韋 宇，張莉莉，顧成娟，楊浩宇*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院＜福田＞仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000）

慢性糜爛性胃炎（chronic erosive gastritis,CEG）為慢性胃炎中常見的類型，胃鏡下可見到胃黏膜糜爛，周圍黏膜腫脹隆起而形成中心凹陷的糜爛灶，可伴有輕中度腸上皮化生。一般認(rèn)為胃黏膜屏障受損是重要的病生改變，主要病因與飲食過冷、過熱，濃茶，嗜酒，服用非甾體類抗炎藥，Hp 感染，免疫等因素有關(guān)[1]。臨床上多數(shù)患者表現(xiàn)為中上腹隱痛、飽脹、鈍痛、燒灼痛，進(jìn)食后加重，噯氣，惡心，泛酸等癥狀，具有慢性復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)，與胃癌發(fā)生密切相關(guān)[2]。本病目前并無特異性治療方法，中醫(yī)藥在改善癥狀，病理變化方面具有一定優(yōu)勢(shì)。仝小林院士根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用蒲公英、山藥、白及三味小方，清熱消炎護(hù)胃，態(tài)靶同調(diào)治療慢性糜爛性胃炎，取得了較好的療效。

1 厘清寒熱，先定治法

慢性糜爛性胃炎屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，根據(jù)常見的上腹隱痛可以歸屬于中醫(yī)胃痛的范疇。病因主要為飲食不節(jié)，情志不暢，內(nèi)傷勞倦，外感邪氣等。臨床證型眾多。古代醫(yī)家往往將心痛與胃痛相混而談，多用辛燥之品。仝小林教授認(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)之人大多嗜食肥甘厚味，飲食不節(jié)，或有情志不暢而導(dǎo)致慢性糜爛性胃炎。臨床中亦多見虛寒型胃痛，然多兼見諸如反酸，噯氣等胃熱表現(xiàn)。誠(chéng)如《丹溪心法》所云：“大凡心膈之痛，須分新久，若明知身受寒氣，口吃冷物而得病者，于初得之時(shí)，當(dāng)與溫散或溫利之藥；若病之稍久則成郁，久郁則蒸熱，熱久必生火”。臨床表現(xiàn)多見胃痛、胃熱、口干、喜涼飲，患者多平素嗜酒，檢查可見幽門螺旋桿菌陽性。應(yīng)以清瀉陽明胃熱為主。然則胃鏡下可見黏膜損傷，加之病程纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，則易耗損正氣。故而在治療此病時(shí)應(yīng)注意清瀉胃熱之時(shí)加以固護(hù)胃氣，以免過度伐傷正氣。在微觀上消除炎癥狀態(tài)，促進(jìn)黏膜修復(fù)。

2 清熱消炎，時(shí)時(shí)護(hù)胃

蒲公英，苦、甘、寒，歸肝、胃經(jīng)，功能清熱解毒，可瀉陽明之火，自古便為治療瘡瘍之要藥。亦有單用蒲公英打散或煎湯治療慢性胃炎、胃潰瘍病的記載[3]?！渡綎|中藥》言蒲公英為解毒、消炎、清熱藥?！侗静菔觥酚涊d“甘平而兼有微寒者也”。故可瀉陽明之火，而無損傷胃氣之憂。仝小林教授用蒲公英清瀉胃熱，調(diào)熱態(tài)，作為慢性胃炎并伴有燒心癥狀的靶藥，態(tài)靶同調(diào)，在用三味小方治療淺表性胃炎（胃熱型）也選用蒲公英一藥[4]。針對(duì)胃熱所致胃痛口干喜涼飲等癥狀?，F(xiàn)代藥理研究[5]表明蒲公英具有增強(qiáng)免疫力，抑制幽門螺桿菌藥理作用，尤宜用于幽門螺桿菌陽性者，可作為治療幽門螺桿菌的靶藥。尤春來等[6]發(fā)現(xiàn)蒲公英可以抑制胃酸分泌，蒲公英多糖還可以抑制炎癥因子mRNA 的表達(dá)具有抗炎作用[7]。

白及，苦、甘、澀，微寒。歸肺、肝、胃經(jīng)，收斂止血，消腫生肌?！侗静菡x》載：“主胃中邪氣者，則苦寒之品，能除胃熱耳?！卑准百|(zhì)極黏膩，性極收澀，用于慢性糜爛性胃炎，可有護(hù)胃之功。雖稟收斂之性，而仍具苦泄辛散之意，故可用于胃熱之證。研究表明白及主要成分白及多糖可以增強(qiáng)胃黏膜屏障作用，促進(jìn)黏膜修復(fù)[8]，抑制炎癥因子的釋放，具有抗炎鎮(zhèn)痛作用[9]。白及多糖作為一個(gè)天然高分子材料，可用作創(chuàng)面敷料，此外又有能促進(jìn)黏膜的修復(fù)的作用，兩者結(jié)合應(yīng)用，可促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)。之前也有將白及多糖制成口腔粘附片治療口腔潰瘍的研究[10]。為慢性糜爛性胃炎指標(biāo)靶之靶藥。

山藥，甘、平，歸脾、肺、腎經(jīng)，補(bǔ)脾養(yǎng)胃。《藥品化義》記載“山藥，溫補(bǔ)而不驟，微香而不燥……”因其味甘氣香，用之助脾，治脾虛腹瀉，怠惰嗜臥，四肢困倦。又取其甘則補(bǔ)陽，以能補(bǔ)中益氣，溫養(yǎng)肌肉。山藥健脾護(hù)胃，減少蒲公英、白及苦寒之品對(duì)胃氣的損耗。藥理研究[11]表明山藥能抑制正常大鼠胃排空運(yùn)動(dòng)和腸推進(jìn)作用，并能明顯對(duì)抗苦寒瀉下藥引起的大鼠胃腸運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)。張錫純認(rèn)為山藥味甘補(bǔ)脾，汁多稠黏，能和胃護(hù)體，可借其稠黏留滯之力，略存胃腑,以待藥力之施行[12-13]。

3 合理用量，配伍打靶

2020 年《中國(guó)藥典》記載，蒲公英的臨床用量為10～15 g，白及為6～15 g，山藥為15～30 g。臨床中根據(jù)患者的情況，掌握藥物量效關(guān)系，合理用量。如蒲公英“瀉火之力微”，《本草新編》中言“必須多用，一兩，少亦五、六錢，始可散邪輔正耳?！辟谛×纸淌谥委熉悦訝€性胃炎，蒲公英常用15～45 g，懷山藥一般用量為15～30 g，白及為9～15 g。

對(duì)于慢性糜爛性胃炎常伴隨的癥狀，反酸加煅瓦楞子制酸止痛；胃脹加枳術(shù)湯；行氣消脹，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力。伴食道反流加小半夏湯降胃止逆；腸上皮化生加六味地黃丸蜜丸含化，每次1 丸，每日2 次。現(xiàn)代藥理研究六味地黃丸可以預(yù)防癌變[14]，含化有利于更好的作用于病變部位，使胃部更好吸收[15]。伴有萎縮，加黃芪、丹參、當(dāng)歸，補(bǔ)氣益血。

4 病案舉例

楊某，女，51 歲，2017 年2 月13 日初診。腹脹，自覺消化不良，胃反酸、噯氣，時(shí)有口干，喜熱飲，時(shí)有乏力，雙膝時(shí)有疼痛，視物模糊，多夢(mèng)，睡覺時(shí)雙腳抽筋，納可。大便日1～2 次，排便困難，質(zhì)干，干結(jié)成球。小便尿不盡感。既往史：甲狀腺結(jié)節(jié)，子宮切除7 年，2 型糖尿病7 年?，F(xiàn)用藥：二甲雙胍2片，每日3 次，拜糖平1 片，每日3 次，來得時(shí)每晚15U。輔助檢查：HbA1c 7.8%，胃鏡：慢性糜爛性胃炎。甲狀腺超聲：甲狀腺小結(jié)節(jié)。舌細(xì)顫底瘀，苔白，脈弦硬偏數(shù)。中醫(yī)診斷：胃痛（寒熱錯(cuò)雜證）。西醫(yī)診斷：慢性糜爛性胃炎；2 型糖尿?。患谞钕俳Y(jié)節(jié)。方藥組成：清半夏9 g，生姜15 g，茯苓15 g，枳實(shí)15 g，炒白術(shù)15 g，蒲公英30 g，白及9 g，山藥30 g，黃芪30 g，桂枝9 g，白芍15 g，知母30 g，桑葉30 g。水煎服，每日1 劑，早晚分服。

2017 年3 月20 日二診：服上方1 個(gè)月后復(fù)診，飯后反酸，燒心，打嗝，腹脹好轉(zhuǎn)50%，消化尚可，口干喜熱飲，雙膝時(shí)有疼痛，活動(dòng)后加重，時(shí)有乏力，納可，多夢(mèng)，無抽筋，大便偏干，每日1 次。偶有排不盡感。小便尿不盡感，尿等待，尿頻。近期頸部怕風(fēng)，視物模糊。輔助檢查：HbA1c 8.0%。處方：白芍改為赤芍，知母增為45 g，加煅瓦楞子15 g，天花粉30 g，黃連9 g。水煎服，每日1 劑，早晚分服。

2017 年5 月23 日三診：胃部脹痛，反酸燒心減輕60%，口干不欲飲，納眠可，大便偏干。輔助檢查：HbA1c 7.5%。上方加干姜15 g，五味子15 g，五靈脂9 g，夜明砂9 g，蠶砂9 g。水煎服，每日1 劑，早晚分服。

2017 年7 月25 日四診：消化系統(tǒng)癥狀緩解，偶有反酸燒心，服用油膩食物后，欲嘔吐，癥狀改善，治療糖尿病為主。

按：該患者胃鏡檢查已經(jīng)明確為慢性糜爛性胃炎，反酸，噯氣，大便干結(jié)成球，屬熱，但口干而喜熱飲，苔白，可以定為寒熱錯(cuò)雜。予蒲公英、山藥、白及，清熱消炎護(hù)胃，黃芪、桂枝、白芍乃仝小林教授針對(duì)虛寒型腹痛的三味小方，取自黃芪建中湯，兩方配伍健脾氣，清胃熱，護(hù)胃氣，促進(jìn)黏膜修復(fù)。半夏、生姜、茯苓為小半夏加茯苓湯，功能和胃降逆止嘔，治療反酸燒心癥狀。枳實(shí)、白術(shù)，行氣健脾，針對(duì)腹脹。知母，桑葉，一者以清熱以調(diào)態(tài)，二者為降糖靶藥。二診糖化血紅蛋白升高，改用赤芍，黃連，知母降糖靶藥，苦酸制甜，增加降糖力度。反酸加瓦楞子。三診加干姜，五味子，合前方半夏，乃是化飲常用組合。五靈脂，夜明砂，蠶砂乃調(diào)節(jié)腸道菌群三味小方，三藥配伍清熱化濕，消積導(dǎo)滯，以復(fù)中焦升降氣機(jī)之功，大便得通，對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥也有治療作用[16]。