王劍鋒，張士卿

（1.上海中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，上海 201203；2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科，蘭州 730000）

腺樣體肥大又稱咽扁桃體肥大，屬耳鼻喉科常見病癥，近年來發(fā)病率不斷上升。古代中醫(yī)文獻中并無腺樣體肥大的明確記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“酣眠”“鼾證”“頏顙不開”“痰核”“乳蛾”等范疇。中醫(yī)認為病因多為肺脾腎陽氣虧虛，痰濁凝結頏顙所致[1]，正如《圣濟總錄》所言“小兒鼻齆者，肺氣不利也。肺主氣，諸陽之氣，上榮于面，其氣不和，風冷乘虛，客于腦，與氣停滯，搏于津液，鼻塞壅遏故為鼻齆塞”[2]。

張士卿教授是首批甘肅省名中醫(yī)、主任醫(yī)師、博士生導師，第三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，中華中醫(yī)藥學會兒科專業(yè)委員會顧問，中醫(yī)藥高等教育學會兒科分會顧問，享受國務院政府特殊津貼，從事中醫(yī)臨床、教學、科研工作40 余年，2017 年榮獲“全國名中醫(yī)”稱號，學驗俱豐，享譽西北。本人曾有幸跟師侍診，受益良多，現(xiàn)試將張士卿教授運用痰瘀互結理論治療小兒腺樣體肥大的學術思想總結如下。

1 痰瘀互結的理論基礎

痰瘀互結的生理基礎在于津血同源。中醫(yī)學認為，血和津液都是由飲食水谷所化生，《靈樞·營衛(wèi)生會》所言“中焦亦并胃中，出上焦之后。此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化為血，以奉生身”即是此意。血和津液可以互相轉化，互相資生，運行于脈中的血液，滲于脈外便化為有濡潤作用的津液，如《靈樞·邪客》說：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”《靈樞·癰疽》說：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血。”都指明了這一點，這種關系被稱為“津血同源”[3]。

鑒于此，血與津液在病理上也休戚相關。津液失于敷布，則會停滯而成痰飲。正如明代孫一奎所言：“痰乃津液之變，遍身上下，無處不到?！比绻鲇诮j，則會使津液運行受阻，從而停滯為痰。故《金匱要略》云：“血不利則為水?！贝送猓鲅旧硪嗫尚纬商碉?，如《景岳全書》曰：“精凝血敗，皆化痰耳。”《血證論》指出：“瘀血既久，亦能化為痰水?！笨梢娞蹬c瘀在病理上關系密切，互為因果，經(jīng)常呈膠著結合的狀態(tài)。

2 腺樣體肥大與痰瘀互結的關系

痰飲和瘀血的產生均屬津液代謝紊亂所致，而究其本質無不與臟腑功能失調密切相關。小兒的體質和成人頗多不同，痰瘀的產生和證候更獨具特點。張士卿教授認為，小兒的生理特點有“生機蓬勃，發(fā)育迅速”的一面，更有“臟腑嬌嫩，形氣未充”的一面。古代醫(yī)家將其概括為“三有余，四不足”[4]。小兒心常有余，每遇心火上炎則易煉液成痰而成痰熱。小兒肝常有余，每遇外邪侵襲則易動火、動風，煎灼津液，漸成痰核。肝喜條達惡抑郁，若所愿不遂則易致肝氣郁結，則肝經(jīng)所行之處易現(xiàn)郁滯；腺樣體位于鼻咽部，為足厥陰肝經(jīng)所過之處，肝氣郁滯，則氣血津液停聚，表現(xiàn)為腺樣體肥大。小兒脾常不足，一旦飲食不節(jié)每易聚濕生痰，上漬于肺，從而使肺竅不利。其肺常不足，故易于為風寒外邪侵襲。尤其在北方，秋冬季節(jié)常有嚴寒天氣，使很多小兒屢受風寒；肺開竅于鼻，外邪侵襲則首犯鼻咽，繼犯于肺，一旦未能及時宣散，則往往滯留鼻咽交界處，導致肺失宣肅，痰濁留注，郁結成核，聚于鼻咽，發(fā)為腺樣體肥大。

3 張士卿教授臨證驗方

針對腺樣體肥大的病機，張士卿教授以麗澤通氣湯化裁治之。其處方如下：生黃芪、黨參、葛根、炙麻黃、蒼耳子、辛夷、細辛、浙貝母、生牡蠣、玄參、當歸、皂角刺、川羌活、川芎、紅花、炙甘草。方中黃芪、黨參補益肺氣；麻黃、細辛溫肺散寒，宣通利竅；葛根升騰胃陽；羌活散風通絡，行氣活血；當歸、川芎、紅花活血化瘀；玄參、浙貝母、牡蠣3 藥即“消瘰丸”，能軟堅散結，消痰化核；辛夷、蒼耳子為鼻科專藥。諸藥合用，共奏溫肺益氣，化瘀散結，通利鼻竅之功[5]。

4 病案舉例

方某，男，5 歲，2014 年10 月17 日初診?；純河? 月前感冒后出現(xiàn)張口呼吸，睡眠打鼾癥狀至今，經(jīng)耳鼻喉科鼻咽鏡檢查，提示腺樣體增生III 度?？淘\：患兒張口呼吸，鼻塞，流清涕，家長述睡眠時鼾聲明顯，無呼吸暫停。偶發(fā)咳嗽，咳痰色白，納可，精神可，二便正常。查體：神清，咽不紅，扁桃體II 度腫大。舌淡紅，苔薄白。診斷：腺樣體肥大III 度；辨證為外邪侵襲，氣血瘀滯，痰凝津停。其治宜宣肺通竅，化痰散結，予麗澤通氣湯加減，處方：生黃芪6 g，黨參6 g，葛根6 g，炙麻黃6 g，蒼耳子6 g，辛夷6 g，細辛6 g，浙貝母6 g，生牡蠣6 g，玄參6 g，當歸6 g，皂角刺6 g，川羌活6 g，川芎6 g，紅花6 g，炙甘草6 g。沸騰后煎煮時間不少于30 min，每日1劑，分3次服用，飯前溫服。服上藥7 劑后，咳嗽、咳痰、流清涕消失，鼻塞及打鼾均有減輕，扁桃體I 度腫大，舌淡紅，苔白。遂予原方去麻黃、葛根、羌活，加赤芍、牛蒡子、當歸，續(xù)以7 劑，煎法及服法同前。三診：家長述患兒睡覺時偶發(fā)鼻塞，打鼾消失，扁桃體不腫，繼以上方7 劑善后。后家長反饋，患兒除偶有睡眠時呼吸聲較重外，諸癥悉平，隨訪半年未發(fā)。

按：該患兒于感冒后出現(xiàn)腺樣體肥大，證屬外邪犯肺，鼻咽首當其沖。外邪未能及時宣散，津液失于輸布，停而為痰，停滯鼻咽，致氣血瘀滯，故見腺樣體肥大。余邪未盡，肺氣不利，故有咳嗽。一診后咳嗽、咳痰、流清涕等表證得除，故去麻黃、葛根、羌活等辛溫發(fā)散之品，加赤芍、牛蒡子、當歸增強活血化瘀之力，諸藥協(xié)作，則余邪得散，痰核得化，鼻竅得通，故得以收到良效。

需要指出的是，張士卿教授臨證不拘于“細辛不過錢”的古訓，他指出此句的本意是指在細辛作為單味藥研末吞服的情況下不宜超過一錢（3 g）。如唐慎微《證類本草》記載細辛“若單用末，不可過半錢匕。”《本草綱目》載之“若單用末，不可過一錢?！倍诰眉宓膹头綔珓┲屑毿敛粌H可以過錢，必要時還可劑量偏大，只要辨證準確，不但安全無害，而且每每出奇制勝。

5 小結

張士卿教授認為，腺樣體肥大往往體現(xiàn)為本虛標實之證。其本虛在于肺、脾之不足，其標實在于痰瘀互結，氣血津液凝滯。小兒肺常不足，一旦為外邪所侵襲，就會影響其宣發(fā)肅降功能，因而出現(xiàn)通調水道，津液輸布失職，導致痰飲停聚；痰飲又反過來阻礙氣機運行，導致氣機不暢而出現(xiàn)氣血瘀阻。從而呈現(xiàn)出痰瘀互結，氣血不暢，伏邪留戀的證候。無獨有偶，現(xiàn)代醫(yī)學也從不同角度驗證了痰瘀的相關性。丁雁等[6]以實驗手段激活動物血小板及相關指標，所形成的“瘀阻”現(xiàn)象中，有與“痰”相關的因素存在，并能夠為祛痰藥物所緩解?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，腺樣體屬于淋巴組織，腺樣體肥大大多由鼻咽部的急性或亞急性炎癥反復發(fā)作，使鼻咽部黏膜和腺樣體的淋巴濾泡發(fā)生病理性肥大，故本病的發(fā)生與炎癥直接相關。王擁軍等[7]以中醫(yī)“痰瘀理論”為指導，探討中醫(yī)“痰瘀理論”與炎癥反應和淋巴增生和功能之間的關系，發(fā)現(xiàn)在炎癥不同階段淋巴系統(tǒng)具有不同的形態(tài)和功能改變，提出并初步證實炎性關節(jié)炎中炎癥損傷程度與淋巴增生和功能改變有一定的相關性，初步證實了痰瘀與淋巴增生及功能之間的關系。這些發(fā)現(xiàn)有力地證實了運用痰瘀互結理論治療腺樣體肥大淋巴組織增生的科學性。

麗澤通氣湯出自李東垣《蘭室秘藏》，方藥組成為“黃芪四錢，蒼術，羌活，獨活，防風，升麻，葛根以上各三錢，麻黃，川椒，白芷以上各一錢，上咀，每服五錢，生姜三片，棗一枚，蔥白三寸，同煎至一盞，去渣，食遠，忌一切冷物，及風寒冷處坐臥行立。”原方主治“鼻不聞香臭”[8]，是治療鼻病的有效方劑，具有益氣升陽、疏散風寒之功，張教授將其化裁，使之更加切合腺樣體肥大的病機。經(jīng)過化裁的麗澤通氣湯中當歸、川芎、紅花均為經(jīng)典的活血化瘀之品；麻黃亦具有活血化瘀之功，《神農本草經(jīng)》謂其“破癥堅積聚”之功，《本草綱目》言“共可治赤目腫痛，水腫及產后血滯”[9]。現(xiàn)代藥理學研究表明，麻黃中所含生物堿可起到抗過敏、抗病毒、抗菌的作用，同時還能起到拮抗炎性介質的作用[10]。細辛具有抗過敏的功效，同時還能有效抑制炎性介質的釋放[11]。蒼耳子、辛夷為《濟生方》之“蒼耳子散”之主藥，亦是治療鼻部疾患的專藥。玄參、浙貝母、牡蠣3 藥即傳統(tǒng)名方“消瘰丸”，是軟堅散結，消痰化核的經(jīng)典搭配，其治療淋巴結病變的報導很多，楊春睿[12]以消瘰丸加減的消腫散結方治療頸部慢性淋巴結炎，顯示該方治療頸部慢性淋巴結炎療效確切，無副作用且不易復發(fā)。

徐大成等[13]利用消瘰丸加減的急淋顆粒治療頸部淋巴結炎 200 例，治愈 179 例，顯示治療頸部淋巴結炎療效好。再如許費昀等[14]、趙有利等[15]通過消瘰丸加減治療頸部淋巴結核效果顯著。以上研究表明，玄參、浙貝、牡蠣合用具有良好的軟堅散結作用，故將其加入麗澤通氣湯可發(fā)揮化痰消核之功。綜上所述，無論從現(xiàn)代藥理研究角度還是傳統(tǒng)中醫(yī)角度，張士卿教授以痰瘀互結理論論治腺樣體肥大的經(jīng)驗，都有著堅實的科學依據(jù)和廣闊的應用前景。