李樹志，劉鐵軍，沈 東

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

肝硬化是由多種病因所引起的肝臟纖維組織彌散性增生。研究表明，肝硬化患者多伴有不同程度的腸源性內(nèi)毒素血癥，發(fā)生率高達(dá)79%～92%[1]。內(nèi)毒素通過直接或（和）間接的方式加重肝臟損害[2]。目前，對(duì)于肝硬化內(nèi)毒素血癥的治療，西醫(yī)常使用抗感染等治療方式，雖有一定療效，卻不盡人意[3]。而中醫(yī)藥與西醫(yī)治療的聯(lián)合使用，常能達(dá)到較為滿意的效果[4]。劉鐵軍，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，國家級(jí)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室指導(dǎo)教師，第四、第五、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，吉林省名中醫(yī)。劉鐵軍教授從事臨床40 余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)中藥治療各類疾病，尤擅于消化系統(tǒng)疾病的治療。劉鐵軍教授認(rèn)為，肝硬化內(nèi)毒素血癥的病因主要可歸納為腸毒作祟，其既是肝硬化的致病因素，又是導(dǎo)致肝硬化遷延難愈的主要病因。劉鐵軍教授將腸毒理論運(yùn)用于肝硬化內(nèi)毒素血癥的治療，對(duì)于提高肝硬化內(nèi)毒素血癥的療效具有重要意義。筆者在讀博士期間對(duì)此進(jìn)行總結(jié)挖掘，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)分享于下。

1 傳導(dǎo)失司，滋生腸毒

肝硬化的發(fā)生、發(fā)展與腸毒密切相關(guān)。“腸毒”一詞，是劉鐵軍教授對(duì)腸源性內(nèi)毒素的總結(jié)概括，其發(fā)生雖是由多種因素而成，但概之不外內(nèi)外兩端。1）從臟腑功能結(jié)構(gòu)而言，腸毒的產(chǎn)生，病位主要在大腸、肝臟，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“大腸者，傳道之官，變化出焉”，有“傳化物而不藏”的特點(diǎn)，故大腸具有傳導(dǎo)小腸下注的濁物，將水谷糟粕轉(zhuǎn)變?yōu)榧S便排出的功能，若大便不暢，糟粕在腸道內(nèi)久居而不得通，或飲食不節(jié)，或食不潔之物，穢濁之邪傳導(dǎo)至大腸，膠結(jié)不散；或七情過極，情志不暢，勞倦久病等，皆可導(dǎo)致痰、飲、瘀、火等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，進(jìn)而生為腸毒。外感邪氣，變化為毒。即外感風(fēng)寒暑濕燥火六淫邪氣，或過甚轉(zhuǎn)化成毒，或內(nèi)侵蘊(yùn)久成毒[5]。邪氣由表入里，影響臟腑氣血運(yùn)行，或傷及肺臟傳于腸腑，或侵及胃腑下傳大腸而成。2）從內(nèi)因角度，肝硬化是肝經(jīng)濕熱，肝病克脾，脾氣虧虛；濕熱日久，灼傷肝陰，陰虛則生熱。肝經(jīng)之濕熱，與陰虛之熱，合而釀毒。

2 毒瘀互結(jié)，共損肝絡(luò)

肝臟為人體的解毒器官，人體一切毒素的轉(zhuǎn)化與排泄皆依賴于肝臟，腸毒也不例外。明代醫(yī)著《醫(yī)學(xué)入門》云“肝與大腸相通”，闡明了肝與大腸之間的生理關(guān)系，現(xiàn)代也有對(duì)“腸—肝軸”理論的論述[6]，基于上述理論，劉鐵軍教授認(rèn)為腸毒的致病，實(shí)際上是由于腸毒日久，影響臟腑氣血、陰陽平衡，使得臟腑功能失和，損于肝絡(luò)所致。肝藏血，主疏泄，《素問·五臟生成》有云“人臥血?dú)w于肝”，王冰注曰“人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟”，闡述了肝對(duì)于血液調(diào)控的作用，李杲·《醫(yī)學(xué)發(fā)明》論述道：“血者，皆肝之所主，惡血必歸于肝”，明確提出了瘀血與肝之間的關(guān)系[7]。“肝絡(luò)”具有連接內(nèi)部表里的功能，是運(yùn)行氣血的途徑、氣血匯聚之處[8]。葉天士指出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，腸毒形成之后，肝臟本身解毒功能減退，毒邪通過“肝腸相通”侵襲人體，首傷血分，循經(jīng)入絡(luò)，阻滯氣血運(yùn)行，形成瘀血，其本身所帶有的病理產(chǎn)物與瘀血結(jié)聚于肝絡(luò)，凝滯不散，對(duì)本已受損的肝臟產(chǎn)生“二次打擊”[9]，導(dǎo)致了肝臟反復(fù)損傷。

3 腸毒蘊(yùn)結(jié)，變象百生

肝硬化的過程中常伴隨著多種并發(fā)癥的發(fā)生，如肝病發(fā)熱、黃疸、上消化道出血、癌變等，從而導(dǎo)致疾病進(jìn)展、加重，目前多數(shù)研究證明以上并發(fā)癥與內(nèi)毒素血癥相關(guān)[10-13]。在對(duì)中醫(yī)理論與西醫(yī)相關(guān)研究的總結(jié)下，劉鐵軍教授提出以下與腸毒相關(guān)觀點(diǎn)：肝病發(fā)熱多屬內(nèi)傷發(fā)熱的范疇[14]，腸毒日久，損傷臟腑功能，耗及氣血陰陽，導(dǎo)致機(jī)體或氣郁、或血瘀、或濕阻、或氣虛、或血虛等病理改變，從而引起發(fā)熱；腸毒結(jié)于肝絡(luò)，肝臟疏泄不能，毒邪由臟及腑，阻塞膽道，膽汁運(yùn)行不暢，排泄不通，膽汁溢出，而致黃疸[15]；腸毒犯及胃絡(luò)，阻滯不通，迫血外溢，不循經(jīng)而行，上逆而成上消化道出血；腸毒蘊(yùn)積于肝臟，損傷正氣，阻礙氣血，相互搏結(jié)，津血虧耗，而致癌變的發(fā)生等[16-17]。以上僅為腸毒所導(dǎo)致的肝硬化并發(fā)癥的舉例說明，并不包含所有，但可證明腸毒在肝硬化全過程中所占據(jù)的重要地位。

4 肝腸相通，攻下消毒

劉鐵軍教授繼承總結(jié)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“六腑以通為用”、明代醫(yī)家吳又可“逐邪勿拘結(jié)糞”及李梴“肝病宜疏通大腸”等理論和經(jīng)驗(yàn)，臨床主張將“中醫(yī)下法”與“腸肝循環(huán)”相結(jié)合，運(yùn)用于肝病的治療[18]。腸毒蘊(yùn)結(jié)凝聚于大腸，傳至肝絡(luò)，肝臟解毒不能，而導(dǎo)致肝臟的反復(fù)受損，不堪重負(fù)而致使百病變化而生，然其根本仍在腸道不通，腑氣不降，病變產(chǎn)生位置在下焦，對(duì)于此類病邪的治療，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)……其實(shí)者，散而瀉之”的“因勢(shì)利導(dǎo)”的治則，旨在以最簡(jiǎn)潔、最快捷的方法使毒邪從人體排出，以恢復(fù)人體陰陽平衡[19]。臨床運(yùn)用下法治療，以通調(diào)腸道，攻下消毒，使腸毒從后陰排出，肝絡(luò)得通，氣血和暢，無論是對(duì)于恢復(fù)肝臟本身的功能，還是消除其它由肝病所導(dǎo)致的并發(fā)癥，都具有較好的效果。

5 病案舉例

許某，女，65 歲，退休。慢性乙型肝炎病史19 年，乙肝肝硬化病史5 年，2017 年9 月21 日初診，患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力癥狀，休息后未得到緩解，遂就診于我院肝脾胃病科療區(qū)，查肝功、消化系彩超等相關(guān)檢查，明確診斷為“乙型病毒性肝炎肝硬化”，給予保肝降酶等對(duì)癥治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院后規(guī)律服用恩替卡韋分散片，0.5 mg，每日1次，定時(shí)口服，期間癥狀時(shí)有發(fā)作，于我門診規(guī)律復(fù)診（每年2～3次），病情保持良好。4 天前，因過度勞累后出現(xiàn)自覺發(fā)熱癥狀，體溫未見明顯升高，休息后未見緩解，遂至劉鐵軍工作室就診。癥見：低熱，體溫37.2 ℃，大便干燥，4日未行，腹部脹痛，拒按，惡熱，口干，喜冷飲，乏力，手足心熱，腰膝酸軟納差，眠差，小便黃，舌干紅，脈細(xì)數(shù)。肝功能示酶疸等相關(guān)指標(biāo)呈中度改變；消化系彩超示：肝硬化。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱（熱結(jié)津虧，肝腎陰虛證）；西醫(yī)診斷：乙型病毒性肝炎肝硬化，代償期，肝病發(fā)熱。予毒消肝清丸（太子參、黃芪、大黃、萊菔子、香菇、當(dāng)歸、板藍(lán)根）9 g，每日2 次，口服，早晚分服，恩替卡韋分散片常規(guī)口服。2017 年9 月28 日二診，服藥期間大便隔日1 次，隨大便瀉下之后，患者發(fā)熱癥狀明顯緩解，查體溫36.5 ℃，自覺發(fā)熱癥狀消失，余癥明顯緩解，舌脈體征基本同前，囑患者繼服毒消肝清丸；2017 年10 月12 日三診，乏力、腹部脹痛等癥狀基本消失，復(fù)查肝功大致復(fù)常。

按：該患為老年女性，既往有乙肝肝硬化病史，肝體素虛，脾氣虧虛，毒邪積聚，因勞累過度，大便秘結(jié)，加重腸毒的凝聚，合而發(fā)病，導(dǎo)致肝病發(fā)熱的形成。此發(fā)熱，屬于內(nèi)傷發(fā)熱的范疇，為氣陰兩虛、熱結(jié)津虧所致，故不見高熱。治療過程中，以毒消肝清丸滋補(bǔ)肝腎，瀉熱通便，使得腸毒從體內(nèi)排出，大便通暢，則發(fā)熱消失。

6 小結(jié)

肝硬化常合并內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，導(dǎo)師基于肝、腸的生理功能，“肝腸相通理論”等提出了此類肝硬化的發(fā)生、發(fā)展主要病因?yàn)槟c毒，并將中醫(yī)理論與西醫(yī)研究有機(jī)結(jié)合，臨床上以“下法”論治肝硬化內(nèi)毒素血癥，在辨證論治的基礎(chǔ)上，予以導(dǎo)師劉鐵軍教授研制的“毒消肝清丸”進(jìn)行治療，取得較好療效，不僅為肝硬化內(nèi)毒素血癥的治療提供新理念、新方法，也為中醫(yī)中藥在科研上、臨床上的有效性、可行性提供了理論及實(shí)踐指導(dǎo)。