★ 鄧永文 張小萍 沈建麗（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 南昌 330004； 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

腸易激綜合征（IBS）是一型復(fù)雜的胃腸道腸功能紊亂性疾病，多表現(xiàn)為腹痛、腹部不適、排便習(xí)慣及大便性狀改變等［1］。中醫(yī)學(xué)因其臨床特點(diǎn)多將之歸于“泄瀉”“腹痛”“便秘”“腸郁”“郁癥”等疾病范疇進(jìn)行研究。據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)可分為以下四型：便秘型、腹瀉型、混合型、不確定型，而腹瀉型是最常見的分型［2］。對于該病的研究，目前IBS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究表明其可能與遺傳、飲食、環(huán)境、腸道炎癥、精神、腸道動(dòng)力、內(nèi)臟高敏感和腸道菌群失調(diào)相關(guān)［3-4］。當(dāng)前臨床用藥中未存在腸易激綜合征治療的特效藥物，而且主要以癥狀治療為主，常見的方法有止瀉、糾正腸道動(dòng)力等治療方式，并且加入心理輔助療法和合理飲食，但是臨床治療中仍存在易復(fù)發(fā)，副作用大，療效不穩(wěn)定的特點(diǎn)［5-6］。本病病情纏綿難愈，且易反復(fù)發(fā)作，降低患者生活質(zhì)量的同時(shí)，也對工作及人際交流造成了極大的影響，使患者軀體化（包括消化不良、軀體疼痛），人際關(guān)系敏感、焦慮、抑郁，情緒穩(wěn)定性等方面明顯降低［7］。張小萍教授，全國名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，第四批、第五批及第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，張小萍教授積累了52 載的豐厚臨床經(jīng)驗(yàn)，對消化系統(tǒng)疾病及相關(guān)疑難雜癥的治療尤其擅長，對本病診治療效頗佳。筆者有幸在跟診張小萍教授過程中收獲良多，現(xiàn)將跟師心得總結(jié)如下。

1 張小萍教授對本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

張小萍教授認(rèn)為，肝郁脾虛是腹瀉型腸易激綜合征主要的病因病機(jī)，并以肝郁為標(biāo)，脾虛為本。《醫(yī)方考》中吳昆記述道：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)故令痛瀉。”表明脾虛肝郁正是泄瀉之發(fā)病原因之所在，“脾為后天之本”?！镀⑽刚摗分幸嘤杏涊d：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！逼闅庋矗渲鬟\(yùn)化，為人體氣機(jī)升降之樞紐，運(yùn)化飲食水谷精微而生氣血，從而充養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。當(dāng)今之人，奔波勞碌，飲食無常，又加飲食結(jié)構(gòu)及習(xí)慣的變化，偏嗜冷飲煙酒、辛辣厚味，長此以往則脾胃必?fù)p，中焦失于運(yùn)化，釀生濕濁，進(jìn)而導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，濕邪下注于腸，而成泄瀉。若飲食不慎，食滯胃腸，則又清濁不分，腹脹作痛；若思慮過度，損及脾陽，則推動(dòng)無力，發(fā)為腹脹；若素體不足，或久病纏綿，運(yùn)化無權(quán)，而又成腹痛綿綿。脾失健運(yùn)致氣機(jī)阻滯，從而影響五臟六腑氣機(jī)的正常運(yùn)行，且以肝臟尤甚，肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，其主疏泄，在當(dāng)下人們生活壓力巨大，生活節(jié)奏快，常有情志不遂，郁怒而傷肝，使得肝氣不舒，失于條達(dá)，木旺則乘土，肝氣乘脾，而致脾濕不運(yùn)，下注于腸，發(fā)為泄瀉，且肝氣郁結(jié)，使得經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，往往又有腹痛腹脹產(chǎn)生。由此可見，IBS 之發(fā)病，其總以脾虛為主線，貫穿始終，為發(fā)病之本；而肝郁常隨行出現(xiàn)，為發(fā)病之標(biāo)。但不論是先有肝郁，還是先有脾虛，在腸易激綜合征的發(fā)病過程中，二者總是相互影響，最終導(dǎo)致肝脾失調(diào)共存。前人有云“審證求因，治病求本”，肝郁脾虛之IBS，治療上必以補(bǔ)脾虛之本合疏肝郁之標(biāo)為治療大法，以標(biāo)本同治之法進(jìn)行治療。張小萍教授治病先以顧護(hù)脾胃、調(diào)暢脾胃氣機(jī)為治療泄瀉病的基礎(chǔ)，《醫(yī)宗必讀》曰：“脾土強(qiáng)者方能滲濕，而無濕則不泄”，表明如若脾胃功能強(qiáng)盛，脾胃能利水濕，則泄瀉不生；且脾胃之氣充養(yǎng)人體元?dú)?，如脾胃虛弱，后天之本生化乏源，則脾胃之氣亦不能充養(yǎng)元?dú)猓率怪T病生，每致病勢遷延難愈。故而治療上必須尤為重視脾胃，在此基礎(chǔ)之上，配合以梳理郁滯，條達(dá)肝氣之法。肝主疏泄，調(diào)暢情志，最易為情志所傷，為將軍之官，性暴急，不能受遏郁，當(dāng)肝氣郁阻，則氣機(jī)郁縛，脾運(yùn)化不健，中焦升降失調(diào)使土虛木乘，致水谷化濕成瀉；且肝脾兩臟又有疏榮共助的特點(diǎn)，肝若不能疏泄以助脾運(yùn)則可致脾運(yùn)不及，脾虛若不能養(yǎng)肝則肝體失柔疏泄無能，兩臟相互影響關(guān)系密切，故而在補(bǔ)脾的同時(shí)，配合疏肝理氣亦十分重要，如此一來使得脾胃虛弱得補(bǔ)，肝氣郁滯得舒，故而張小萍教授在治療上每每療效甚佳。

2 張小萍教授治療本病用藥規(guī)律

張小萍教授認(rèn)為，根據(jù)腹瀉型IBS 的病理特征及其臨床表現(xiàn)，以“肝郁脾虛”為切入點(diǎn)，辨證的同時(shí)結(jié)合辨病，確定“疏肝理氣，健脾止瀉”的治療大法，主張以疏肝健脾為主，調(diào)暢氣機(jī)為輔，以恢復(fù)脾胃升降之氣化功能。肝郁、脾虛是本病進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)。在治療上張小萍教授認(rèn)為“治病必求于本”要“伏其所主，先其所因”，故在臨床上張教授喜用七味白術(shù)散加減治療,基本藥物組成為：茯苓、黨參、炙甘草、炒白術(shù)、木香、藿香、葛根、炒白芍、防風(fēng)。該方中的黨參具有補(bǔ)氣、和中、健脾的功效；藿香芳香醒脾化濕；炒白芍養(yǎng)血、柔肝；再合炙甘草調(diào)和諸藥；白術(shù)健脾滲濕止瀉；防風(fēng)配伍炒白芍以舒肝健脾，配炒白術(shù)增止瀉之功效；茯苓滲濕健脾利水；葛根升陽止瀉，配伍行氣調(diào)中止痛之木香，達(dá)到補(bǔ)脾柔肝，調(diào)暢脾胃氣機(jī)之效。張小萍教授針對嚴(yán)重的腹瀉型IBS 患者，加黃連、白及，達(dá)到消炎、修復(fù)腸黏膜的作用。常配伍炒枳殼、炒谷麥芽調(diào)理脾胃氣機(jī)，使脾胃升降有度。針對黏液便較多的患者，則加用六月霜，其性味辛苦平，有利濕活血止痛清暑之功，能很好的治療黏液便，使得藥到病所。生姜、大棗作為引經(jīng)之藥，也可行和胃之功。諸藥合用，方可達(dá)到補(bǔ)脾柔肝，除濕止痛之效。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病案一患者王某，男，54 歲，2018 年1 月11 日初診。主訴：腹痛、腹瀉1 年余?；颊咴V平素反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉，時(shí)有便意，伴有肛門墜脹不適，大便稀，日行2～3 次，納差，夜寐差，煩躁易怒，小便正常。舌質(zhì)暗紅，舌體偏胖大，苔薄黃，脈弦滑。既往有升結(jié)腸多發(fā)憩室，非萎縮性胃炎伴糜爛病史。中醫(yī)診斷：泄瀉（肝實(shí)乘脾型）；西醫(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征。治法：補(bǔ)脾柔肝，祛濕止瀉。方選七味白術(shù)散合痛瀉要方加減。處方：防風(fēng)10 g，炒白術(shù)10 g，藿香10 g，炙甘草6 g，陳皮10 g，黨參15 g，茯苓15 g，黃連6 g，炒麥芽20 g，白及15 g，枳殼15 g，木香6 g，葛根15 g，炒谷芽20 g，炒白芍10 g，六月霜15 g，生姜2 片，大棗3 枚。每日1劑，水煎服，早晚各1 次。經(jīng)服7 劑后，患者藥后臍周疼痛明顯減輕，大便1 日2～3 次，成形，睡眠一般，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)滑。口服上方21 劑后諸癥消失，隨訪數(shù)月，癥狀未見復(fù)發(fā)。

按語：本案的發(fā)病病機(jī)主要為脾虛濕盛為本，肝實(shí)乘脾為標(biāo)，脾虛易生濕，濕邪易傷脾，加之脾虛肝木易乘克脾土，諸因相互致病，使得脾胃運(yùn)化失司，水谷不化，精微合污而下?；颊咚咔钒玻瑹┰暌着?，為肝火旺盛；情志不和，肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，運(yùn)化失常，出現(xiàn)腹痛、腹瀉，時(shí)有便意等癥狀；舌質(zhì)暗紅，舌體偏胖大，苔薄黃，脈弦滑，為肝旺之證。故在治療上，張小萍教授選用七味白術(shù)散健脾燥濕，加以痛瀉要方抑肝扶脾。二方合用共奏疏肝健脾之功，故能運(yùn)化水濕而止瀉。

3.2 病案二患者鄒某，女，47 歲，2018 年4 月3 日來診。主訴：腹痛、腹瀉2 月余，患者因家庭原因，憂思惱怒，郁郁寡歡，情緒波動(dòng)大，近2 月來常感兩脅脹痛，胸悶太息，月事亦不規(guī)律，平日納差不思飲食，時(shí)有腹瀉，大便黏膩不爽。舌質(zhì)淡，苔膩，脈弦細(xì)虛。既往有多囊病史，曾于我院婦科口服西藥治療。中醫(yī)診斷：泄瀉?。ǜ斡羝⑻撔停晃麽t(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征。治法：疏肝理氣健脾滲濕。方選七味白術(shù)散合逍遙散加減。處方：柴胡10 g，葛根15 g，郁金12 g，炒白術(shù)15 g，陳皮10 g，黨參15 g，茯苓15 g，白芍10 g，炒谷芽15 g，木香6 g，藿香10 g，元胡10 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草6 g，炒麥芽15 g，生姜3 片，大棗3 枚。每日1 劑，以水煎服，早晚各1 次。經(jīng)服用10 劑后，該患者自訴腹痛、腹瀉的相關(guān)癥狀有明顯改善，仍有脅痛太息，并訴夜寐差，故在原方基礎(chǔ)上再加夜交藤10 g，佛手10 g，玫瑰花15 g，百合10 g，酸棗仁15 g，服藥1 月后各癥狀基本消失。

按語：患者因家庭原因，憂思惱怒，肝氣不舒而郁結(jié)，失于舒暢，肝氣不舒而乘脾，致使脾失健運(yùn)，運(yùn)化不司，釀生濕邪，故成腹痛、腹瀉納差，張小萍教授以七味白術(shù)散合逍遙散，既有疏肝解郁之功，使得肝氣條達(dá)舒暢，又健脾理氣滲濕，使得脾運(yùn)正常，恢復(fù)其正常生理功能，則腹痛、腹瀉自止。

3.3 病案三患者劉某，女，28 歲，2018 年5月23 日來診。主訴：腹痛、腹瀉2 年余，患者自訴大便次數(shù)增多，每日至少3～4 次，且不成型，并有腹脹、腹痛，便后痛減，噯氣少食，體弱怕冷，進(jìn)食生冷則腹瀉更甚，平日情緒易激動(dòng)，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦細(xì)弱?；颊咴妹擅撌⒅委煟Ч话?。患者腸鏡檢查、大便常規(guī)均未見明顯異常。中醫(yī)診斷：泄瀉病（肝脾不和型）；西醫(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征。治法：疏肝益氣，健脾利濕。方選七味白術(shù)散合當(dāng)歸芍藥散加減。處方：木香6 g，藿香10 g，炙黃芪15 g，炒白扁豆10 g，葛根20 g，當(dāng)歸20 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，炒白芍15 g，炒谷芽15 g，陳皮10 g，肉桂6 g，炒麥芽15 g，茯苓10 g，柴胡6 g，澤瀉10 g，炙甘草6 g。上10 劑，水煎服，分早晚各1 次服用?；颊叨\后表示：自服藥后，腹痛癥狀有所減輕，大便次數(shù)也有所減少，張小萍教授以此方再予14 劑，由于患者家住較遠(yuǎn)，囑患者返回當(dāng)?shù)睾笥诋?dāng)?shù)厮幍暌源朔阶ニ幏茫? 個(gè)月后電話隨訪，患者恢復(fù)良好，諸癥基本消失。

按語：本案患者就診時(shí)腹痛、腹瀉、瀉后痛減、脈弦，張小萍教授辨證此為肝脾不和，以調(diào)和肝脾為治法。患者平素體弱，而脾為人體后天之本，若脾虛失于運(yùn)化，一則導(dǎo)致噯氣少食之屬，水谷不化，水濕下注而成腹痛、腹脹、腹瀉，其方不但注重補(bǔ)其所虛，更有陳皮、澤瀉、柴胡等藥，補(bǔ)中有行，使其增加補(bǔ)益之效而不滯，使得全方共奏養(yǎng)脾健運(yùn)、疏肝益氣，健脾利濕。二則脾胃虛弱，肝血生化失源，缺乏濡養(yǎng)，故面色萎黃，張小萍教授在方中多用補(bǔ)血養(yǎng)肝健脾之藥，如當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、黃芪等，臨床療效亦令人滿意。

4 討論

七味白術(shù)散為補(bǔ)脾益氣的經(jīng)典方，本方在四君子湯為基礎(chǔ)方上，加入木香、藿香、葛根而成，該方配伍精當(dāng)，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，發(fā)揮了補(bǔ)益脾胃之功。張小萍教授利用辨證同時(shí)結(jié)合辨病的思維，脾、胃、肝與腸同治，治療本病多從脾胃論治，其認(rèn)為該病病因多責(zé)于脾虛為本、肝郁為標(biāo)，其利用七味白術(shù)散加減應(yīng)用于該病的治療，在調(diào)和脾胃的基礎(chǔ)上根據(jù)其不同表現(xiàn)辨證施治，組方嚴(yán)謹(jǐn)，療效優(yōu)異。我們應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢，在辨證論治思想框架引導(dǎo)之下，明確本病的治療機(jī)制并且提高臨床療效。