楊 晨，晁 旭，黃 峰

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000）

代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是指人體的蛋白質(zhì)、脂肪以及碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，多見于高脂血癥、高血壓、高尿酸血癥、脂肪肝、糖尿病。代謝綜合征的中心環(huán)節(jié)是肥胖和胰島素抵抗，尤其是中心性肥胖[1]，可增加糖尿病、心血管疾病、非酒精性脂肪性肝病、慢性腎病、神經(jīng)精神性疾病甚至腫瘤等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，已成為全球公共健康的主要問題[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療多采用減重、改變飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)和對(duì)癥治療，尚缺乏有效治療方法。中醫(yī)學(xué)雖并無代謝綜合征病名，但根據(jù)其發(fā)病原因和臨床表現(xiàn)可參考“肥胖”“眩暈”“腹?jié)M”“胸痹”等論治。黃峰從事本病臨床研究20 余年，廣納先賢之見，注重中西醫(yī)結(jié)合思想的運(yùn)用，對(duì)于代謝性疾病的治療有著寶貴的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨診，獲益良多，在整體觀指導(dǎo)下對(duì)患者辨證論治，個(gè)體化診療，療效顯著?，F(xiàn)將黃峰治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

《素問·經(jīng)脈別論》中提到：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行?！边@說明水谷精微的轉(zhuǎn)運(yùn)輸布皆依賴于脾的運(yùn)化。脾為后天之本，氣血生化之源，所謂“百病皆由脾胃衰而生也”。若平素喜食肥甘厚味、恣飲醇酒，傷及脾胃而致脾失健運(yùn)，無以運(yùn)化水液，則水濕停聚，聚而生痰，痰濁膏脂堆積體內(nèi)而發(fā)為本病[4]。《素問·逆調(diào)論》稱：“腎者水臟，主津液?！蹦I為先天之本，主水，為五臟六腑之大主。若腎精虧虛，則水液代謝失常，不能蒸騰氣化津液，致痰濁內(nèi)生，水液輸布障礙，從而形成本病。無論是先天不足還是后天失養(yǎng)，日久皆能導(dǎo)致臟腑失其濡養(yǎng)溫煦，痰濕不運(yùn)，日久成瘀，發(fā)為本病。脾主統(tǒng)血，為氣血生化之源，能化生水谷精微為營(yíng)氣和津液，進(jìn)而產(chǎn)生新鮮血液。脾失健運(yùn)致瘀，脾氣虛損則清氣不升，濁氣難降，氣滯而血瘀[5]；腎藏精，主骨而生髓，精髓為化生血液之物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精充盛，血液化生有源，若腎精虧虛，津液化生不足，則脈中血少而血行不暢致瘀，不榮不通，發(fā)為本病[6]。痰濁、瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，兩者互相影響[7]。脾腎虧虛可致痰濁瘀血產(chǎn)生，而痰瘀互阻又可致氣機(jī)失調(diào)，脾腎虧虛，如此惡性循環(huán)。故黃峰認(rèn)為代謝綜合征以脾腎虧虛為本，痰濁瘀阻為標(biāo)，臨床上往往表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證。

2 診療經(jīng)驗(yàn)

2.1 辨證與辨病結(jié)合 黃峰在臨床治療時(shí)發(fā)現(xiàn)痰濁瘀阻者較為多見，根據(jù)痰濁瘀阻的病因病機(jī)提出化濁通瘀理論，指出應(yīng)該在扶正的基礎(chǔ)上采用化濁通瘀法治療。因而治療當(dāng)以健脾溫陽化濁、行氣活血通瘀為主。代謝綜合征表現(xiàn)多樣，臨床以高血壓、高血脂、高尿酸血癥、高血糖等常見[8]。該病雖統(tǒng)稱為代謝綜合征，但在臨床診療時(shí)當(dāng)仔細(xì)辨病，不同疾病病機(jī)側(cè)重不同，用藥也不同。并且同一疾病患者病變癥狀多樣，當(dāng)辨證與辨病相結(jié)合，達(dá)到個(gè)體化辨證施治。由此病因病機(jī)所致的高血壓臨床多表現(xiàn)為眩暈、頭痛，兼見精神不振、面唇紫暗、舌暗有瘀斑等，故治療時(shí)常用黃芪、槐角、竹茹、川牛膝、葛根、茜草等以益氣活血，平復(fù)肝陽，引血下行；高脂血癥多表現(xiàn)為肥胖懶動(dòng)、面唇晦暗、舌質(zhì)暗或有瘀斑瘀點(diǎn)、脈滑或澀等，故常用生山楂、生蒲黃、五靈脂等化濁降脂，理氣散結(jié)；高尿酸血癥早期無明顯臨床癥狀，僅通過血生化檢查提示尿酸長(zhǎng)期持續(xù)高于正常水平或波動(dòng)性增高，若長(zhǎng)期失治則可引發(fā)痛風(fēng)[9]，故常用土茯苓、萆薢、蠶沙等以解毒除濕，通利關(guān)節(jié)，盡除關(guān)節(jié)中濕濁之邪[10]；高血糖多表現(xiàn)為頭身困重、倦怠乏力、脘腹脹滿、口干，或見瘀點(diǎn)瘀斑、苔膩、脈弦滑等，故常用生地黃、黃連、烏梅、葛根滋陰生津，益氣健脾。

2.2 標(biāo)本同治，消補(bǔ)兼施 黃峰認(rèn)為代謝綜合征以脾腎虧虛為本，痰濁瘀阻為標(biāo)，故治療時(shí)多標(biāo)本同治，消補(bǔ)兼施，以健脾溫陽、化濁通瘀為其治療大法。脾腎兩臟在中醫(yī)學(xué)理論中密不可分，尤其在水液代謝方面相互影響，相互制約。因此，治療該病時(shí)應(yīng)當(dāng)重視脾腎兩臟，脾腎同治。健脾以強(qiáng)運(yùn)化之功，則痰濕無所生；補(bǔ)腎以強(qiáng)溫煦推動(dòng)之力，則濁毒無所藏。故常用黃芪益氣健脾之功以增健脾運(yùn)化之力。脾為生痰之源，若脾虛致脾失健運(yùn)，則水濕內(nèi)停，故配白術(shù)、蒼術(shù)以增健脾燥濕相濟(jì)之效，蒼術(shù)走而不守，白術(shù)守而不走，3 藥合用益氣健脾、運(yùn)化痰濕、培補(bǔ)中焦。茯苓健脾利水滲濕而不傷正，以杜生痰之源，加入澤瀉、車前子等使水濕泄有其道。白扁豆、薏苡仁健脾滲濕，砂仁醒脾行氣導(dǎo)滯，使補(bǔ)中有行以防過補(bǔ)礙滯不通。熟地黃、山藥、山茱萸等元陰、元陽俱補(bǔ)，以健脾補(bǔ)腎，脾腎同治。臨床上除見脾腎虧虛之象外，常兼見痰濁瘀血互阻之證[11]。本病根在脾腎，若脾濕不運(yùn)，腎不運(yùn)水，則濕濁內(nèi)停阻遏中焦，日久成瘀，痰濁瘀血之邪流經(jīng)脈道，致使患者血壓、血尿酸、血脂、血糖升高[12]；同時(shí)痰濁瘀血之邪壅塞脈道使?jié)狃鲎杞j(luò)，血行不暢。故黃峰常用荷葉、陳皮以寬中、化痰、消脂，生蒲黃、生山楂、五靈脂以祛瘀化痰、理氣散結(jié)，澤瀉、茯苓以淡滲利水、化痰消濁，桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸等活血化瘀通絡(luò)使血脈通暢不留瘀。以上諸藥合用，可通調(diào)三焦，促進(jìn)機(jī)體津液運(yùn)行，入里透表，消除體內(nèi)多余的水、濕、痰、瘀，從而改善機(jī)體水液代謝，達(dá)到化濁通瘀、健脾益腎的功用。因此，黃峰以脾腎為論治重心，同時(shí)注重痰濁及瘀血之表證，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)及舌苔脈象，四診合參，標(biāo)本同治，消補(bǔ)兼施，在臨床中收效頗好。

2.3 顧護(hù)先天之本-腎 代謝綜合征表現(xiàn)的高血壓、高血脂、高尿酸血癥、高血糖日久失治均可導(dǎo)致腎病。因此黃峰在治療該病時(shí)十分重視對(duì)先天之本腎的調(diào)補(bǔ)。腎主藏精，為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽，為人體臟腑陰陽之根，正如 《景岳全書》所言“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”。腎通過“主氣化”的功能對(duì)人體一身氣、血、津液的化生和輸布運(yùn)行起到調(diào)控作用，激發(fā)基礎(chǔ)物質(zhì)與能量間的轉(zhuǎn)化[13]。腎陽具有溫煦、推動(dòng)、激發(fā)的作用，是促進(jìn)諸臟腑對(duì)水液代謝的動(dòng)力源泉。因此，若腎陽虛則可導(dǎo)致肺、脾、腸等臟腑氣化功能失司，使水液輸布障礙，從而形成水濕痰飲等病理產(chǎn)物。此外，中焦脾土蒸化水谷也依賴腎陽的充養(yǎng)培育，腎陽充盛則脾運(yùn)健旺，胃納水谷方可被腐熟，而進(jìn)一步轉(zhuǎn)運(yùn)輸布至全身。命火腎陽不足則火不暖土，脾失溫煦，健運(yùn)失常，亦可化生痰濕，腎虛又可同時(shí)影響脾的運(yùn)化功能，成為代謝綜合征發(fā)病的內(nèi)在因素[13]。故黃峰在治療該病時(shí)多加入枸杞子、桑寄生、補(bǔ)骨脂之類補(bǔ)腎健脾，增強(qiáng)中焦運(yùn)化水濕能力，多獲良效?，F(xiàn)代藥理研究[14]顯示，枸杞子亦具有降血脂、降血糖、降血壓等作用；桑寄生尚能補(bǔ)益肝腎以平肝降壓，可與杜仲、牛膝配伍。

2.4 培育后天之本-脾 黃峰治療代謝綜合征重視中焦脾土的培育。脾為后天之本，氣血生化之源。若脾氣虛弱，脾臟失運(yùn)，則水谷不能轉(zhuǎn)變?yōu)榫⑽镔|(zhì)，從而運(yùn)化水濕、升清降濁功能異常，使?jié)嵝皟?nèi)阻，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，進(jìn)而出現(xiàn)腹型肥胖、血糖升高、血脂異常、尿酸升高、血壓升高等代謝綜合征的表現(xiàn)[15]。故調(diào)理中焦，維持脾的運(yùn)化功能的正常對(duì)機(jī)體水液代謝具有重要作用。黃峰常重用生黃芪脾肺并補(bǔ)，補(bǔ)而不守，黨參大補(bǔ)肺脾之氣，補(bǔ)而不走，兩者相須為用，走守結(jié)合，培補(bǔ)后天以治生痰之源[16]；或加五靈脂、生蒲黃活血散瘀，通絡(luò)止痛，2 藥相合活血兼以調(diào)氣，氣血兼顧。以上4 藥合用，奏建中焦、調(diào)氣血之功?；蚣由介?，其味酸、甘，可消食化積，活血散瘀，助脾胃運(yùn)化，且能化濁降脂，現(xiàn)代單用生山楂或配伍丹參、葛根等，用于治療高血脂、冠心病及高血壓等[17]；或加海藻，其味咸寒，能軟堅(jiān)散結(jié)，泄熱消痰，常與昆布相須為用，亦常配伍行氣活血、燥濕化痰之陳皮、半夏等，以共奏健脾消痰、化濁通瘀之功，且具有利水消腫之功，但單用力薄，故多與茯苓、澤瀉等同用以加強(qiáng)利水滲濕之效，使?jié)駸釢岫局熬挖呄聞?shì)從下焦排出。

2.5 調(diào)整氣機(jī)升降出入 脾與胃同居中焦，一主升清，一主降濁，共司人體氣機(jī)升降之樞紐。脾土健運(yùn)則升降有序，納運(yùn)有常，精微得化，氣血無所滯，痰濁無所生。在 《本草經(jīng)疏·論制方和劑治療大法》中記載：“升降者，病機(jī)之要最也?！盵18]因此，黃峰在治療代謝綜合征時(shí)十分重視氣機(jī)升降出入的調(diào)整，以通為用。常加入代赭石，其質(zhì)重沉降，可降逆化痰下氣，為重鎮(zhèn)降逆的要藥，尤善降上逆之胃氣而具止嘔、止呃、止噫之效，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“能生血兼能涼血，而其質(zhì)重墜，又善鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結(jié)”；或加龍骨、牡蠣，二者質(zhì)重，均具有平肝潛陽、重鎮(zhèn)、收斂固澀作用，且牡蠣主入肝經(jīng)，平肝之功較著，遂可助肝氣調(diào)達(dá)，氣機(jī)通暢，二者常相須為用，共奏平肝潛陽、軟堅(jiān)散結(jié)之功；或加入大黃，其性苦寒，能蕩滌腸胃，推陳致新，為治療積滯便秘之要藥，《藥品化義》謂“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關(guān)奪門之力，故號(hào)將軍”，且具有較好的活血逐瘀通經(jīng)的作用，既可下瘀血，又能清瘀熱，為治療瘀血證的常用藥[19]，《神農(nóng)本草經(jīng)》“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚、留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”，此外，大黃可破痰食，通臟腑，降濕濁，現(xiàn)代研究表明大黃亦可保肝、降壓、降低血清膽固醇等[20]；或加入槐角，其性味苦寒，可用于肝熱頭痛、眩暈?zāi)砍唷⒛c熱便血等。苦味藥和辛味藥用的較多，苦能泄能燥能堅(jiān)，辛能散能行，苦辛并用，辛開苦降，以針對(duì)痰濕、濁瘀阻于中焦之病機(jī)。

3 病案舉例

柯某，男，36 歲，2018 年8 月9 日初診。患者在門診查肝功能示：ALT 44 U/L，AST 28 U/L，GGT 53 U/L，LDH 324 U/L；血脂示：TBA 15.3 μmol/L，TG 7.85 mmol/L，CHOL 5.77 mmol/L，HDL-C 0.76 mmol/L；血糖：19.14 mmol/L。上腹部CT（2018.08.17）示：中度脂肪肝，肝臟/脾臟CT 值約0.70，冠狀動(dòng)脈硬化。癥見：形體肥胖，精神稍差，納可，夜寐一般，大便尚可，小便正常，舌質(zhì)暗、苔白，脈滑或澀。中醫(yī)診斷：肥胖，辨證為痰濁瘀阻型。西醫(yī)診斷：代謝綜合征。治以益氣健脾、化濁通瘀為法。辨病與辨證結(jié)合，予自擬化濁通瘀湯加減：黃芪60 g，生地黃30 g，麩炒白術(shù)15 g，粉葛20 g，牡丹皮15 g，丹參15 g，玄參12 g，黃連6 g，赤芍15 g，郁金20 g，茯苓15 g，甘草6 g，麩炒蒼術(shù)20 g，生蒲黃20 g，荷葉20 g，桂枝10 g，石斛20 g。免煎顆粒，水沖服，早晚分2 次溫服。并囑其適當(dāng)參加體育鍛煉。服藥2 周后復(fù)查ALT 44 U/L，TG 1.90 mmol/L，CHOL 4.03 mmol/L，HDL-C 0.95 mmol/L，血糖6.25 mmol/L?；颊叻幒缶窨?，納食可，二便正常，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈沉細(xì)。主要癥狀較前明顯改善，遂繼服上方30 劑。囑其1 個(gè)月后繼續(xù)復(fù)查血脂、血糖、肝功能及腎功能。2018 年11 月2 日3 診： 形體正常，面帶喜色步入診室。復(fù)查結(jié)果顯示：ALT 33 U/L，TG 1.50 mmol/L，CHOL 4.14 mmol/L，HDL-C 1.02 mmol/L；血糖5.39 mmol/L?；颊吒喂δ堋⒀?、血糖均降至正常，且無其他特殊不適。繼續(xù)服上方30 劑以鞏固療效。2019 年1 月11 日患者來門診再次復(fù)查肝功能、血脂、血糖、腎功能，均未見明顯異常。上腹部CT（2019.01.11）示：上腹部CT 平掃未見明顯異常。

按：患者平素過食肥甘厚膩之品，缺乏適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，久之而致氣血津液代謝異常，痰濁膏脂內(nèi)生。今見患者形體肥胖，舌暗、苔白，脈或滑或澀。故辨證為痰濁瘀阻，遂采用化濁通瘀湯加減以健脾化濁、行氣通瘀。全方取苓桂術(shù)甘湯加減之意。苓桂術(shù)甘湯出自《金匱要略》，行溫陽化飲、健脾利水之功。黃峰在此基礎(chǔ)上加入行氣散瘀之品而成化濁通瘀湯。方中黃芪益氣健脾，利水除濁，且其中有效成分黃芪甲苷對(duì)高血糖患者具有控制血糖升高的作用；茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、荷葉健脾滲濕，化濁消痰，使?jié)駸o所聚，痰無所生；桂枝溫陽通絡(luò)，牡丹皮、赤芍涼血、活血化瘀，丹參、粉葛活血通經(jīng)，生地黃、玄參、黃連清熱養(yǎng)陰生津，郁金疏肝行氣、條暢氣機(jī)，蒲黃消食化積、散瘀行滯，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏健脾溫陽化濁、行氣活血通瘀之妙用。方藥得當(dāng)，故2 診患者癥狀緩解明顯。中醫(yī)有效不更方之法則，結(jié)合患者癥狀、臨床表現(xiàn)及舌脈發(fā)現(xiàn)其病機(jī)并未發(fā)生根本變化，遂繼續(xù)采用原方、原法治療。3 診患者形體正常，復(fù)查理化指標(biāo)皆降至正常且無其他特殊不適，遂繼續(xù)服用原方30劑以鞏固療效。