★ 左志琴 周小青 陳煒然 江雪珍 藍(lán)瑞群 沈志華（廣東工商職業(yè)技術(shù)大學(xué)/廣東東方亮健康科技有限公司 廣東 肇慶 526100）

視網(wǎng)膜圖像技術(shù)是利用眼底視網(wǎng)膜圖像進(jìn)行分析評(píng)價(jià)的一種技術(shù)手段。通過(guò)對(duì)視網(wǎng)膜圖像中出血、滲出、水腫和視網(wǎng)膜血管的管徑、形態(tài)等分析，對(duì)疾病進(jìn)行診斷，目前多用于眼病的篩查。望診是中醫(yī)四診之一，并有“望而知之謂之神”之說(shuō)。望目是望診重要的一項(xiàng)，觀察兩目神色形態(tài)的變化，結(jié)合視網(wǎng)膜圖像技術(shù)，“見(jiàn)微知著”“司外揣內(nèi)”可達(dá)到科學(xué)客觀地“望而知之”。

1 望診源流

“望診”一詞首見(jiàn)于《醫(yī)學(xué)研悅》，其涵義可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，多以“色”來(lái)表示，如“察色按脈”等，且當(dāng)時(shí)的含義泛指整個(gè)望診，如“望而知之謂之神”等。因沒(méi)有固定術(shù)語(yǔ)，明以前“望診”相關(guān)名詞的使用比較混亂。自《醫(yī)學(xué)研悅》明確“望診”這一術(shù)語(yǔ)之后，明清診法著作中均使用“望診”這一術(shù)語(yǔ)，其理論內(nèi)容隨著臨床不斷發(fā)展而逐漸豐富，到近現(xiàn)代“望診”這一名詞術(shù)語(yǔ)被準(zhǔn)確定義［1］。

2 望診定義

《中醫(yī)名詞術(shù)語(yǔ)精華辭典》：“診斷學(xué)名詞，系四診之一。運(yùn)用視覺(jué)觀察病人的神色、形態(tài)、體表各部、舌體與舌苔、大小便和其他分泌物等，從而獲取與疾病有關(guān)的辨證資料。一般以望神色和舌診為重點(diǎn)”。［2］《中醫(yī)大辭典》：“四診之一。運(yùn)用視覺(jué)觀察病人的神色、動(dòng)態(tài)、體表各部、舌體與舌苔、大小便和其他分泌物，從而獲取與疾病有關(guān)的辨證資料。一般以神色、舌診為重點(diǎn)(小兒包括診指紋)。辨別色澤時(shí)，以在自然光線較充足的地方為好。”［3］

3 現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)延伸望診

受歷史條件限制，古人望診主要通過(guò)肉眼觀察人的體表形態(tài)和外在表現(xiàn)如神氣、色澤、形態(tài)和血脈等來(lái)了解人體健康或疾病狀況。隨著對(duì)人類(lèi)機(jī)體的深入探索，尤其是1795 年，德國(guó)科學(xué)家Bozzini 從自然腔道進(jìn)入，開(kāi)創(chuàng)了內(nèi)窺鏡的起源后，望診也逐漸體表向體內(nèi)發(fā)展。隨后出現(xiàn)的腸鏡、胃鏡和膀胱鏡等各種內(nèi)窺鏡，讓人們可以直觀的觀察體內(nèi)大腸、胃和膀胱等情況，從體表拓展到體內(nèi)，直接延伸了人類(lèi)望診內(nèi)容。

然而，單靠肉眼觀察，有一定的主觀性、經(jīng)驗(yàn)性和模糊性，不能滿足中醫(yī)望診客觀化的需求，一定程度上制約了中醫(yī)望診的發(fā)展。隨著科技的不斷進(jìn)步，出現(xiàn)了X 線、B 超以及后面的CT 和MRI等檢查手段，可以較清楚的反映機(jī)體的狀況，大大增加了望診的視野，使從前望不見(jiàn)如骨折、腫瘤等，借助于現(xiàn)代科技手段可以被清晰的看見(jiàn)。間接拓寬了人類(lèi)的望診視野。

4 望目

望目是通過(guò)觀察雙目或眼睛局部的神色形態(tài)的變化以診斷全身或眼部病證的方法，屬望診范疇［4］。因“肝開(kāi)竅于目”“目為心之使”“精明見(jiàn)于目”“五臟六腑之精氣，皆上注于目”“凡目睛明能識(shí)見(jiàn)者，可治”，望目在中醫(yī)望診中具有非常重要的地位，也是望神的主要表現(xiàn)之一。由此可見(jiàn)，目與五臟六腑關(guān)系十分密切，通過(guò)觀察目之神氣、色澤、形態(tài)和血脈等來(lái)了解人體臟腑精氣的盛衰和判斷預(yù)后。后世醫(yī)家在《靈樞·大惑論》“睛之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑睛，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束”理論指導(dǎo)下，逐步發(fā)展為“五輪學(xué)說(shuō)”和“八廓學(xué)說(shuō)”，以指導(dǎo)眼科和其他科疾病的診斷和治療。

與望診一樣，早期人們主要通過(guò)肉眼觀察雙眼，且只能觀察外眼。自1911 年瑞典專(zhuān)家發(fā)明了裂隙燈顯微鏡，開(kāi)啟了肉眼觀察內(nèi)眼的新里程。同時(shí)擴(kuò)大了望目的范圍。1823 年，蘇格蘭醫(yī)生JohannesPurkinje發(fā)明了直接眼底鏡。通過(guò)直接檢眼鏡肉眼可以直接觀察視網(wǎng)膜的情況，再次擴(kuò)大望診范圍。

肉眼通過(guò)直接檢眼鏡觀察視網(wǎng)膜如血管管徑、形態(tài)、分支、走形、分布等有無(wú)異常，視網(wǎng)膜有無(wú)出血、水腫、滲出、棉絨斑、色素改變（脫失、增生）以及視網(wǎng)膜前膜或視網(wǎng)膜下膜形成。這些視網(wǎng)膜的特征性表現(xiàn)可以有效的幫助診斷和評(píng)估預(yù)后，如視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)伴視網(wǎng)膜水腫和黃斑櫻桃紅改變，則可診斷視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞（retinal artery occlusion，RAO），視網(wǎng)膜沿靜脈血管見(jiàn)火焰狀出血伴靜脈迂曲擴(kuò)張則可診斷視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO），視網(wǎng)膜可見(jiàn)大量散在微血管瘤伴視網(wǎng)膜出血灶和滲出則可診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變，達(dá)到“望而知之”。

5 視網(wǎng)膜血管事件可作為心腦血管事件的標(biāo)志物

視網(wǎng)膜和腦血管系統(tǒng)具有相似的解剖學(xué)、生理學(xué)和胚胎學(xué)特征，視網(wǎng)膜血管可無(wú)創(chuàng)直接觀察，這為科學(xué)家打開(kāi)了研究人體微循環(huán)的一扇窗戶。1898 年，蘇格蘭醫(yī)生MarcusGunn 利用眼底鏡觀察眼底血管情況，發(fā)現(xiàn)腦血管疾病患者的視網(wǎng)膜血管也出現(xiàn)了一系列異常改變。說(shuō)明視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)可以反映全身微血管狀態(tài)。更有研究者認(rèn)為視網(wǎng)膜微血管異常是伴隨腦微血管病變的標(biāo)志物［5］。近年來(lái)，隨著高分辨眼底照相技術(shù)以及數(shù)字圖像分析技術(shù)的不斷發(fā)展，科學(xué)家通過(guò)對(duì)視網(wǎng)膜血管管徑、彎曲度和分型維度的分析，可以更加客觀可靠地觀察和評(píng)估視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)，證實(shí)視網(wǎng)膜血管事件可作為心腦血管事件的標(biāo)志物。

5.1 視網(wǎng)膜血管阻塞在視網(wǎng)膜血管阻塞中，RAO 關(guān)系最密切。RimTH［6］研究發(fā)現(xiàn)韓國(guó)401例RAO 患者在患病期間，有高達(dá)15 %中風(fēng)發(fā)生率，且年齡小于65 歲RAO 發(fā)生中風(fēng)機(jī)率比大于65 歲大；然而在RAO 隨后的4 年內(nèi)，大于65 歲患者出現(xiàn)中風(fēng)的機(jī)率比小于65 歲的患者要大。ChodnickiKD［7］研究視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（centralretinal artery occlusion，CRAO）患者與中風(fēng)、短暫性缺血發(fā)作和一過(guò)性黑朦的關(guān)系，顯示CRAO發(fā)病前后15 天有5.3%出現(xiàn)中風(fēng)、短暫性缺血發(fā)作和一過(guò)性黑朦。FrenchDD［8］進(jìn)一步研究表明發(fā)生CRAO 后的第一周中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)尤其增加。這均說(shuō)明RAO 與中風(fēng)、心肌梗死等心腦血管事件關(guān)系密切。

和RAO 一樣，RVO 也與心腦血管事件有關(guān)。ChristiansenCB［9］評(píng)估視網(wǎng)膜動(dòng)脈/靜脈阻塞患者伴有心房顫動(dòng)發(fā)生心腦血管事件發(fā)生情況，研究發(fā)現(xiàn)4.52 %無(wú)心房顫動(dòng)患者出現(xiàn)卒中/全身血栓栓塞/短暫性缺血發(fā)作，8.16 %有RAO 病史的心房顫動(dòng)出現(xiàn)卒中/全身血栓栓塞/短暫性缺血發(fā)作，7.28 %有RVO 病史的心房顫動(dòng)出現(xiàn)卒中/全身血栓栓塞/短暫性缺血發(fā)作。說(shuō)明心房顫動(dòng)患者發(fā)生視網(wǎng)膜血管阻塞時(shí)，容易出現(xiàn)卒中、全身血栓栓塞或短暫性缺血發(fā)作。Woo, SC［10］團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)分析，審查評(píng)估視網(wǎng)膜動(dòng)脈/靜脈閉塞（RAO/RVO）與患者死亡率、中風(fēng)和心肌梗死的發(fā)生率之間的關(guān)系。在RAO 組，中風(fēng)率非常高，約19.6 %～25 %。雖然在RVO 組，中風(fēng)率只有6.5 %，心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)也較低，約 3.9～5.7 %，但死亡率最高達(dá)34.7 %。這說(shuō)明RVO 與心血管事件如中風(fēng)和心肌梗死有關(guān)，且RVO 患者中風(fēng)死亡率高。

5.2 視網(wǎng)膜血管管徑異常研究發(fā)現(xiàn)，在沒(méi)有視網(wǎng)膜血管阻塞，但視網(wǎng)膜血管管徑異常，也是心腦血管事件一大危險(xiǎn)因素。De SilvaDA［11］研究結(jié)果顯示視網(wǎng)膜靜脈口徑較寬的患者更容易發(fā)生嚴(yán)重的同側(cè)頸動(dòng)脈疾病，且大動(dòng)脈卒中患者的視網(wǎng)膜靜脈與頸疾病的相關(guān)性也很顯著。由此得出視網(wǎng)膜靜脈口徑與同側(cè)嚴(yán)重頸動(dòng)脈疾病相關(guān)，且頸動(dòng)脈疾病性腦卒中患者視網(wǎng)膜靜脈口徑較寬。FrostS［12］也得出頸動(dòng)脈疾病與小動(dòng)脈和小靜脈平均寬度呈正相關(guān)。KaushikS［13］發(fā)現(xiàn)食用高糖指數(shù)和低谷物纖維食物的人中風(fēng)死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加了5 倍，同時(shí)視網(wǎng)膜靜脈口徑也明顯擴(kuò)大（P<0.01）。說(shuō)明視網(wǎng)膜靜脈口徑與中風(fēng)死亡的風(fēng)險(xiǎn)成正比。由此可見(jiàn)，不管是否出現(xiàn)RVO，只要視網(wǎng)膜靜脈口徑增寬，心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)就增加，且相關(guān)的死亡率高。

此外，視網(wǎng)膜血管管徑異常不僅是心腦血管事件的危險(xiǎn)因素，還是卒中分型的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。LindleyRI［14］發(fā)現(xiàn)腔隙性中風(fēng)患者更可能比其他中風(fēng)亞型更易出現(xiàn)微血管的跡象，與其他類(lèi)型相比，腔隙性卒中患者有更窄的小動(dòng)脈、小動(dòng)脈壁光反射增強(qiáng)、視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、視網(wǎng)膜小動(dòng)脈小靜脈比值下降、視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張明顯。DoubalFN［15］將為腔隙卒中與皮質(zhì)卒中相比，腔隙卒中患者視網(wǎng)膜小靜脈更寬，動(dòng)靜脈比值更小。

5.3 視網(wǎng)膜血管形態(tài)異常HughesAD［16］發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的分支不對(duì)稱(chēng)和彎曲的小靜脈與腦卒中、腦梗死和腦白質(zhì)病變有關(guān)。并得出視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)異常與腦卒中、腦梗死和白質(zhì)病變有獨(dú)立關(guān)系的結(jié)論。在沒(méi)有糖尿病的澳大利亞老年人中，有視網(wǎng)膜病變跡象（中/重度動(dòng)靜脈壓跡或局灶性小動(dòng)脈狹窄）的患者中出現(xiàn)中風(fēng)或中風(fēng)相關(guān)的死亡更為常見(jiàn)，證實(shí)視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)異常與中風(fēng)或中風(fēng)相關(guān)的死亡有關(guān)，且預(yù)測(cè)中風(fēng)或中風(fēng)相關(guān)的死亡與傳統(tǒng)的中風(fēng)危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)［17］。

由此可見(jiàn)，眼底視網(wǎng)膜微循環(huán)系統(tǒng)的異?？梢苑从硻C(jī)體系統(tǒng)、器官的病變。視網(wǎng)膜血管作為反應(yīng)機(jī)體心腦血管疾病的窗口，其眼部檢查與相全身其它部位（尤其是心腦血管）檢查結(jié)合起來(lái)可作為早期發(fā)現(xiàn)和評(píng)估全身疾病的一個(gè)重要手段，屬于“司外揣內(nèi)”范疇。通過(guò)對(duì)疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期干預(yù)，可實(shí)現(xiàn)治療和延緩疾病進(jìn)展的作用，具有切實(shí)可行的臨床意義，并可實(shí)現(xiàn)科學(xué)客觀地“望而知之”。