丁齊又，魏秀秀，顧成娟，趙林華

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院 < 福田 > 仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000）

腎性血尿是指排除尿路感染、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤等腎外出血因素，紅細胞經(jīng)過腎小球而隨尿液排出體外的腎臟疾病[1]。中醫(yī)對血尿的認識起源已久，隨著對病因病機的認識逐漸深入，在腎性血尿的治療方面，中醫(yī)也日漸展現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢。仝小林教授認為，IgA腎病及多種慢性腎炎、腎病綜合征均屬臟腑風濕病范圍[2-4]，往往由于感受風寒濕、邪伏腎絡所致，邪氣久蘊不去，怫而化熱生瘀，瘀熱損絡則見尿血，臨床常在扶正透邪的基礎上，加用仙鶴草、側(cè)柏葉、小薊三味小方以針對癥靶治療。現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 臟腑風濕致病觀

臟腑風濕是仝小林教授在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“伏邪”和“痹證”理論的基礎上所提出來的一個新型致病觀[5]。仝小林教授指出風、寒、濕邪自身或夾雜其他邪氣侵襲臟腑，若臟腑功能不足，病邪日久不去，則形成伏邪，使臟腑功能失調(diào)，所致疾病每遇外感而誘發(fā)或加重，故統(tǒng)稱為臟腑風濕病。古人很早就認識到了腎性血尿與外邪之間的相關(guān)性，《素問·風論》言：“以冬壬癸中于邪者為腎風”，《諸病源候論·血病諸候》云：“風邪入于少陰則尿血?！憋L為外邪之長，風邪夾雜寒、濕之邪侵襲人體，稽留于腎，隱于腎絡，局部氣血凝滯不暢，久則化瘀生熱。此乃風寒濕郁結(jié)之熱，非下焦實熱，故熱勢不甚，表現(xiàn)為局部炎癥，小便亦無灼熱疼痛。瘀、熱傷絡，血不循經(jīng)可見尿血，腎失固澀則精微（蛋白）外泄，損及腎陽，水液無以輸布則可見水腫，由于邪伏久稽，每受外感引動，故這類腎病常因感染復發(fā)，較難治愈。

2 透邪扶正為主，清熱化瘀為輔

臟腑風濕病發(fā)病以外邪侵襲為誘因，而以臟腑虧虛為條件，以“邪氣內(nèi)伏”為病機之核心、致病之關(guān)鍵，因此透邪扶正當為本類疾病基本治則?！短玲t(yī)話》云：“凡屬有病，必有留邪，須放出路，方不成痼疾”。在治療上，應首先考慮散邪、透邪，使風寒濕等宿邪外出[6]，尤應把握外邪引動之時乘勝追擊。多選輕清宣透的解表祛邪治表方藥如升降散,防風、升麻、金銀花、連翹、桑葉、牛蒡子等，透邪外出的同時，兼可保護腎功能，在腎病診療中較為常用[7]。而在邪氣內(nèi)藏的緩解期，或雖處發(fā)作期，但正氣甚虛無力透邪外出時則應兼顧補氣益腎扶正托邪，如可選用黃芪，巴戟天，淫羊藿等補腎溫陽助邪外出，益氣固表瘥后防復。由于此類疾病多慢性發(fā)展，風寒濕入絡，郁阻血脈，化生痰瘀濕熱諸多病理產(chǎn)物，膠結(jié)難解，病情頑固，尤其在伴有血尿的腎病中，多有瘀熱的因素，因此在透邪外出時，需兼清熱涼血、化瘀通絡等法，直接消除致病因素，有助邪氣外透。

3 三味小方消血尿

仝小林教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，針對腎性血尿的直接病理因素“瘀”“熱”，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，精選仙鶴草、側(cè)柏葉、小薊合為三味小方，作為針對血尿癥狀的靶方，三藥相伍雖涼血止血而不留瘀，并兼顧透邪扶正之功。

仙鶴草味苦、澀，性平；可收斂止血、截瘧、止痢、解毒兼有補虛之功，臨床常用于咳血、吐血、崩漏下血等血證的治療中。現(xiàn)代藥理研究表明，仙鶴草水提物具有抗凝、抗血栓作用，可以通過抑制血小板Fg-R活化和釋放反應途徑而抑制血小板聚集，通過抑制內(nèi)源凝血途徑而具有抗凝作用。同時其水提物也可通過活化外源凝血途徑并增加血液黏度而具有促凝作用[8]。仙鶴草是仝小林教授治療血尿的要藥，以其性味平和，無論寒熱虛實均可使用，用量常為15～30 g，此外，仙鶴草也是脫力勞傷之要藥，可補血活血以解血郁，藥理研究發(fā)現(xiàn)其對胰島β 細胞有一定保護作用，可促進胰島β 細胞分泌胰島素，改善胰島素分泌缺陷[9]，調(diào)整糖脂代謝[10]，故又常用于治療糖尿病血郁重者。

小薊為菊科植物刺兒菜的干燥地上部分，味甘、苦，性涼；歸心、肝經(jīng)。善清血分之熱而涼血止血兼祛瘀消腫，《醫(yī)學衷中參西錄》云“凡咳血、吐血、衄血、二便下血之因熱者，服者莫不立愈”“不但能涼血止血，兼能活血解毒”，《本草拾遺》言其可“破宿血，止新血”，恰切腎性血尿“血分瘀熱”的病機，以其命名的小薊飲子更是治療血淋的名方。臨床藥理研究發(fā)現(xiàn)小薊的提取物如正丁醇部分、乙酰乙酯部分、總黃酮部分可提高血小板和毛細血管功能，具有顯著的凝血止血作用[11]，所含的綠原酸和咖啡酸也是止血的活性成分之一，可縮短血凝及出血時間，促進局部血管收縮，抑制纖溶[12]。劑量上，仝小林教授常用15～30 g。

側(cè)柏葉為柏科植物側(cè)柏的干燥枝梢及葉，味苦、澀，性寒；歸心、肝、大腸經(jīng)。善清血熱，兼能收斂止血，生發(fā)烏發(fā)?！稁X南采藥錄》言其“涼血行氣，祛風，利小便，散瘀”，故雖涼血而兼透邪化瘀之功。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)柏葉主要止血成分為槲皮苷和縮合型鞣質(zhì)，前者具有良好的保護血管內(nèi)皮、抗毛細血管脆性和止血作用，后者則能收縮微血管、促進凝血[13]，側(cè)柏葉醇提取物在體內(nèi)和體外實驗中均表現(xiàn)較強的抗炎作用，其機制與抑制花生四烯酸的代謝有關(guān)[14]。仝小林教授臨床治療腎性血尿常用側(cè)柏葉15～30 g，未見明顯不良反應。

4 病案舉例

高某，男，57 歲，2019 年4 月9 日初診。身高：166 cm，體質(zhì)量：65 kg，BMI：23.59 kg/m2。主訴：間斷下肢浮腫伴鏡下血尿2 年，加重1 月余?，F(xiàn)病史：患者2 年前無明顯誘因出現(xiàn)晨起足踝部浮腫，就診于當?shù)蒯t(yī)院，查尿蛋白1+，尿潛血1+，尿顯微鏡檢提示腎小球源性紅細胞，診斷為慢性腎小球腎炎，予以替米沙坦、腎炎康復片、百令膠囊等治療，自述近2 年蛋白尿反復，每于受涼感冒后加重，1 月前體檢查出肌酐升高，尿蛋白3+，伴有尿潛血2+，當?shù)蒯t(yī)院診斷為腎功能衰竭（代償期），慢性腎小球腎炎，為求中醫(yī)進一步治療，故來仝小林教授門診求診?？滔掳Y見：下肢中度水腫，疲乏腰重，背部疼痛，低血糖每周發(fā)作2～4 次，發(fā)作時頭暈、心慌、無力，納眠可，大便日1～2 次，成型，夜尿2 次，小便有泡沫；舌暗胖，有齒痕，苔淡黃厚膩，舌底絡脈瘀滯，脈沉弦略滑數(shù)。既往史：2 型糖尿病病史15 年，現(xiàn)規(guī)律注射胰島素控制血糖；高血壓病史10 余年，高脂血癥5 年，糖尿病視網(wǎng)膜病變2 年。輔助檢查：（2019 年4 月1 日興城人民醫(yī)院） Cr 150 umol/L，TG 1.87 umol/L，HbA1c 6.7%，尿紅細胞（高倍） 16.7/HPF，尿紅細胞 93/uL，尿潛血2+，24 h-UTP 2.46 g/24 h，尿蛋白2+。西醫(yī)診斷：腎功能衰竭（代償期），慢性腎小球腎炎，腎病綜合征，腎性血尿，2 型糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變，高血壓病2 級（極高危）。中醫(yī)診斷：水腫，血淋，消渴病。辨證：脾腎不足，濕熱瘀阻證。方藥組成：生黃芪30 g，黨參 9 g，炒白術(shù) 15 g，茯苓30 g，制水蛭6 g（打粉沖服），丹參15 g，生大黃6 g，金櫻子 15 g，仙鶴草 15 g，蠶砂 9 g，夜明砂 9 g，生姜15 g。

2019年5月14日二診，服藥1個月低血糖發(fā)作2～3次，下肢水腫減輕40%，僅足踝輕度水腫，背部僵硬疼痛加重，夜尿2 次，小便有泡沫，實驗室檢查：Cr 138 umol/L，TG 1.23 umol/L，HbA1c 7.6%，尿紅細胞（高倍）14.21/HPF，尿紅細胞 79.1/uL，尿潛血2+，24 h-UTP 1.88 g/24 h，尿蛋白2+。原方生黃芪加為45 g，加側(cè)柏葉15 g，菟絲子15 g，葛根30 g。

2019 年6 月11 日三診，自述診前1 周受涼感冒,現(xiàn)偶有咳嗽，少量白痰，下肢輕度水腫，背痛減輕30%，近1 月低血糖發(fā)作1 次，夜尿1 次，小便泡沫同前，實驗室檢查：Cr 153.5 umol/L，TG 1.5 umol/L，HbA1c 7.1%，尿紅細胞（高倍）15.2/HPF，尿紅細胞84.6/uL，尿潛血2+,24 h-UTP 2.67 g/24 h，尿蛋白2+。改仙鶴草30 g，茯苓60 g，側(cè)柏葉30 g，加小薊15 g，桂枝15 g，穿山龍15 g，五味子9 g，蛇床子15 g，茺蔚子15 g，桑葉30 g。

2019 年7 月18 日四診，下肢水腫消失，腰疼同前，近1月低血糖未再發(fā)作，乏力減輕50%，Cr 145.4 umol/L，TG 1.23 umol/L，HbA1c 6.6%，24 h-UTP 2.12 g/24 h，尿蛋白2+，尿紅細胞（高倍）7.11/HPF，尿紅細胞39.5/uL，尿潛血2+。前方去桂枝、葛根、蛇床子、五味子、穿山龍，茯苓減為30 g，加川牛膝30 g，牛膝30 g，杜仲30 g，淫羊藿15 g，桑枝15 g。

2019 年8 月7 日五診時，患者已無水腫、低血糖情況未再出現(xiàn)，肌酐125 umol/L，HbA1c 6.0%，尿紅細胞（高倍）3.45/HPF，尿蛋白+-，各項指標均穩(wěn)步下降，繼續(xù)門診給予中藥調(diào)理。

按：本例患者經(jīng)尿顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)多形紅細胞，腎性血尿診斷明確，但因患者抗拒，故未行腎穿刺活檢進一步明確病理診斷?；颊卟∏槌Ｒ蚋忻胺磸?，屬典型的臟腑風濕病發(fā)病特點，因長期罹患消渴，氣陰本已虧虛，反復低血糖發(fā)生，乃中氣虧虛之象[15]，加之感受風邪或夾寒、夾濕，未及時驅(qū)邪外出，內(nèi)舍于腎，腎水液代謝失司，泛溢肌表而成水腫，腎失固澀，則精微外泄，夜尿增多，腎絡受阻，郁而化熱，灼傷血絡，故血不循經(jīng)而外溢，邪氣久稽，臟腑功能失調(diào)，則痰飲、濕濁、瘀毒多種病理產(chǎn)物內(nèi)生，每遇外感引動，則邪張病發(fā)，內(nèi)外邪氣膠搏故病情反復，遷延不愈。結(jié)合舌脈，考慮患者以正氣不足、寒濕之邪內(nèi)伏為因，脾腎失司、痰熱瘀毒內(nèi)阻為態(tài)，尿蛋白、尿潛血為果，故治以扶正固本，通絡驅(qū)邪之法。方中以黃芪、黨參培補正氣、固護肌表，白術(shù)健脾益氣、運轉(zhuǎn)中焦，以脾主運化，易生內(nèi)濕，故調(diào)理脾胃，散寒除濕實為治療臟腑風濕病之第一大法[5]。黃芪加入生大黃、丹參、水蛭乃仝小林教授專為慢性腎衰竭所擬“仝氏芪丹軍蛭湯”，在黃芪補氣升陽固澀的同時，加以丹參養(yǎng)血活血，水蛭通腎絡，以大黃為腎臟引經(jīng)藥，瀉下濁毒[16]，其中因水蛭煎煮有效成分難以析出，易造成藥材浪費，而打粉沖服則3～6 g便能達到90 g入煎劑的效果[17]，故門診常建議患者水蛭粉沖服。此外方中用金櫻子塞因塞用、益腎固澀，減少尿蛋白，配伍大劑量茯苓淡滲利濕以消水腫；選用仙鶴草收澀止血靶向治療尿潛血；夜明砂、晚蠶砂調(diào)暢中焦，清熱降糖，活血明目，靶向調(diào)整腸道菌群結(jié)構(gòu)[18]，以生姜散寒溫中止嘔，調(diào)和脾胃以助藥力。二診諸癥均有改善故乘勝追擊，加大黃芪劑量，同時加入側(cè)柏葉以增清熱透邪止血之功，以菟絲子溫腎收澀以消蛋白，因患者項背疼痛故選葛根30 g 解肌發(fā)表兼以降糖。三診因患者再次復感風寒病情加重，此時乃透邪外出的最佳時機，故加用桂枝透散風寒、桑葉疏風清肺降糖，加入穿山龍祛風除濕，調(diào)節(jié)免疫[19]，兼以止咳化痰。增大仙鶴草、側(cè)柏葉劑量并加入小薊即腎性血尿三味小方。全方以清熱涼血止血，同時加入茺蔚子血水同調(diào)，加入五味子、蛇床子收斂固澀增降蛋白之效，增大茯苓劑量至60 g 利水消腫。四診患者諸癥皆緩解僅腰背疼痛如前，故加入杜仲、牛膝、淫羊藿以祛風濕補腎強腰膝，桑枝通經(jīng)活絡兼以降糖。