★ 潘源樂 劉妙華 劉馥春 周步高*（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

臌脹在臨床中多表現(xiàn)為腹大脹滿，繃急如鼓，脈絡(luò)顯露［1］，伴有膚目發(fā)黃的黃疸或雙下肢輕度水腫等癥狀。而在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，其多為血吸蟲病晚期、各種病因所致的肝硬化腹水、腹腔內(nèi)腫瘤引起的腹水等疾?。?］。目前治療腹水的常用方法包括病因治療、利尿、腹腔穿刺引流、對癥支持等都有一定的療效。但頑固性腹水預(yù)后差，在一定程度上影響了患者的生存質(zhì)量［3-4］。旴江醫(yī)學(xué)作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成之一，有著豐富的治療臌脹病的臨床經(jīng)驗(yàn)。而其中以江西十大名醫(yī)之一的龔?fù)①t的心得尤為獨(dú)到。

龔?fù)①t，字子才，號云林，明代江西金溪人。其博綜諸家，用藥易簡，為旴江名醫(yī)之一，擅治臨床諸科，著有《壽世保元》《萬病回春》《濟(jì)世全書》《古今醫(yī)鑒》等書。龔氏在《萬病回春》《壽世保元》等書中，繼承并發(fā)展了前人對于臌脹的論述及治療，對于現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療臌脹病具有重要的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)將其對于臌脹病的治療思想?yún)R總?cè)缦拢再Y各位同行學(xué)習(xí)。

1 病因病機(jī)

龔氏認(rèn)為，臌脹的病位在脾胃。脾胃者，倉稟之官也，胃主納盛，胃為水谷之海。谷氣得脾之運(yùn)化，肺之宣發(fā)肅降，腎膀胱之氣化蒸騰，三方協(xié)調(diào)配合作用，可灌溉經(jīng)絡(luò)，滋養(yǎng)百骸。所以其提出“人以胃氣為本”，人之元?dú)?，五臟六腑之氣，皆統(tǒng)宗于胃［5］。脾胃為中土居中，具“坤靜之德，乾健之運(yùn)”,掌氣機(jī)升降調(diào)節(jié)之關(guān)鍵，肝腎之氣從陰而升，心肺之氣從陽而降，氣無所滯，營衛(wèi)調(diào)和，氣機(jī)交互有序升降，則陰陽交合，成天地交泰之勢［6］。

龔氏認(rèn)為臌脹發(fā)病之初，責(zé)在脾胃，后及于肝。龔氏看來六淫侵襲、七情不暢、房勞不控、飲食不節(jié)可耗損脾胃之氣，脾失健運(yùn)，胃不堪負(fù)，水濕內(nèi)停，胃中水谷精微滯留不得化而成濁，濕濁相交不得運(yùn)化，停滯中焦而發(fā)為脹滿，故臌脹平穩(wěn)期的時(shí)候以腹部脹滿為特征。日久病深，濁停中焦，影響氣機(jī)升降，清陽升而不降，濁陰降而不升，龔?fù)①t責(zé)之為“清濁相干，隧道壅塞，氣化濁血瘀郁”［6］。若治療不當(dāng)，病情進(jìn)展，進(jìn)一步耗損脾胃之氣，脾氣虛弱，水濕濁氣停留更進(jìn)，脾土侮肝木，肝木更不得生發(fā)順暢。胃中水谷精微不得運(yùn)化，不能滋養(yǎng)腎氣，腎氣耗損，腎陽衰微，命門之火不足以溫養(yǎng)脾胃，故出現(xiàn)脾腎陽虛，精微濁氣更不能運(yùn)化，腹脹日盛。脾主統(tǒng)血，肝主藏血，肝脾之氣失調(diào)則致血瘀脈中，《金匱要略》中提到“血不利則為水”，瘀血阻絡(luò)，水道不通，津液失輸，致使水液儲溜，故發(fā)為臌脹。久病入絡(luò)，清濁之氣郁滯脈中，氣停則化濁，血瘀而生熱，濕熱互結(jié)，耗損臟腑之陰，故出現(xiàn)肝腎陰虛證。

臌脹末期，腎陽衰敗，陽氣欲脫而引水動，水氣自下而上沖擊，故表現(xiàn)為喘急氣滿而不安。陽氣欲脫而不攝血，迫血離經(jīng)妄行，表現(xiàn)為大出血的危象。肝木郁久化熱，熱循經(jīng)而上，進(jìn)而熱擾心神，肝風(fēng)內(nèi)動，發(fā)為神昏、中風(fēng)等危象。

綜上所述，龔氏認(rèn)為臌脹的病機(jī)主要是臟腑氣機(jī)的失調(diào)。飲食、六淫、情志、蟲蠱、房勞等原因?qū)е聺駶?、水飲等病理產(chǎn)物的形成，進(jìn)而使各臟腑的氣機(jī)不暢，致使水谷精微等物質(zhì)不能經(jīng)脾胃運(yùn)化得以輸布而停留中焦。隨著病程進(jìn)展，濕濁、血瘀、水飲等病理產(chǎn)物的形成和增多，而這些病理產(chǎn)物又會影響氣機(jī)通暢，循環(huán)往復(fù)，使中焦脹滿，發(fā)為膠固難治的臌脹。

2 診治特色

龔氏認(rèn)為臌脹，病發(fā)日久，根深勢篤，膠固難治，故法宗李東垣重視脾胃的思想，進(jìn)一步提出健脾寬中為主，以養(yǎng)金制木為輔的治療法則。其基于以上治療法則，再根據(jù)氣水、血、三者病邪的程度又細(xì)分治法為行氣疏導(dǎo)、利水行濕、破血消癥。

2.1 脈辨因勢龔氏提倡以脈癥結(jié)合來診斷治療。在其著作《古今醫(yī)鑒》中提出“處百病而決死生，須探陰陽脈候”。一來以脈辨病，臌脹因水谷精微停留中焦而發(fā)病，故脈多滑利，以示邪氣壅里，氣血充實(shí)。再以脈辨病因，以浮緊分虛實(shí)，以洪數(shù)遲弱分寒熱。最后以脈定病勢，判預(yù)后。臌脹末期，若見洪大之脈，患者氣血仍未衰敗，仍有一分胃氣；若見微小細(xì)脈，氣血衰竭，胃氣衰敗，預(yù)后見壞。

2.2 土郁奪之龔氏認(rèn)為邪在氣分，行以行氣疏導(dǎo)之法，可使邪有出路，截?cái)嘈皻膺M(jìn)一步深入。按照病邪不同，分為食滯中焦、濕熱中阻、寒濕中阻證。暴飲暴食，飲食自倍，傷及脾胃，予以消食導(dǎo)滯的保和丸。若他癥兼有食滯，可加以神曲、麥芽消食之品配以萊菔子消食理氣之品治之。熱脹者，濕熱蘊(yùn)結(jié)，中焦受困，發(fā)為腹脹且堅(jiān)，小便黃赤，大便秘澀，脈弦滑數(shù)的濕熱中阻證。其多選用中滿分消丸，以辛開苦降之法配以健脾利水之品，水熱得以分消，氣機(jī)乃復(fù)。寒脹者，為寒濕內(nèi)停，脾陽不振，濕濁不運(yùn)，發(fā)為腹中冷，四肢厥冷，二便不通，脈沉遲弱的寒濕中阻證。其多選用香樸湯，龔氏認(rèn)為木香“散滯和胃，諸氣能調(diào)”，以苦溫厚樸配以辛溫木香理氣除滿燥濕，再搭以“陽中純陽”的附子溫腎壯陽，中下焦陽氣充沛，寒氣乃散。

2.3 健脾利水龔氏認(rèn)為臌脹日久致虛，正氣虛弱而不能運(yùn)行郁滯的水液，邪氣從而無路可出，是導(dǎo)致臌脹中后期腹部膨隆的主要原因。若強(qiáng)行利水除濕恐損耗正氣，會致邪更壅塞于里，非其所宗需固護(hù)正氣的思想。其在《萬病回春》中提到“調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也”。而在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到“塞因塞用”。龔氏進(jìn)一步闡述這一反治法，認(rèn)為“補(bǔ)劑治脹，初服則脹，久服則通”［7］。故其在臌脹發(fā)病日久之時(shí)，提倡以“塞因塞用”之法指導(dǎo)治療，主張固護(hù)脾胃，健補(bǔ)脾氣為本，再根據(jù)患者不同情況添加輔助治法。故多以六君子湯補(bǔ)脾為要，若血虛合當(dāng)歸、白芍、川芎補(bǔ)血和營；若氣下陷，加升麻、柴胡升提陽氣；若腹脹氣不運(yùn)，加厚樸、木香、枳實(shí)、蘇梗行氣除脹；若其人肝火旺且肺火盛，予以龔氏認(rèn)為的能“枯瀉肺火”的黃芩清肺金且制肝木，以澤瀉、薏苡仁或大腹皮寒溫并用，潔凈府而利水道。

2.4 去菀陳莝臌脹日久，經(jīng)絡(luò)不順，瘀血凝滯，氣行不暢，氣血互結(jié)壅塞于脈絡(luò)之中，故表現(xiàn)為腹大如鼓，血絡(luò)顯露的瘀血阻絡(luò)證。龔氏治療臌脹瘀血阻絡(luò)時(shí)分三期治療方法。一期，積塊初成，瘀血聚經(jīng)，方取氣行則血行之意，主以升麻、柴胡升發(fā)氣機(jī)；以陳皮、青皮、厚樸行氣除滿，以半夏、黃芩、黃連寒溫并用辛開苦降，兼清經(jīng)中郁熱，以紅花破血痛經(jīng)蕩滌瘀血。而龔氏認(rèn)為紅花“多則通經(jīng)，少則養(yǎng)血”。二期，血塊積聚，瘀血初入絡(luò)，主以三棱、莪術(shù)破血除癥，配以降氣之枳殼，破氣之檳榔，血中之氣藥香附等理氣藥，方取破血理氣之意。三期，瘀血久滯于絡(luò)，其以蟲藥搜蕩經(jīng)絡(luò)，多用虻蟲、水蛭這類可除積血的蟲藥，配以大黃、牛膝、三棱、莪術(shù)、肉桂，取法張仲景的大黃蟄蟲丸活血破瘀，通經(jīng)消癥之義。

2.5 緩攻護(hù)本在配伍制劑之時(shí)，龔氏喜遵“王道”之術(shù)護(hù)本緩攻。本病初期發(fā)為脹滿，后漸至腹大如鼓，正氣虧損。若獨(dú)用攻伐，正氣再損，恐病難愈。故其一來，在使用破癥消積的化蠱丸時(shí)，因考慮組成多為峻下攻伐之品，便制成丸劑，意在緩攻護(hù)本。其次其在臌脹中后期多推崇湯丸并進(jìn)的方法。就如龔氏辨治魯王妃臌脹時(shí)用加減補(bǔ)中益氣湯配以六味地黃丸服用，以遲化的丸劑配以蕩滌的湯藥，一補(bǔ)一攻，即可攻邪而不損正，扶本而不戀邪。最后，龔氏主張藥食同補(bǔ)，多配以藥膳治病。如其在臌脹病中，其喜配食白雪糕進(jìn)一步護(hù)養(yǎng)脾胃。白雪糕中以山藥、蓮肉、麥芽甘溫之品健脾和胃消食，茯苓甘淡滲濕利竅，共行培元固本之效。

2.6 飲食調(diào)攝旴江流域自古物產(chǎn)豐富，飲食文化，醫(yī)藥文化，昌盛不衰［8］。龔?fù)①t臨床擅用食療方［9］。龔?fù)①t在治療臌脹時(shí)，根據(jù)《壽世保元》中提到“人知飲食所以養(yǎng)生，不知飲食失調(diào)，亦以害生”，提出了飲食調(diào)護(hù)的注意事項(xiàng)。在《壽世保元》中明確到“忌一切生冷毒物，油、鹽、醬、醋，魚鮮、鵝、鴨、房事等件百日”［5］。在臌脹中，龔氏認(rèn)為脾胃虛弱為主因。故若再嗜食肥甘厚膩之品，阻礙脾胃運(yùn)化，脾胃濕熱再生，不利于疾病的治療和恢復(fù)。至于忌鹽，龔氏在《萬病回春》中記載有“心病者……忌咸物”［10］。一方面臌脹病深時(shí)濕毒濁瘀瘀阻脈道，而使血溢脈外，心主血脈，多食鹽可增進(jìn)經(jīng)絡(luò)瘀阻的情況；另一方面肝失疏泄，肺脾腎水液運(yùn)化失施，鹽者入腎，過食可加劇腎不氣化的情況。

3 結(jié)論

總之，龔?fù)①t辨治臌脹，從氣機(jī)闡釋，而落實(shí)于脾胃。其以健脾和胃為基調(diào)，根據(jù)臌脹不同的發(fā)病特點(diǎn)和發(fā)病程度，或以行氣，或以利水，或以破癥。不拘一方一法，隨證而變，隨人而變，頗具特色。這說明以龔?fù)①t為代表的旴江醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)在現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療上有重要的應(yīng)用價(jià)值，值得我們更進(jìn)一步深入的研究和挖掘。