王翼天，顧成娟，王 涵，王 佳

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林院士傳承工作室，廣東 深圳 518000；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

蛋白尿是慢性腎病的典型癥狀，其形成原因與腎小球的屏障功能被破壞密切相關(guān)。同時持續(xù)的蛋白尿會導(dǎo)致足細(xì)胞損傷進而引起腎小球硬化，是慢性腎臟病病情進展的獨立風(fēng)險因素[1-2]。因此，如何有效控制蛋白尿是防治慢性腎臟病的關(guān)鍵。近些年，中藥從“精微不固”角度進行論治慢性蛋白尿取得了比較滿意的臨床效果，已研究[3-4]證明中藥療效顯著。仝小林教授在辨治該病時，對病程較長、纏綿難愈者，皆在辨證論治的基礎(chǔ)上加用菟絲子、金櫻子、女貞子三味小方，每獲奇效。

1 精微不固為核心病機

生理狀態(tài)下，脾氣散精、腎氣藏精，精微由脾向各臟腑輸布，由腎封藏不致外泄，本不應(yīng)大量隨尿液排泄而出。若脾輸布功能異常，脾氣升降失司，精微無法散布于體內(nèi)，被臟腑充分利用，則會趨于下行，最終匯聚于腎；若腎臟封藏功能異常，腎氣封藏失司，精微不能固于腎關(guān)，則會致使精微下泄，形成蛋白尿。

精微不固的原因分虛、實兩端，實者以風(fēng)、濕、熱、瘀為主。腎臟功能的正常有賴于腎絡(luò)通暢，氣血運行正常，若有邪氣阻滯腎絡(luò)，則易導(dǎo)致腎中氣血滯澀，無法發(fā)揮固澀功能。阻于腎絡(luò)的邪氣不同，亦會有不同表現(xiàn)。風(fēng)邪本應(yīng)從鼻竅、皮毛入侵機體，若留于肌表時驅(qū)邪不利，邪氣內(nèi)陷于里，則易伏于腎絡(luò)，其發(fā)病特點為感邪而發(fā)：因復(fù)感外邪，引動內(nèi)伏之邪而發(fā)病，臨床多見因扁桃體炎、肺炎等疾病引起蛋白尿的加重。又因風(fēng)性開泄，發(fā)病初期易引起大量精微外泄，蛋白尿的數(shù)值往往很高。此外，風(fēng)易夾雜他邪，往往夾雜寒、濕等邪，長期伏留，致病情反復(fù)不愈，濕、熱之邪易纏綿，遷延不愈，下注于腎。濕性粘滯，最易阻滯氣機，火易耗血動血，易灼傷腎絡(luò)。諸邪久客于腎，腎絡(luò)為邪所傷，則氣血運行失常，易形成氣滯、血瘀之邪，進一步影響腎臟功能，加重病情。

虛者以脾腎氣虛為主，病情經(jīng)久不愈，易成脾腎陽虛，終成陰陽兩虛。精微流經(jīng)于腎不致外泄，主要是靠腎氣的固澀，若因年老久病、體質(zhì)虛弱或邪氣久客于腎，致腎氣失充，固澀失權(quán)，則易致精微外泄，形成蛋白尿。而脾氣主升清降濁，若脾氣虛弱，運轉(zhuǎn)不利，精微不能正常輸布，反于濁氣匯聚，一起下歸于腎，加重腎臟負(fù)擔(dān)，同樣會引起疾病。氣虛日久，易成陽虛，腎陽不足，則氣化不利，水濕內(nèi)停，出現(xiàn)水腫、腰酸膝冷等癥狀，陰陽互根，在疾病末期陽損及陰，腎絡(luò)損傷嚴(yán)重，氣血衰敗，則出現(xiàn)大量蛋白尿，腎臟功能進一步下降，臟腑氣血虧虛的情況。

2 通絡(luò)驅(qū)邪、補虛固澀為主要治法

蛋白尿的特點之一便是病程較長，反復(fù)發(fā)作，且虛與實同時并見。臨床治療往往初期顯效，但是隨著病程的延長，病情趨于復(fù)雜，蛋白尿的程度也隨之增加。仝小林教授提出蛋白尿的治療應(yīng)遵循審因論治與病證癥結(jié)合論治的原則。

審因論治，即審查疾病起因，從源頭論治。蛋白尿在發(fā)病前，多有邪氣內(nèi)伏的病史，而在病程中，感染的反復(fù)發(fā)作又是病情加重的重要因素，因此，本病的病因即潛伏于內(nèi)的邪氣，驅(qū)邪出腎絡(luò)是重要原則，在具體治法中，要根據(jù)邪氣的屬性綜合運用祛風(fēng)、清熱、利濕、散寒等治法，給邪以出路，同時腎絡(luò)是邪氣蟄伏之所，應(yīng)以通絡(luò)之法助邪氣外出。

病證癥結(jié)合論治，即綜合考慮疾病、證候、癥狀的關(guān)聯(lián)性，對于疾病的確定，要立足于蛋白尿發(fā)病原因，在病機由實致虛的演變過程中確定當(dāng)下所處的時期，確定驅(qū)邪與補虛的比例，從而確立治療原則。對于證候的辨治，要發(fā)揮中醫(yī)個體化辨證的優(yōu)勢，從患者出發(fā)，綜合分析邪氣、本虛的性質(zhì)，與夾雜他邪，得出證候所屬，并統(tǒng)籌兼顧，擬定針對患者病情的治法，因固護精微為腎氣所主，升清降濁為脾氣所主，故補脾腎之氣當(dāng)為首要[5]，又因本病存在著陰陽失調(diào)，故在補氣基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合患者所表現(xiàn)的寒熱虛實之象，配伍調(diào)節(jié)陰陽之藥，并重視用藥比例，以達到陰陽平衡的目的。此外，在整體把握證候的基礎(chǔ)上，要重視對典型癥狀的針對性用藥，廣義的癥狀還包括了患者的化驗指標(biāo)，在治療蛋白尿時首要的目的即尿蛋白指標(biāo)的降低，需要針對指標(biāo)進行靶向用藥，重視方中固澀藥物的使用，以及在對證情況下使用有降低蛋白藥理作用的藥物。

3 三味小方作用特點

仝小林教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，結(jié)合經(jīng)典中方藥配伍規(guī)律，并融入現(xiàn)代藥理研究成果，精選三味藥物——菟絲子、女貞子、金櫻子，合成三味小方，在補腎固澀以及慢性腎病的防治中，取得了良好療效。三味藥均為種子類藥物，該方可用于慢性腎病見蛋白尿階段，具有補腎固澀之功，其配伍特點有三：1）種子類藥物藥性趨下，多走下焦，三味藥均歸于腎經(jīng)，直達病所，菟絲子、女貞子善補腎氣、調(diào)理陰陽，金櫻子收澀力強，可用于腎虛精微不固諸證，對于蛋白尿所引發(fā)的水腫等真虛假實之證亦可使用，起到“塞因塞用”之效；2）菟絲子溫腎陽，又有補腎氣之功，女貞子滋腎陰，又有固血海之效，全方既補腎之陰陽，又調(diào)補腎之氣血，對慢性腎病蛋白尿陰陽失調(diào)者尤益；3）菟絲子溫而不燥，女貞子滋而不膩，藥性溫和，為平補腎之陰陽的藥對，對于慢性腎病大量蛋白尿期可大量使用以圖速效，對病后恢復(fù)期可入丸散長期服用穩(wěn)定病情。

菟絲子，味甘、辛，性溫。《本草經(jīng)疏》：“《經(jīng)》曰腎苦燥，急食辛以潤之，菟絲子之屬是也……為補脾腎肝三經(jīng)要藥?！陛私z子味甘性溫可溫補腎陽，味辛又可益腎氣，補而不峻，溫而不燥，為腎陰陽兩調(diào)之良藥，其還有固澀腎精之功效，單用可澀精止遺，亦是當(dāng)代醫(yī)家治療慢性腎病常用之藥。

女貞子，味甘、苦，性涼。《本草經(jīng)疏》：“女貞子，氣味俱陰，正入腎除熱補精之要品?！逼淇裳a益肝腎，清虛熱。同時亦有收澀之力，臨床研究表明，女貞子具有延緩腎衰竭，改善腎功能的作用。女貞子性偏涼，對脾腎陽虛患者應(yīng)與性溫之品合用，避免寒涼傷及脾胃。

金櫻子，味甘，酸，澀，性平。固腎澀精力強，常用于治療遺精、滑精等證，藥理研究表明，金櫻子可以通過多種途徑起到保護腎功能的作用，包括抗氧化應(yīng)激[6]、抗炎[7]、調(diào)節(jié)鈣離子的重吸收功能[8]等。金櫻子強于收澀而補益不足，配合菟絲子及女貞子使用，則補中有收，既補腎氣，又固腎精，可針對性治療蛋白尿。

4 藥物配伍用量規(guī)律

慢性腎病蛋白尿多經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作，病情繁雜。故治療應(yīng)統(tǒng)籌兼顧，以逐邪、補虛、固澀為主。

邪伏腎絡(luò)為發(fā)病之因，治療當(dāng)通腎絡(luò)、逐邪氣，通絡(luò)常用水蛭粉、丹參、酒大黃等，逐邪根據(jù)癥狀表現(xiàn)針對用藥，不忘給邪以出路，如濕盛常用茯苓、益母草引濕自小便而下，并常合芡實、薏苡仁、蓮子補脾利濕，同時加強固澀之功；熱盛常用知母、黃柏苦寒堅陰，若見腎炎則加蛇床子；風(fēng)邪偏盛，患者常有免疫功能障礙，病情反復(fù)，遇感染而加重，合用穿山龍、雷公藤等藥，引邪外出，同時若合并感染，當(dāng)積極控制，有助于病情，咽部感染常合升降散，泌尿系感染常合薏苡附子敗醬散。

脾腎氣虛，固澀無權(quán)為核心病機，治療當(dāng)補宜脾腎之氣，調(diào)理陰陽，補氣首當(dāng)黃芪，黃芪補氣固表，既補脾腎之虛，又可增強氣的收澀之力。藥理研究表明，黃芪有降低尿蛋白的作用[9-10]，乃治療本病的首要用藥，根據(jù)虛損的程度決定黃芪的用量，重癥者常以30 g 啟用，方才顯效。收澀方面多以三味小方為底，其中菟絲子常用劑量9～15 g，金櫻子9～30 g，女貞子9～15 g，根據(jù)蛋白漏出的量決定藥物用量，菟絲子及女貞子為調(diào)節(jié)陰陽藥對，劑量比例根據(jù)患者病性而定。三味小方藥性平正，不燥不膩，無毒性，適合腎病患者病久體弱，需緩緩調(diào)補的特點，可長期使用亦無虞，當(dāng)病情穩(wěn)定后，可改湯劑為丸劑，長期服用，鞏固療效。

腎病蛋白尿常合并他癥，應(yīng)重視不同的癥狀的治療，使得病情全面得到緩解，如蛋白漏出過多致低蛋白血癥，常加重黃芪用量，并合并淫羊藿、巴戟天等補陽益氣，如腎性貧血，可加用當(dāng)歸、紅參等補血之品；如合并水腫，可加用茯苓、澤瀉以治其標(biāo)，但水腫為精微不固所致，為真虛假實之象，不可過用利水之劑，反傷腎中真陰，仍需以補腎固澀為主，若因腎病引發(fā)高血壓，為水飲停聚，泛濫所致，當(dāng)用充蔚子、澤瀉利水降壓，態(tài)靶同治。如膽固醇升高，可加紅曲降脂，血尿酸升高，加威靈仙以助尿酸排泄，針對實驗室指標(biāo)而靶向用藥。對于長期使用激素的患者，用藥時當(dāng)格外注重陰陽的調(diào)理，在使用激素過程中，應(yīng)加用知母、黃柏、生地黃以制約其燥烈之性，保護腎中真陰，在撤減激素時，應(yīng)加用二仙湯補宜陽氣，使激素平穩(wěn)撤減，女貞子及菟絲子的劑量配比亦與此同理。對于激素可能造成的骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，加用補骨脂、骨碎補補腎壯骨。

5 病案舉例

肖某，男，8 歲。身高體質(zhì)量發(fā)育正常。2019 年6 月4 日初診，主訴：“發(fā)現(xiàn)蛋白尿升高1 年余”?，F(xiàn)病史：2018 年5 曰因不明原因眼瞼水腫，小便泡沫，查尿蛋白3+，300 mg/dL，紅細(xì)胞21.3 mg/dL。高倍視野RBC：3.83 個/Hp，白細(xì)胞（高倍）：1.31 個/Hp，就診于當(dāng)?shù)貎和t(yī)院，予藥物治療。入院后查出CK：220 U/L，CK-MB 30 U/L，診斷為“心肌損害”，白蛋白21.8 g/L，CHO 5.87 mmol/L。UA：419 Umol/L，24 hpro 2 306 mg/24 h，診斷為“腎病綜合征”，結(jié)核菌素試驗（2+）考慮結(jié)核菌素感染，予以醋酸潑尼松每次20 mg，每日3次。碳酸鈣 0.3 g，每日1次。異煙肼0.3 g，每日1次。浮腫減輕，尿蛋白復(fù)測陰性。激素逐步撤減，于2019 年4 月停用。5 月復(fù)見眼瞼浮腫，復(fù)診時 查24 h pro 1 803 mg；膽固醇及白蛋白正常，重新開始服用激素，現(xiàn)為求進一步中藥治療來我門診?？滔掳Y見：尿中泡沫，時有乏力，納眠可。大便1～2 天/次，成形，質(zhì)干。流鼻血。余無不適，舌胖大，底滯，脈滑小數(shù)。既往體健，無過敏史?，F(xiàn)用藥：醋酸潑尼松30 mg，每日1次，異煙肼0.3 g，每日1 次，且合用多種中成藥控制病情。Bp：97/57 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），心率：75 次/分。輔助檢查（2019 年5 月15 日）示，尿常規(guī)：Pro 2+，24 UTP 1 803 mg/24 h，生化：AST 39.4，ALT 46.1，LDH 305，余下正常。方藥組成：生黃芪30 g，益母草15 g，茯苓30 g，制水蛭粉3 g（分沖），生大黃4.5 g，丹參15 g，蛇床子15 g，菟絲子9 g，金櫻子15 g，穿山龍30 g，綿茵陳15 g，五味子9 g，鹽黃柏15 g，大棗9 g，生姜3 片。

2019 年7 月4 日復(fù)診，刻下：易汗出，偶有腹脹，腹痛，易流鼻血。納眠可，二便調(diào)，舌底滯，苔淡黃膩，脈沉弦，早搏?，F(xiàn)用藥：異煙肼 0.3 g，每日1 次，潑尼松 10 mg，每日1 次。輔助檢查（2019 年6 月21日），生化，UA：432.1，余正常。尿常規(guī)：Pro 3+，潛血 1+；24 hUTP：56。于上方綿茵陳減至9 g，加威靈仙9 g，生白術(shù)15 g。

2019 年8 月1 日復(fù)診，刻下：偶汗出，腹部脹痛偶作，納寐可。二便調(diào)，余無不適。潑尼松減至5 mg，每日1 次。輔助檢查（2019 年7 月21 日），生化，UA：384.8（119-416）余無異常。尿常規(guī)：蛋白及潛血均為陰性。24 h 尿蛋白定量 60 mg/24 h。尿蛋白已穩(wěn)定至正常值，囑繼續(xù)穩(wěn)步撤減激素，按原方加減續(xù)進以鞏固治療。

按：仝小林教授認(rèn)為本患腎臟起病前有感染病史，外邪入侵機體后，未能及時驅(qū)邪外出，導(dǎo)致邪氣入里，伏于“腎絡(luò)”而發(fā)病。起病伴有血尿，提示存在炎癥，舌胖大、脈滑數(shù)提示為風(fēng)濕熱之邪結(jié)于腎絡(luò)，造成腎臟的損傷，久而致腎氣不足，精微不固。因伏邪未出，故病情反復(fù)，復(fù)感邪即發(fā)?；颊呔驮\時即使用激素，兒童為稚陰稚陽之體，激素之火毒燥熱之性更易傷陰，引起陰虛內(nèi)熱之象。患者就診時肝功輕度異常，可能為抗結(jié)核藥物損傷肝臟，中藥當(dāng)保肝護肝。故根據(jù)急則治其標(biāo)的原則，先控制尿蛋白，治療以穿山龍、茯苓、鹽黃柏驅(qū)風(fēng)、利濕、清熱，引邪氣外出；同時以益母草、生大黃、水蛭、丹參通絡(luò)逐邪，使邪無所附，重用黃芪補氣固腎，配菟絲子、金櫻子溫腎固精，因存在局部炎癥，加用蛇床子；對于肝功能損傷，以茵陳清肝經(jīng)濕熱，五味子收斂肝氣，為防激素燥熱傷陰，加用黃柏苦寒清虛熱堅陰，同時佐治溫腎藥物的熱性。復(fù)診時尿蛋白下降至正常水平，激素劑量撤減，效不更方，因尿酸有所升高，加用生白術(shù)助脾之運化、威靈仙降低尿酸，第3 次就診時尿酸恢復(fù)正常，病情趨于穩(wěn)定，故仍以通絡(luò)驅(qū)邪、補氣固澀之法，繼續(xù)鞏固，幫助激素平穩(wěn)撤除。