王新苗，楊浩宇,2，顧成娟，劉文科*

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；3.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<福田>仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000）

糖尿病腎病是糖尿病較常見且危害性較大的一種微血管并發(fā)癥，亦是目前導致終末期腎臟疾病的主要原因。國際糖尿病聯(lián)合會（IDF）發(fā)布的最新《全球糖尿病概覽（第9 版）》顯示，截至2019 年，全球共有4.63 億糖尿病患者，其中中國有1.164 億，占全球糖尿病患者總數(shù)的25.14%。隨著糖尿病患病基數(shù)的不斷增加以及社會老齡化的進展，糖尿病腎?。―N）的人數(shù)亦逐年增加，在糖尿病患者中的發(fā)生率為20%～30%[1]。

1 虛瘀濁堵于腎絡

仝小林教授依據(jù)糖尿病的發(fā)展變化，將其分為郁、熱、虛、損4 個階段。糖尿病腎病處于疾病發(fā)展后期，當屬“損”之范疇。仝小林教授根據(jù)中醫(yī)“治未病”和“絡病”理論，提出糖尿病腎病的基本病理基礎(chǔ)在于氣陰兩虛、腎絡瘀滯。此階段病至臟腑，腎絡受損，氣虛封藏不固，精微下泄，表現(xiàn)為蛋白尿，尿中蛋白是人之精微物質(zhì)，若大量蛋白從尿中排泄，精微外漏可成濁毒，加之腎氣虛無力推動血行，致血瘀血凝于腎絡。隨著病情進展，精微外泄不止，正氣日益耗損，腎氣更見虧虛，而濁毒、血瘀內(nèi)蘊，長此以往，惡性循環(huán)，且日久則侵犯他臟。故虛、瘀、濁是其主要病機[2]，其中，虛是始動因素，瘀是全程表現(xiàn)，濁是最終結(jié)局，故當補虛以固澀外泄之精微，降濁以暢壅堵之脈絡。針對瘀血阻于腎絡這一病機，依據(jù)“絡以通為用”的治療原則，應以疏通絡脈為第一要務，活血化瘀、全程治絡當貫穿糖尿病腎病的治療始終。

2 益氣活血降瘀濁

仝小林教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，針對糖尿病腎病氣虛血瘀病機，精選黃芪、水蛭粉、生大黃，合成三味小方。方中黃芪益氣扶正，且具有固澀之功，還可增強機體免疫力；水蛭破血通絡，大黃活血通絡，通腑泄?jié)?，二藥相伍，可疏通糖尿病腎病所滯之絡。諸藥合用，益氣活血，祛瘀泄?jié)幔瑯吮炯嬷?，可改善糖尿病腎病氣虛兼絡脈瘀阻，延緩病情進展。

黃芪原名“黃耆”，《本草綱目》釋名曰：“耆，長也。黃耆色黃，為補藥之長”，其味甘性溫，有補氣升陽、固表止汗、托瘡生肌，利水消腫的功效，臨床常用于氣虛或中氣下陷，瘡瘍膿成不潰或久潰不斂；水腫、腳氣、面目浮腫等。仝小林教授用黃芪治療糖尿病腎病，主要取其補虛利水之功，若水腫明顯者多用生黃芪以增強利水消腫之力，脾虛明顯者多用炙黃芪以增強補氣健脾之功，若見糖尿病腎病繼發(fā)貧血者加丹參，繼發(fā)高尿酸者加威靈仙，繼發(fā)高血壓者加茺蔚子?，F(xiàn)代藥理表明，黃芪對腎小球基底膜屏障有保護作用，可減輕通透性蛋白尿，對腎性蛋白尿有減輕作用[3]，同時還具有調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂、利尿等作用[4-5]。

水蛭，俗稱螞蟥，棲息于水田、溝渠，以吸食人畜血液為生，其味咸、苦，性平，有祛瘀通經(jīng)消癥的功效，《本草匯言》有云：“水蛭，逐惡血、瘀血之藥也”，臨床常用于治療血滯經(jīng)閉，癥瘕結(jié)塊，以及跌撲傷痛等?，F(xiàn)代藥理研究[6]表明，水蛭具有抗凝血、抑制血栓形成、降脂、改善腎功能等作用。根據(jù)“久病入絡”“久病必瘀”以及“治療糖尿病應全程通絡”[7]的思想，仝小林教授常用水蛭以增強祛瘀之力。且仝教授臨床用水蛭時，必用水蛭粉沖服，而非入湯劑，此因仝教授多年臨床觀察后發(fā)現(xiàn)，入湯劑后的水蛭效力會降低，相反用水蛭粉后則療效顯著。亦有患者不耐水蛭粉腥氣者，則將水蛭粉裝入0號膠囊服用可解。

大黃味苦，性寒，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、利濕退黃的功效，臨床常用于治療實熱積滯便秘、血熱吐衄、目赤咽腫、腸癰腹痛、瘀血經(jīng)閉，跌打損傷、濕熱痢疾、黃疸尿赤、淋證、水腫、燒燙傷等。仝小林教授認為大黃乃霸藥[8]，不要因其峻瀉而畏手畏腳，其既可通便，又可泄?jié)?，尤其適用于糖尿病腎病階段，痰濁瘀毒等病理產(chǎn)物停聚的情況。亦有糖尿病患者伴有胃腸功能紊亂，表現(xiàn)為大便腹瀉與便秘交替，或長期便秘，仝小林教授曾大黃用至15 g，而患者未見腹瀉?，F(xiàn)代藥理研究[9-10]表明，大黃具有瀉下、減少腸道中的氨基氮的重吸收、抑制慢性腎功能不全患者的腎臟代償性肥大并降低高代謝狀態(tài)降低尿蛋白、利尿等作用。

3 合理用量顯良效

2015 版《中國藥典》記載，黃芪臨床用量范圍9～30 g，水蛭1～3 g，大黃3～15 g。仝小林教授認為，糖尿病至腎病階段，屬病情較重，非重劑無以起沉疴，故黃芪的用量范圍多為30～90 g，水蛭粉3～6 g，大黃3～15 g，在臨床上有良好的利水消腫、降低血肌酐和尿蛋白的效果，大大延緩了糖尿病腎病的進程。

4 病案舉例

王某，男，52 歲，2019 年6 月6 日初診。身高：183 cm，體質(zhì)量：63 kg，BMI：18.81 kg/m2。主訴：血糖升高3 年余，伴尿中泡沫1 年余?，F(xiàn)病史：患者2016 年因出現(xiàn)口干、體質(zhì)量減輕、小便泡沫等癥狀于當?shù)蒯t(yī)院就診，查空腹血糖（FPG）12.5 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1C）8.4%，確診為2 型糖尿病，口服格列美脲和二甲雙胍治療，血糖控制可。2017 年未關(guān)注治療，遂病情加重。2019 年復查FPG 8.6 mmol/L，尿蛋白2+，后于青島大學附屬醫(yī)院住院治療，確診為糖尿病腎病，為進一步治療，今來門診就診?？滔掳Y見：胸悶氣短，偶有心悸，腹中腸鳴，矢氣多，手足麻木、發(fā)涼，視物模糊，納可，眠欠安，大便秘結(jié)，2 日1 行，小便量多有泡沫，夜尿1～2 次。舌苔淡黃厚，舌底瘀，脈弦硬數(shù)?，F(xiàn)用藥：瑞格列奈1 mg，3 次/d，阿卡波糖50 mg，3 次/d，維格列汀50 mg，2 次/d，纈沙坦80 mg，1 次/d，百令膠囊2 粒，3 次/d，瑞舒伐他汀5 mg，1 次/d。既往史：高血壓半年余。個人史：吸煙36 年，20 支/d，飲酒30 年。家族史：雙胞胎哥哥糖尿病，否認過敏史。輔助檢查：（2019 年5 月29 日）24 小時尿蛋白定量（24hUTP）2.32 g/24 h（正常值＜0.15 g/24 h）。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病腎病IV 期；中醫(yī)診斷：消渴?。ǜ挝赣魺?，氣虛血瘀）。處方：大柴胡湯加仝氏芪丹軍蛭湯。方藥組成：柴胡9 g，黃芩15 g，黃連15 g，清半夏9 g，白芍30 g，制水蛭粉6 g，丹參15 g，黃芪30 g，醋莪術(shù)9 g，三七9 g，浙貝母9 g，生姜15 g（后下），大棗9 g，生大黃6 g（單包），水煎服，1 劑/d，早晚各1 次，并囑停瑞格列奈、阿卡波糖。

患者服藥1 月后復診，胸悶氣短減輕60%，腹中腸鳴、矢氣基本消失，手足麻木、發(fā)涼同前，視物模糊加重，頭暈，納少，眠差，夜尿4～5 次，大便正常，小便泡沫減輕，舌偏紅、干，苔薄黃，脈弦硬?，F(xiàn)用藥：維格列汀50 mg，2 次/d，纈沙坦80 mg，1 次/d，百令膠囊2 粒，3 次/d，瑞舒伐他汀5 mg，1 次/d、雙嘧達莫1 片，3 次/d、卡格列凈100 mg，1 次/d。輔助檢查：（2019 年7 月3 日膠州市人民醫(yī)院）HbA1C 5.6%、24hUTP 0.71 g/24 h、尿蛋白±，血壓：133/71 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。在原方基礎(chǔ)上加雞血藤30 g，赤芍15 g，生地黃30 g，減白芍，黃連減至6 g，三七加至12 g，浙貝母加至15 g。

患者又服藥1 月后復診，排便困難，便干，1 次/d，矢氣多，手足冰冷，夜尿4～5 次，舌胖大齒痕，苔黃厚膩，脈弦硬數(shù)?，F(xiàn)用藥：維格列汀50 mg，2 次/d，纈沙坦80 mg（不定時服用）。輔助檢查：（2019 年9 月12 日青島大學附屬醫(yī)院）HbA1C 4.8%、24hUTP 0.63 g/24 h。處方：黃芪30 g，白術(shù)15 g，陳皮15 g，莪術(shù)6 g，三七6 g，浙貝母6 g，水蛭粉6 g，丹參15 g，茵陳30 g，赤芍30 g，桑葉45 g，知母30 g，生姜15 g（后下），炒芡實30 g，生大黃3 g（單包），紅曲6 g。

患者又服藥1 月后復診，血糖平穩(wěn)，尿蛋白繼續(xù)下降，繼續(xù)降糖及并發(fā)癥治療。

按：該患者有糖尿病家族史，且病程較長，“久病入絡”，氣血痹阻不通，則陽氣和營血無法正常周流至四末，故見手足麻木、發(fā)涼、舌底瘀，氣血不能上往于目，則視物模糊；腎虛氣化失司則見夜尿頻多；中焦氣機壅滯則見矢氣多、大便秘結(jié)，且舌苔淡黃厚，脈弦數(shù)，為肝胃有郁熱之象。仝小林教授查患者以氣虛血瘀為因，肝胃郁熱為態(tài)，故予大柴胡湯加仝氏芪丹軍蛭湯，散肝胃郁熱，兼活血化瘀降濁。方中用柴胡為君，配伍臣藥黃芩和解清熱，以除少陽之邪；用大黃為臣瀉陽明熱結(jié)，行氣逐瘀，白芍柔肝和血，黃連苦寒，為仝小林教授降糖之靶藥，生姜既可配伍半夏和胃，又可配伍大棗調(diào)和諸藥，還可制約黃連苦寒之性。黃芪補益中氣，水蛭粉、丹參活血化瘀，生大黃逐瘀泄?jié)?，四藥相伍，共奏益氣活血降濁之功。同時用莪術(shù)、三七、浙貝母增強活血化瘀之力。

本案患者糖尿病日久，加之出現(xiàn)腎臟并發(fā)癥，氣虛血瘀較為明顯，故配以黃芪、水蛭粉、生大黃三味小方，益氣活血，降濁通絡。黃芪補氣利水，水蛭粉活血化瘀，生大黃逐瘀泄?jié)?。針對糖尿病腎病，三味小方在起到了降尿蛋白的治療作用，臨床可作為參考。