李賀赟，劉文科

（1.鄭州市中醫(yī)院，鄭州 450007；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

代謝綜合征（metabolic syndrome,MS）是一組可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的癥候群，主要包括腹型肥胖、糖代謝異?；蛱悄虿　⒏哐獕?、血脂異常、高尿酸血癥、微量白蛋白尿等，其主要的特點(diǎn)是多種代謝物質(zhì)異常，最終引起動(dòng)脈硬化并導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生。

目前西醫(yī)學(xué)的治療以生活方式干預(yù)為主，并配合以針對肥胖、高血壓、高血糖、高血脂等代謝綜合征的各個(gè)組分藥物，臨床效果不是很理想。仝小林教授長期從事代謝病的研究及診療工作，將代謝綜合征歸為中醫(yī)脾癉的范疇，形成了一整套完整的理論體系。

1 態(tài)靶因果論治脾癉

“態(tài)靶因果”辨治模式是仝小林教授基于臨床實(shí)踐提出的，其核心是“十字”處方方略，即以病為參，以態(tài)為基，以癥（指標(biāo)）為靶，以因?yàn)橄龋怨麨閾?jù)，處方時(shí)全方位地關(guān)照疾病的用藥方略[1]。仝小林教授將脾癉分為四態(tài)，即郁、熱、虛、損，并針對脾癉的核心病機(jī)，確定了開郁清熱啟脾的治療原則，治療以大力消導(dǎo)以消中滿；重用苦寒以清內(nèi)熱。根據(jù)脾癉動(dòng)態(tài)演變過程，將其分為肥胖階段（脾癉前期）、脾癉階段（脾癉期）、并發(fā)癥階段（脾癉后期）。肥胖階段以“中滿”為主要病機(jī)，以食郁為主，患者可無明顯不適，僅有體胖、多食、易疲勞等癥狀，尚屬“未病”階段。治療時(shí)當(dāng)以節(jié)制飲食為先，以消膏降濁為法。脾癉階段以“中滿內(nèi)熱”為主，治療當(dāng)以大劑消導(dǎo)，以消中滿，重用苦寒，以清內(nèi)熱，以清為主。若伴濕、濁、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物，在清熱的同時(shí)可靈活運(yùn)用清降、清化、清利、清補(bǔ)等法對證治療。并發(fā)癥階段當(dāng)活血通絡(luò)，該階段屬于脾癉后期，虛損加重，脈損絡(luò)瘀益顯，變證百出，虛實(shí)夾雜，治當(dāng)攻補(bǔ)同施，補(bǔ)虛與活血通絡(luò)并用，活血化瘀通絡(luò)又以澄源—清瘀—攻堅(jiān)為序，隨證靈活用藥[2]。

2 黃連、清半夏、瓜蔞子在代謝綜合征中的應(yīng)用

黃連、清半夏、瓜蔞子三味藥組合取小陷胸湯之意，源于張仲景《傷寒論》，以黃連一兩，半夏半升，瓜蔞實(shí)大者一枚入藥。仝小林教授應(yīng)用該三味小方多用于脾癉熱態(tài)下的痰熱互結(jié)證。凡符合脾癉中醫(yī)辨證屬于痰熱互結(jié)者，以形體肥胖，肚腹肥大，胸悶脘痞為主癥，臨床常伴口渴喜冷，汗出，頭暈，眠差等，舌紅苔黃膩，脈沉弦滑[3]。

3 藥理與量效

2015 版《中國藥典》記載黃連臨床用量范圍為2～5 g，清半夏為3～9 g，瓜蔞子為9～15 g[4]。黃連自古就為治療消渴的要藥，《新修本草》載黃連：“蜀道者粗大節(jié)平，味極濃苦，療渴為最”。黃連藥理作用廣泛，主要有降糖、抗菌、抗炎、抗氧化、抑制腫瘤生長、改善心肌缺血等多種藥理活性[5]。黃連為仝小林教授臨床治療代謝綜合征最常用的藥物，因?yàn)樯朴命S連且用量較大，人稱“仝黃連”。仝小林教授使用黃連經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到：調(diào)理脾胃，多在1.5～6 g；清熱瀉火解毒，短程應(yīng)用，多在15～30 g；而降糖，15～30 g 為常用量，糖尿病酮癥最大用至120 g[6]。清半夏，是燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)的常用中藥?！侗静菪戮帯费园胂摹捌瑒t力峻，曲則力柔，統(tǒng)治痰涎甚驗(yàn)”?，F(xiàn)代臨床研究表明半夏有止咳平喘、抗炎、抗衰老、鎮(zhèn)靜、抗腫瘤、止嘔等作用[7]。仝小林教授臨床使用半夏：6～15 g和胃，15～30 g止嘔，30～60 g安眠[8]。瓜蔞子為臨床常用的清肺化痰、滑腸通便藥，具有改善心血管疾病、抗炎、抗腫瘤、降血糖和瀉下等藥理作用[9]。仝小林教授臨床在治療代謝綜合征時(shí)常選用瓜蔞子而不用全瓜蔞。該三味小方之來源小陷胸湯臨床常用，可治療多種疾病，現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究顯示：小陷胸湯治療2 型糖尿病機(jī)制可能是通過抑制炎癥因子分泌，參與抗炎反應(yīng)，降低氧化應(yīng)激，升高細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，阻斷胰高血糖素信號通路，改善胰島素抵抗，提高胰島素敏感性，降低血糖[10]。

仝小林教授臨床使用該三味小方時(shí)，臨床上根據(jù)患者不同情況靈活調(diào)整三味藥劑量比例。一般內(nèi)熱較重、或者血糖較高者重用黃連，痰多者重用清半夏，胸悶脘痞較重者重用瓜蔞子。黃連劑量范圍9～30 g，以15 g居多[11-14]，根據(jù)患者內(nèi)熱及血糖情況最大可用至60 g。臨床使用黃連必配生姜或干姜以去其苦寒之性，須根據(jù)患者脾胃及血糖情況靈活調(diào)整黃連與生姜/干姜的比例。清半夏劑量范圍為9～30 g，以15 g 居多[8,11,15]，若患者痰濁較重，在嚴(yán)格把握適應(yīng)癥的情況下可用至60 g。瓜蔞常用劑量為15～30 g，以30 g 居多[11]。

4 病案舉例

寇某，男，32 歲，2018 年7 月24 日初診，身高：185 cm，體質(zhì)量：103 kg，BMI：30.09 kg/m2，BP：105/68 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），HR：67 次/分。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高1 年?，F(xiàn)病史：患者1 年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖：9.46 mmol/L，未予重視及治療。近半年以來體質(zhì)量下降10 kg，近期復(fù)測空腹血糖：14.9 mmol/L，昨日測餐后2 h 血糖：14.2 mmol/L，遂來就診。刻下癥：口干、口渴、晨起口苦，無視物模糊，無手足麻木感，納眠可，大便黏、臭味大，3 次/d。舌胖大齒痕，苔淡黃厚膩，脈沉弦。平素飲食不規(guī)律，現(xiàn)未用藥。既往：脂肪肝、高脂血癥病史1 年，前列腺鈣化1 年。個(gè)人史：抽煙10 多年，每日20 支。家族史：無特殊。輔助檢查，2017 年7 月26 日（張家口安和醫(yī)院），ALT：83 μ/L，GGT：155 μ/L，TC：6.3 mmol/L，TG：7.2 mmol/L，LDL-L：4.49 mmol/L，UA：430.86 μmmol/L，彩超：脂肪肝，肝內(nèi)血管瘤不排除。前列腺彩超：前列腺鈣化灶。本次就診HBA1c：11.9%，F(xiàn)PG：14.9 mmol/L，TG：6.04 mmol/L。西醫(yī)診斷：1.2 型糖尿病 2.代謝綜合征。中醫(yī)診斷：脾癉（痰熱互結(jié)）。方藥組成：黃連18 g，清半夏15 g，蜜瓜蔞子30 g，陳皮30 g，大腹皮15 g，茯苓45 g，生白術(shù)45 g，綿茵陳15 g（先煎1 h），紅曲9 g，桑葉45 g，知母45 g，赤芍30 g，生姜3 片，大棗3 枚。30 劑，1 劑/d。

2018 年8 月28 日復(fù)診，身高：185 cm，體質(zhì)量：99 kg，BMI：28.93 kg/m2，BP：106/64 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。服上方1 月，刻下：飲食規(guī)律，口干、口渴減輕50%，納眠可，大便成型，小便可，無夜尿。舌紅苔干，脈沉略滑。輔助檢查，2018 年8 月21日（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院），HBA1c：9.3%，F(xiàn)PG：6.27 mmol/L，ALT：27 μ/L，GGT：54 μ/L，TC：4.49 mmol/L，TG：3.24 mmol/L，LDL-L：3.16 mmol/L，UA：408 μmmol/L。腹部彩超：脂肪肝，肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)（考慮血管瘤），膽囊炎，膽囊息肉樣改變。肌電圖及眼底檢查未見異常。處方：守上方黃連增至30 g，紅曲增至12 g，知母增至60 g，加虎杖15 g，鬼箭羽15 g，威靈仙30 g。

2018 年9 月26 日復(fù)診，身高：185 cm，體質(zhì)量：99 kg，BMI：28.93 kg/m2，BP：100/65 mmHg。服 上方1 月，刻下：手心汗出，口干、口渴、口苦減輕，納眠可，大便成型，小便可，無夜尿，脈沉弦略數(shù)。輔助檢查，2018 年9 月25 日（中國人民解放軍第251 醫(yī)院），HBA1c：7.1%，F(xiàn)PG：7.05 mmol/L，ALT：27 μ/L，GGT：63.9 μ/L，TC：4.49 mmol/L，TG：2.79 mmol/L，LDL-L：2.49 mmol/L。處方：守上方黃連降至15 g，紅曲增至15 g，知母降至30 g，茵陳增至30 g。繼續(xù)服用。

按：患者為中年男性，BMI 高達(dá)30.09 kg/m2，形體肥胖，并伴有糖尿病、高脂血癥、轉(zhuǎn)氨酶偏高，屬于典型的代謝綜合征。飲食不規(guī)律是發(fā)病的主要原因，患者飲食不節(jié)，過食肥甘，久則中焦運(yùn)化無力，故見口干、口渴，肝膽有熱故見口苦，無視物模糊、無手足麻木提示屬于脾癉早中期階段，大變黏臭，舌胖大齒痕，苔淡黃厚膩，脈沉弦均提示痰濕內(nèi)蘊(yùn)化熱之象，故辨為痰熱互結(jié)證。首診予黃連、清半夏、瓜蔞子清熱化痰，方中黃連為清熱降糖之主藥，加陳皮、大腹皮行氣化痰，茯苓、生白術(shù)利水，茵陳、赤芍清肝熱，桑葉、知母清上中焦熱而兼降糖，紅曲降血脂。1 月后復(fù)診時(shí)患者臨床癥狀明顯減輕，糖化血紅蛋白、血脂均較前下降，但仍偏高，增加黃連及知母劑量進(jìn)一步增強(qiáng)降糖力度，增加紅曲劑量增加降脂力度，加虎杖、鬼箭羽清肝利瀉濁，加威靈仙清熱利濕降尿酸。再服1 月后患者糖化血紅蛋白、血脂等各項(xiàng)代謝指標(biāo)均明顯下降，收到理想效果，守上方微調(diào)繼續(xù)服用?？v觀本病案，黃連、清半夏、瓜蔞子三味藥為君藥，直擊病根，再配合各靶藥降糖、調(diào)脂，故取得理想效果。