羅金麗，顧成娟，趙林華

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<福田>，廣東 深圳 518000；3.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

腸腔中定居著約1014個微生物，包括細菌、真菌、病毒及原生動物等[1]。腸道微生物通過基因、蛋白質(zhì)及代謝產(chǎn)物，經(jīng)腸—腦軸、腸—肝軸、腸—骨軸、腸—血管軸和其他軸參與多種疾病的發(fā)生發(fā)展[2-5]。

T2DM 患者和健康人群相比，腸道菌群的種類及數(shù)量均發(fā)生明顯改變，表現(xiàn)為有益菌減少和有害菌增加，可能導致血糖、血脂、血壓等代謝指標紊亂[6]。臨床可表現(xiàn)為腹脹痛、腹瀉、便秘或腹瀉與便秘交替等胃腸道癥狀，具有遷延不愈，反復發(fā)作的特點，長期困擾患者并嚴重降低了患者的生存質(zhì)量。西醫(yī)對于其作用機制尚不完全明了，臨床多以對癥治療為主，主要包括口服益生菌、通便藥或抗生素，嚴重者行糞菌移植手術(shù)，但僅能短期緩解癥狀，復發(fā)率高，且有明顯的副作用，可能會導致遠期免疫及代謝相關(guān)并發(fā)癥[7]。中醫(yī)學與微生態(tài)學在原理上具有統(tǒng)一性，中藥在改善腸道菌群失調(diào)癥狀上有明顯優(yōu)勢，且療效顯著。仝小林教授認為如夜明砂、晚蠶砂、五靈脂之類的動物糞便藥，本身含有豐富的微生物，是天然的腸道菌群調(diào)節(jié)劑，有望成為治療2 型糖尿病的新方向。

1 消積導滯理中焦

仝小林教授認為素體薄弱，臟器易郁而情志不舒，或長期過食肥甘厚味，久坐少動，飲食壅滯，均是糖尿病發(fā)生的重要原因。無論是情志抑郁發(fā)病或過食少動發(fā)病，均易影響中焦氣機運轉(zhuǎn)，或因木郁而土壅。因此，中焦氣機升降逆亂是糖尿病腸道菌群失調(diào)的核心病機?！扒鍤庠谙?，則生飧泄”“濁氣在上，則生?脹”；飲食失常，膏濁痰濕熱毒壅塞，胃失和降，則發(fā)嘔吐；土壅木郁，脾濁反侮肝木而失條達，土運不及，樞機不利，疏泄失職，氣機郁滯，則見腹脹、腹痛；中焦升清降濁失常，濕熱阻滯大腸，大腸傳導失司，清濁不分，腑氣不通，則發(fā)腹瀉、便秘或秘泄交替。所以辛開苦降，消積導滯，燮理中焦是基本治法，俾中焦大氣一轉(zhuǎn)，氣機復常，則升降有序，諸癥自愈。

2 動物糞便藥，乃腸道菌群天然調(diào)節(jié)劑

仝小林教授認為，夜明砂、晚蠶砂、五靈脂三味藥物，均來自經(jīng)過炮制后的動物糞便，其中含有豐富的微生物，是天然的腸道菌群調(diào)節(jié)劑，為治療腸道菌群失調(diào)的靶藥。臨床三藥常各用6～15 g，在清熱降濁、辛開散結(jié)的同時，兼顧降糖及治療并發(fā)癥的目的，為仝小林教授治療糖尿病合并腸道菌群失調(diào)的常用小方。

夜明砂為蝙蝠科蝙蝠屬多種蝙蝠的干燥糞便，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，至宋代《日華子本草》始稱夜明砂；其性味辛寒，入肝經(jīng)，主清肝明目，散瘀消積；臨床常用于治療各種眼癥、厭食癥、小兒疳積等[8-10]?！侗静萁?jīng)疏》言：“夜明砂，今人主明目，治目盲障翳。其味辛寒，乃入足厥陰經(jīng)藥，《本經(jīng)》所主諸證，總屬是經(jīng)所發(fā)，取其辛能散內(nèi)外結(jié)滯，寒能除血熱氣壅故也?！辟谛×纸淌谡J為夜明砂活血消積、清肝明目，尤適用于合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者。脾胃功能受損，土壅木郁，脾濁反侮肝木，土運不及，樞機不利，疏泄失職，而致三焦不暢。夜明砂辛以宣通，寒能清化，上可明目消積，宣通眼絡，下可行腹中血氣，破寒熱積聚，既可以調(diào)整胃腸功能，還能達到預防和治療眼底微血管并發(fā)癥的目的。

晚蠶砂，始載于《名醫(yī)別錄》，為蠶蛾科昆蟲家蠶幼蟲的干燥糞便，以晚蠶之屎為佳，是典型的動物糞便藥。仝小林教授認為，當今環(huán)境、生活習慣及人體體質(zhì)發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變，過食膏粱厚味而導致的中滿內(nèi)熱，為現(xiàn)代2 型糖尿病的關(guān)鍵病因病機。晚蠶砂性溫，味甘辛，入肝脾胃經(jīng)，具有祛風除濕、和胃化濁、活血通絡等功效。濕熱阻滯大腸，清氣不升，濁陰不降，大腸傳導失職，腑氣不通，導致大便不通等一系列胃腸功能紊亂的病理變化，晚蠶砂可將濕熱下導大腸，使?jié)彡幍媒?，清陽自升，斡旋中焦氣機，濕熱從大便而去?，F(xiàn)代研究認為，濕阻中焦證可能與水液代謝紊亂、胃腸動力障礙、腸黏膜屏障破壞、機體代謝失衡[11-15]等因素有關(guān)。晚蠶砂中含有豐富的微生物，能調(diào)節(jié)水液代謝，抑制致病菌增殖，促進有益菌生長，并維持和調(diào)節(jié)腸道菌群的平衡和豐度[16]。此外，蠶沙提取物具有α-糖苷酶活性抑制作用，能改善糖尿病動物的糖脂代謝異常，有益于糖尿病慢性并發(fā)癥的防治[17]。五靈脂來源于復齒鼯鼠的干燥糞便，首載于《開寶本草》，其性味苦甘溫，入肝脾經(jīng)，能活血化瘀，行血止痛，臨床多用于治療心腹血氣諸痛，跌打腫痛及婦科疾病。仝小林教授認為五靈脂因其苦溫之性，苦能泄閉，溫能通利，尤善行血化瘀止痛，又因其甘溫入脾經(jīng)，故能健脾溫寒。五靈脂與夜明砂合用辛開苦降，寒溫并舉，調(diào)暢氣機，痰熱濕濁不得壅遏，而使脾胃恢復樞機之功。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，五靈脂中含有高豐度的產(chǎn)短鏈脂肪酸有益菌，如擬桿菌、梭桿菌等，上述菌群與促進人類腸道健康密切相關(guān)[18]。

3 合理選藥取精華

許多醫(yī)家認為動物糞便藥有諸多不利條件，如品種數(shù)量削減、化學成分不穩(wěn)定、藥物品質(zhì)參差不齊、患者心理抗拒等，并提議應逐漸淘汰動物糞便藥。2015 版《中國藥典》中雖未收錄夜明砂、晚蠶砂及五靈脂三味藥，但因其獨特療效仍然在臨床中廣泛使用。仝小林教授認為對于動物類糞便藥應“取其精華，去其糟粕”，隨著微生態(tài)學的深入研究，將會對糞便類中藥有新的認識和發(fā)現(xiàn)。在治療2 型糖尿病合并腸道菌群失調(diào)的患者時，仝小林教授對于夜明砂、晚蠶砂及五靈脂常用量為6～15 g，根據(jù)癥靶和標靶的主次，把握藥物之間的平衡，若血糖偏高者，重用晚蠶砂降糖化濁，若合并糖尿病視網(wǎng)膜病變者，重用夜明砂明目散結(jié)，若合并血管病變者，重用五靈脂活血止痛，化瘀消斑。

4 病案舉例

患者梁某，男，54 歲，2018 年8 月7 日初診。身高：175 cm，體質(zhì)量：82 kg，BMI：26.78 kg/m2，Wmax：95 kg。主訴：多飲、多食、消瘦16 年?，F(xiàn)病史：16 年前無明顯誘因出現(xiàn)口干渴多飲、多食、消瘦、乏力，2月內(nèi)體質(zhì)量下降13 kg，就診于北京市301醫(yī)院，查空腹血糖：27 mmol/L，診斷2 型糖尿病，予：二甲雙胍腸溶片 0.5 g，2 次/d、格列喹酮片 30 mg，2 次/d，方案沿用至今。自訴空腹血糖控制在7 mmol/L 左右，餐后2 h 血糖控制在11 mmol/L 左右，后血糖逐漸升高，目前空腹血糖控制在8～14 mmol/L，餐后2 h 血糖未監(jiān)測，未出現(xiàn)低血糖反應，病程中逐漸腳麻，尿中泡沫，視物模糊，現(xiàn)為求進一步綜合治療，故來仝小林教授門診求診?？滔掳Y：易饑餓，視物模糊，流淚，無眼干，納可，眠可，腳麻，活動后減輕，大便干，1～2日1次，尿中泡沫，多尿，夜尿2 次。舌紅，邊有齒痕，舌苔黃厚，脈小滑數(shù)偏沉。既往史：高血壓病4 年，左小腿外傷史半月，否認過敏史，吸煙史30 余年，飲酒史30余年。輔助檢查（2018年8月1日北京市宣武醫(yī)院），HbA1c：9.8%，靜脈血糖：13.25 mmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：54IU/L，尿尿酸：806.17 mg/L；尿蛋白肌酐比：565.1 mg/g；尿肌酐：12 613 μmol/L，眼底鏡檢查可見出血、滲出，血脂未見明顯異常。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病、2型糖尿病腎病IV期、2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變、2 型糖尿病性周圍神經(jīng)病變、高血壓病3 級（極高危）。中醫(yī)診斷：糖尿病絡病、尿濁、痹癥（濕熱內(nèi)蘊、腎絡瘀阻）。處方：抵擋湯加減。方藥組成：蠶砂15 g，夜明砂15 g，五靈脂15 g，茵陳15 g，赤芍30 g，黃連30 g，知母30 g，桑葉30 g，炙黃芪30 g，生姜30 g，水蛭粉6 g（分沖），生大黃6 g，水煎服，1 次/d，早晚各1 次。

2018 年9 月11 日二診?；颊叨囡?、多食較前稍有改善，但仍口干口渴，大便日行1 次，小便仍有少量泡沫，色黃，夜尿2 次。查糖化血紅蛋白：9.5%，糖耐量試驗，GLU0：15.72 mmol/L，GLU1：21.37 mmol/L，GLU2：24.30 mmol/L，GLU3：19.04 mmol/L，尿尿酸：696.6 mg/L；尿蛋白肌酐比：184.62 mg/g，24 小時尿蛋白定量：150 mg/24 h。肌電圖：多發(fā)對稱性DPN。眼底血管造影：糖網(wǎng)中度非增殖期。上方加天花粉30 g，葛根30 g，知母、桑葉各增至60 g。

2018 年11 月13 日三診。患者多飲多食較前控制，以面食為主，視物清楚，晨起見風流淚，微惡寒，手腳麻涼較前好轉(zhuǎn)，以手指尖麻涼為主，納眠可，運動量增加，小便有泡沫，色偏黃，夜尿2 次，大便1 次/d，質(zhì)可。查HbA1c：9.9%，GLU：13.79 mmol/L；脂蛋白（α）：38.39 mg/dl；尿肌酐：1 722.8 μmol/L；尿尿酸：128.6 mg/L；尿蛋白肌酐比：660.58 mg/g。上方加陳皮15 g，茯苓30 g，生白術(shù)30 g。

2019 年1 月24 日四診。患者自訴雙眼見風流淚，仍多飲多食，多食面食，雙手腳麻木發(fā)涼，納眠可，夜尿2～3 次，小便少量泡沫，大便日1 次，稍干。查HbA1c：9.5%，GLU：10.3 mmol/L；尿 尿 酸：40.3 mg/L；尿蛋白肌酐比：206.87 mg/g；尿肌酐：1 724.0 μmol/L，肝腎功能及血脂未見明顯異常。上方去赤芍、黃連、知母，加三七、浙貝母、莪術(shù)各6 g；加消渴丸 10 粒，3 次/d，去格列喹酮片。

2019年3月28日五診。雙眼見風流淚，無視物模糊，飲食控制，多食面食，口干口渴，夜間加重，手腳麻木發(fā)涼同前，納眠可，夜尿2 次，小便調(diào)，大便日1 次，成形，偏干。查HbA1c：7.5%，GLU：5.76 mmol/L，脂蛋白（α）：31.38 mg/dl，尿尿酸：74 mg/L；尿蛋白肌酐比：12.44 mg/g。上方加雞血藤15 g，火麻仁30 g。

2019 年5 月27 日六診。患者血壓154/79 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），雙目迎風流淚，口干晝輕夜重，手足麻木發(fā)涼同前，納可，眠可，大便可，夜尿2 次，晨尿有泡沫。查HbA1c：8.1%，GLU：6.63 mmol/L，脂蛋白（α）：39.83 mg/dl，尿尿酸：197.7 mg/L，尿蛋白肌酐比：64.47 mg/g。上方加蜜桑白皮30 g，牛膝30 g，桑葉增至60 g。

2019 年7 月29 日七診?？诟煽诳手饾u消失，視物清晰，二便正常，查糖化血紅蛋白：7.7%，空腹血糖：6.63 mmol/L，尿尿酸：158.9 mg/L；尿蛋白肌酐比：55.08 mg/g，繼續(xù)守方治療。

按：患者素體肥胖，BMI 超過25 kg/m2，病程日久，未規(guī)范治療，加之平素飲食不節(jié)，大量吸煙飲酒，日久中焦脾胃受損，濕熱痰濁熏蒸中焦，陰火內(nèi)生，故見口干多飲。濕熱濁毒內(nèi)蘊，不能正常排泄，導致絡脈受損，損及目絡則視物模糊；下累腎絡，導致腎絡瘀損，腎不主水，開闔失司，精微泄漏，則可見尿中泡沫、尿微量白蛋白等；經(jīng)絡瘀阻，絡脈空虛，血行不暢，則見手足麻涼疼痛。體質(zhì)虛弱，風邪上犯，則迎風流淚。仝小林教授認為患者以脾虛氣弱為因，濕熱瘀阻絡脈為態(tài)，故予抵擋湯化裁通腑泄?jié)幔钛ńj。方中重用知母、桑葉、黃連清熱降糖、發(fā)越郁陽，配生姜辛熱護胃，防苦寒太過，水蛭、生大黃、赤芍通腑排毒、活血通絡；炙黃芪益氣健脾，雞血藤養(yǎng)血活血通絡；葛根、天花粉清熱生津，桑白皮、桑葉既散郁熱，又可降糖；茵陳保肝利濕。治療全程化瘀通絡、降糖排濁，兼以健脾養(yǎng)陰益氣，攻補兼施，祛邪而不傷正。仝小林教授提出現(xiàn)代2 型糖尿病的病理中心在胃腸，脾胃腸腑功能的紊亂在2 型糖尿病的全程中起著重要作用，2 型糖尿病患者的腸道菌群結(jié)構(gòu)與正常人有著明顯差異，調(diào)整腸道菌群可作為2 型糖尿病治療的新靶點[19]。本案患者患糖尿病多年，且已出現(xiàn)多種并發(fā)癥，但其口渴多飲、多食易饑、便秘等胃腸功能紊亂的癥狀仍十分明顯，故配伍夜明砂、晚蠶砂、五靈脂三味小方，不僅可降糖化濁、化瘀散結(jié)，用于治療糖尿病并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病血管病變，還能靶向作用于腸道，直接調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂狀態(tài)，發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點治療優(yōu)勢，為臨床選藥提供了新思路和方法。