熱燥濕，蒼術(shù)用量為30 g；蒼術(shù)配伍黃柏、防己、威靈仙等治療痛風(fēng)，各藥配伍用以祛風(fēng)寒、除濕熱、活血通絡(luò)止痛，其中蒼術(shù)健脾燥濕，蒼術(shù)用量為15～30 g。用薏苡仁滲濕健脾多為9～15 g，配伍黃柏，生薏苡仁清熱燥濕；合附子、干姜、黃芪等配合六味地黃丸，治療脾腎陽虛、中焦?jié)褡栊拖始嫫M，生薏苡仁健脾滲濕。

4 病案舉例

程某某，男，70 歲，2017 年12 月18 日首次就診，主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高13 年，腦血栓7 年?，F(xiàn)病史：患者于2004 年因暈倒就診于同仁醫(yī)院，測血糖18 mmol/L，確診為2 型糖尿病，予二甲雙胍等藥物治療，服藥半年后患者因恐二甲雙胍傷腎自行停藥，未監(jiān)測血糖，至2010 年11 月22 日因腦梗就診于北京同仁醫(yī)院，查血糖29 mmol/L，予二甲雙胍等口服藥治療，服藥1 年后自行停藥。2011－2015 年未服藥，未監(jiān)測血糖，2016 年因視物模糊就診于北京安貞醫(yī)院查血糖22 mmol/L，予格華止，格列美脲片口服治療至今，未監(jiān)測血糖?？滔拢鹤笙轮p度水腫，小便量可，視物模糊，2010 年腦梗后左側(cè)肢體活動(dòng)不利，右手麻木，伴口干口苦，納眠可，大便偏干，日1 次，夜尿2 次，舌胖大，苔濁，淡黃厚腐膩，脈弦硬。輔助檢查：2017 年12 月14 日北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)中心，糖化血紅蛋白7.1%，空腹血糖10.28 mmol/L，餐后2 h 血糖18.08 mmol/L，血壓150/80 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病，糖尿病腎病，高血壓。中醫(yī)診斷：消渴病，證型濕熱蘊(yùn)結(jié)，處方：黃芪桂枝五物湯+蒼術(shù)，砂仁，薏苡仁三味小方。方藥組成：黃芪60 g，桂枝15 g，地龍30 g，黃連15 g，知母30 g，赤芍30 g，茺蔚子30 g，茯苓120 g，炙淫羊藿15 g，生姜24 g，大棗9 g，雞血藤30g，制水蛭3 g，牛膝30 g，鹽杜仲30 g，天麻30 g，三七15 g，北敗醬草30 g，麩炒蒼術(shù)15 g，薏苡仁30 g，砂仁6 g，28 劑，水煎服，日1 劑，分2 次服，囑糖腎飲食。

二診：2018 年1 月23 日，雙下肢凹陷型水腫減輕，晨起口干口渴，舌胖大，細(xì)顫，苔厚膩，脈澀弦硬。上方去制水蛭，牛膝改60 g，加黑順片15 g，囑糖腎飲食。

三診：2018 年2 月27 日，雙下肢凹陷型水腫明顯減輕，口干、口渴緩解明顯，大便調(diào)，夜尿1 次。

按：該患者多次檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高，故中醫(yī)辨證為消渴病，刻下伴水腫，口干口苦，舌胖大，苔黃厚膩，脈弦硬，為濕熱蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，水行不暢，證型為濕熱蘊(yùn)結(jié)。同時(shí)基于絡(luò)病理論，應(yīng)用黃芪桂枝五物湯加減治療糖尿病伴麻木等周圍神經(jīng)病變，黃芪治血痹之本虛，桂枝辛甘溫以疏絡(luò)，走四肢及肌表營衛(wèi)，白芍苦酸涼，養(yǎng)血柔肝，緩中止痛，入營理血，又緩急柔筋。生姜助桂枝以溫陽行痹，大棗助芍藥以養(yǎng)陰血，姜、棗同用以調(diào)和營衛(wèi)。并加用雞血藤類以通絡(luò)，水蛭血肉之品通滯，加淫羊藿、杜仲、牛膝以固本。蒼術(shù)、砂仁、薏苡仁三味燥脾之濕，通中焦疏轉(zhuǎn)氣機(jī)，通體內(nèi)水道，水腫緩解，水能上呈，口干減輕。

5 小結(jié)

中醫(yī)在治療脾濕癥疾病的治療中具有明顯的優(yōu)勢。仝小林教授認(rèn)為，脾虛多生濕，濕盛則阻滯氣機(jī)，脾虛更甚，早期則需燥以除脾濕，亦為健脾。蒼術(shù)燥濕力重，砂仁醒脾，薏苡仁健脾除濕，三者合用，燥脾以除濕，脾健運(yùn)，則中焦氣機(jī)通暢。對于糖尿病、冠心病等疾病可以異病同治，可酌情考慮配伍。