張莉莉，韋 宇，于同月，馬 將

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；3.北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院，北京 100053）

精血虧虛，腦髓空虛常見于小兒五遲、五軟，婦女產(chǎn)后或老年人。《醫(yī)宗金鑒·幼科心法》亦云：“小兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有之，致兒生下，筋骨軟弱，行步艱難，身不速長，坐不能穩(wěn)，皆因腎氣不足之故”，說明此類患兒多是由于先天稟賦不足，肝腎虧虛，筋脈虧虛所致。婦人一生要經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳特殊的生理過程，當分娩時需要氣血化為產(chǎn)力并需陰血濡潤產(chǎn)道；產(chǎn)后乳汁乃氣血所化，因此，婦女產(chǎn)后常處于精血不足的狀態(tài)，正如 《靈樞·五音五味》所說： “婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”。老年人陽氣從下漸衰于上，陰精從上漸虧于下，精從腦衰，故年老者腦髓漸空。仝小林院士根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，總結小兒五遲、五軟，婦女產(chǎn)后精血虧虛，老年腦髓空虛的臨床辨識要點是羸弱、或貧血或行遲，腰脊無力，常用三味小方——鹿胎膏、阿膠、紫河車以大補精血，益髓充督。

1 仝小林院士補精益髓策略

精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，即為腦髓。人的精神、思維活動與腦關系密切。小兒無記性者，腦髓未滿；高年無記性者，腦髓漸空。治療上，仝小林院士認為補腎時需分通補和專補，專補又分補精、補髓、補骨等。通補時以腎氣丸為主，專補精益髓時常以鹿胎膏、阿膠、紫河車作為治療的基礎方，若偏于補精，在此基礎上加枸杞子、淫羊藿、熟地黃以填腎之精；若偏于補髓，加鹿茸、龜板、牛髓以強腎之脊。此外，若偏于補骨時，加骨碎補以壯腎之骨。

2 藥物作用特點

仝小林院士臨床施治以羸弱、或貧血或行遲，腰脊無力為主要表現(xiàn)的小兒五遲、五軟，婦女產(chǎn)后精血虧虛，老年腦髓空虛時，強調要將大補精血，益髓充督貫穿治療的始終。用藥上，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，精選三味藥物——鹿胎膏、阿膠、紫河車合成三味小方，并將其稱為“仝氏填精益髓湯”。

鹿胎膏是傳統(tǒng)中藥的復方制劑，由鹿胎、人參、熟地黃等中藥組成，其中鹿胎為鹿科動物梅花鹿或馬鹿之母鹿在妊娠期被獵殺或受傷致死，經(jīng)剖腹而獲得者，主要由胎衣、羊水、胎仔組成。鹿胎性溫，味咸，無毒，有益腎壯陽，補虛生精之功，是制作鹿胎膏的主要藥材。鹿胎膏因其應用方便、經(jīng)濟、可接受性強，在臨床上常用于治療虛損勞繚，精血不足等癥。

阿膠，馬科動物驢的干燥皮或鮮皮經(jīng)煎煮濃縮而制成的固體膠[1]，又名驢皮膠、盆覆膠、傅致膠等，其藥用歷史悠久，歷代本草古籍多有記載，最早記載可追溯至《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品。現(xiàn)存文獻最早記載阿膠的是《水經(jīng)注》。阿膠味甘，性平，入肺、肝、腎經(jīng)，具有補血滋陰，潤燥，止血等功效。如《藥鑒》中記載：“阿膠能養(yǎng)肝血，補虛羸。”《神農(nóng)本草經(jīng)》記載阿膠“主心腹內(nèi)崩，勞極，灑灑如瘧狀，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎。久服輕身益氣?！薄睹t(yī)別錄》記載阿膠主“丈夫小腹痛，虛勞羸瘦，陰氣不足，腳酸不能久立?！薄侗静菥V目》對阿膠的功效及應用進行的詳細的描述，并將其視為“補血圣藥”，書中記載：“阿膠，療吐血、衄血、血淋、尿血，腸風，下痢。女人血痛、血枯、經(jīng)水不調，無子，崩中，帶下，胎前產(chǎn)后諸疾。男女一切風病，骨節(jié)疼痛，水汽浮腫，虛勞咳嗽喘急，肺痿唾膿血，及癰疽腫毒。和血滋陰，除風潤燥，化痰清肺，利小便，調大腸，圣藥也?！贝送?，《用藥珍珠囊》《湯液本草》《本草集要》《本草撮要》等記載了阿膠具有補肺氣、益肺金等功效。通過對古籍中對阿膠功能主治以及臨床醫(yī)家運用阿膠的經(jīng)驗整理和分析，發(fā)現(xiàn)阿膠的功效由最初專注于治療虛勞羸瘦，而后補肺、養(yǎng)肝等功效逐漸明確。仝小林院士臨床上常用阿膠補精血，與淫羊藿配伍組成補腎精的常用藥對，與紫河車配伍組成補胞脈虧虛之藥對。此外，常用阿膠配伍黃連，取黃連阿膠湯之意，治療勞心傷陰而寐不安者。藥理研究結果顯示，阿膠具有止血[2]，補血、抗疲勞[3]，提高機體免疫功能[4]。

紫河車為血肉有情之品，是健康產(chǎn)婦娩出的胎兒胎盤，又稱胞衣、胞胎、人胞、混沌衣?！侗静菥V目》釋其名：“天地之先，陰陽之祖，乾坤之始，胚胎將兆，九九數(shù)足，胎兒則乘而載之，遨游于西天佛國，南海仙山，飄蕩于蓬萊仙境，萬里天河，故稱之為河車?！弊虾榆囎鳛樗幬锛氨＝○B(yǎng)生之品在我國已有悠久歷史，首次記載于唐代的《本草拾遺》，其味甘、咸，性溫，歸肺、腎、肝經(jīng)，有補氣養(yǎng)血、益精補腎的功效?！侗静輦湟费裕骸白虾榆?，本人之血氣所生，故能大補氣血，治一切虛勞損極。虛損：一損肺皮，槁毛落；二損心，血脈衰少；三損脾，肌肉消脫；四損肝,筋緩不收；五損腎，骨痿不起。六極曰氣極、血極、筋極、肌極、骨極、精極?；秀笔е景d癇。以初胎及無病婦人者良，有胎毒者害人”，由此可知紫河車入臟腑，善補筋、脈、肉、皮、骨?！侗静菰傩隆分杏涊d：“大補元氣，理血分”。紫河車“主氣血羸瘦，婦人勞損，面黷皮黑，腹內(nèi)諸病漸瘦悴者?！保ā侗静菔斑z》），“治男婦之一切虛損勞疾，癲癇，失忘恍惚，安心養(yǎng)血，益氣補精”（《日用本草》）。清代黃宮銹所著《本草求真》也記載了紫河車類似的功效：“紫河車，本人氣血所生，故能以人補人也，凡一切虛勞損極，恍惚失望，癲癇肌羸等癥，用之極為得益”?！侗窘?jīng)逢原》中亦記載：“ 紫河車稟受精血結孕之余液，得母之氣血居多，故能峻補營血。用以治骨蒸羸瘦、咳嗽虛勞之疾，是補之以味。”清代醫(yī)家羅國綱在其著作《會約醫(yī)鏡》中擴大了紫河車的主治病證：“凡骨蒸盜汗、腰痛膝軟、體瘦精枯，俱能補益?！辟谛×衷菏颗R床上善用紫河車補胞脈之虛，常配伍阿膠相須為用?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，胎盤組織中含有激素、抗體、生長因子和免疫調節(jié)因子等多種生物活性物質，多項臨床研究表明其具有抗感染、抗病毒、調節(jié)體液免疫等作用[5-6]。

4 合理用量獲良效

《中國藥典》2015 版記載，阿膠臨床用量范圍為3～9 g[1]，無鹿胎膏、紫河車相關記載。在臨床實際中，仝小林院士常根據(jù)臨床實踐和循證醫(yī)學證據(jù)調整藥物用量。臨癥時，阿膠常用劑量為9～30 g，紫河車3～6 g，鹿胎膏3 g。臨床常用的配伍藥物枸杞子9～30 g，淫羊藿9～60 g，熟地黃15～30 g，鹿茸6～15 g，龜板15～30 g，骨碎補15～30 g。仝小林院士強調，本方尤其適合制成膏方，針對脾胃不佳者，需開胃進食。

5 病案舉例

患者，男，66 歲，2020 年7 月7 日初診。身高170 cm，體質量65 kg，BMI 22.49 kg/m2。主訴：行走困難2 年余?，F(xiàn)病史：患者2 年前無明顯原因出現(xiàn)行走困難，下肢無力，步態(tài)拖拽，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為帕金森。曾就診于多家醫(yī)院，療效欠佳，現(xiàn)為求進一步診治，隨診?？滔掳Y：行走困難，下肢無力，步態(tài)拖拽，周身疼痛，言語不利，大便黏膩不爽，大便3 日1 行，夜尿3 次，牛肉舌，脈沉細澀。既往史：2 型糖尿病25 年。否認過敏史、吸煙史、飲酒史。西醫(yī)診斷：帕金森；2 型糖尿病。中醫(yī)診斷：虛證，辨證為髓海不足，陰陽兩虛，治法以填補腦髓，陰陽雙補為主。治療予地黃飲子加減，方藥組成：阿膠9 g，鹿胎膏3 g，紫河車15 g，干地黃60 g，山萸肉15 g，麥冬90 g，五味子9 g，龜板膠9 g，肉蓯蓉30 g，肉桂9 g，巴戟天15 g，鎖陽30 g，當歸30 g，制首烏30 g，懷牛膝30 g，雞血藤30 g。28 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

2020 年8 月10 日二診：患者服藥28 劑后復診，下肢無力、行走困難好轉30%，周身疼痛，言語不利好轉20%，大便黏膩不爽好轉10%，大便2 日1 行，夜尿3 次，牛肉舌，脈沉細澀?；颊吲R床癥狀均有所好轉，守上方加減治療3 個月余，諸癥悉除。

按：患者已經(jīng)明確診斷為帕金森，結合其臨床癥狀，參照舌脈，辨病為腦髓痿病，辨證為髓海不足，陰陽兩虛，治法以填補腦髓，陰陽雙補為主?？紤]此患者為疑難病例，在微觀不甚明，因觀不太清的情況下，采用表觀、宏觀的把握和整體治療，成為可期望的治療手段。故治療上從督脈之腦髓痿弱考慮，處方以鹿胎膏、阿膠、紫河車組成的仝氏填精益髓湯合地黃飲子加減組成，方中龜板膠、阿膠、鹿胎膏、紫河車、干地黃、山茱萸填精益髓，肉蓯蓉、肉桂、巴戟天、鎖陽補腎陽，麥冬、五味子、當歸、制首烏滋陰養(yǎng)血。由于此患者舌象顯示是牛肉舌，可知傷陰之象明顯，由于傷陰未有不傷津者，故用生地黃60 g，合龜板膠、阿膠滋補肝腎之陰，重用麥冬90 g 以甘寒養(yǎng)胃陰，取葉天士咸寒滋腎陰，甘寒養(yǎng)胃陰之意。

6 小結

小兒五遲、五軟，婦女產(chǎn)后精血虧虛，老年腦髓空虛是臨床上常見的疑難病。自古以來，疑難雜病的診治為中醫(yī)之強項。仝小林院士認為，羸弱、或貧血或行遲，腰脊無力是本病臨床辨識要點。常用的三味小方——鹿胎膏、阿膠、紫河車大補精血、益髓充督，提倡此小方尤其適合制成膏方，若食欲不佳者，需開胃進食。三者臨床常用劑量分別為鹿胎膏3 g，阿膠9～30 g，紫河車3～6 g。