楊浩宇，王新苗，顧成娟，趙林華*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 <福田 >仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000）

膽紅素主要由血紅蛋白轉(zhuǎn)化而來，膽紅素會經(jīng)過肝臟作用并由膽管排至十二指腸中，最后大部分隨著糞便排出體外。膽紅素對身體而言是廢棄物，血清中膽紅素過高時(shí)，透露出肝臟病變或膽管阻塞等異常訊息，血清膽紅素?cái)?shù)值的高低代表著異常的嚴(yán)重程度。中醫(yī)沒有“高膽紅素血癥”病名，仝小林教授認(rèn)為本病可參照中醫(yī)黃疸病論治。

目前西醫(yī)治療肝病高膽紅素血癥主要采用保肝抗炎及對癥支持治療等綜合治療手段，常用的藥物有腺苷蛋氨酸、酚妥拉明、還原性谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸甘、糖皮質(zhì)激素等以及人工肝支持系統(tǒng)。但仍有一部分患者療效仍不滿意，且費(fèi)用較高[1]。中醫(yī)對治療黃疸有著十分悠久的治療歷史。

1 仝小林教授治肝策略

肝的主要功能為解毒排毒，故肝經(jīng)濕毒最為常見。故治療時(shí)仝小林教授以清熱利濕藥為主。仝小林教授認(rèn)為因膽汁淤滯引起的高膽紅素血癥、肝或膽道酶升高，可伴有口干口苦、皮膚瘙癢、便干等癥狀，也可僅有指標(biāo)升高而無癥狀。當(dāng)以茵陳、赤芍、金錢草為基礎(chǔ)方治療，陽黃加大黃、梔子；陰黃可去赤芍，加附子、干姜取茵陳術(shù)附湯之意；肝功能異常，加五味子；合并肝纖維化加水蛭粉、莪術(shù)、三七；合并肝管或膽管結(jié)石加海金沙、雞內(nèi)金利膽排石，合并脂肪肝加虎杖、鬼箭羽、紅曲[2]。

2 中藥藥理回歸臨床

茵陳、赤芍、金錢草治療膽汁淤積及轉(zhuǎn)氨酶升高，可以說是中藥藥理回歸臨床應(yīng)用于疾病的典范。仝小林教授認(rèn)為，臨床指標(biāo)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷、判斷病情、評估療效的重要依據(jù)，臨床上存在很多患者是因?yàn)橹笜?biāo)異常而就診，卻無明顯的癥狀。所以現(xiàn)代的中醫(yī)必須要重視理化指標(biāo)的調(diào)控[3]，傳統(tǒng)的中醫(yī)是依靠宏觀表征的定性、定向，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是依靠微觀表征的定量、定靶，而現(xiàn)代中醫(yī)應(yīng)該是二者的結(jié)合，提高治療的“靶向性”。這種靶向性應(yīng)該包括探索治病的靶方，改善癥狀的靶藥及針對理化指標(biāo)的治療[4]。其中對臨床指標(biāo)層面，即通過尋找特效的中藥，使之恢復(fù)正常。依據(jù)現(xiàn)代中藥藥理學(xué)對中藥的有效成分和治病原理的研究，結(jié)合有關(guān)研究成果，促進(jìn)中藥藥理學(xué)的使用的靶向性。

3 藥物作用特點(diǎn)

仝小林教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，精選三味藥物——茵陳、赤芍、金錢草，組成三味小方，在治療高膽紅素血癥、肝或膽道酶升高中，取得了良好療效。此三種藥物都?xì)w肝經(jīng)，歸經(jīng)為中藥作用的定位概念，表明茵陳、赤芍、金錢草都從肝啟動(dòng)，對肝的臟腑經(jīng)絡(luò)有著親和作用，起著主要的治療作用，三者相配清熱、利濕、活血、退黃，從而達(dá)到保肝利膽的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明，此三味藥分別有降膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶的作用，從側(cè)面證明了用藥的精準(zhǔn)。

茵陳苦泄下降，微寒清熱，善于清利脾胃肝膽濕熱，使之從小便而出，為古今治療黃疸的要藥，黃疸皆可加減配伍使用，仝小林教授認(rèn)為茵陳是治療黃疸之專藥[2]。無論陰黃、陽黃，宜佐大黃，給黃疸以出路，以大便1～2 次/d 為度。黃疸一消，膽紅素高的情況必然改善?，F(xiàn)代藥理證明茵陳有顯著的利膽和保肝作用，有研究[5]認(rèn)為茵陳及其成分可通過增強(qiáng)肝細(xì)胞功能，促進(jìn)其再生，增加肝臟內(nèi)膽酸、磷脂、膽固醇的排泄發(fā)揮利膽作用。茵陳可誘導(dǎo)肝酶系統(tǒng)，增強(qiáng)肝臟對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄能力，促進(jìn)膽紅素的清除，從而治療黃疸。在保肝方面，CHOI 等[6]發(fā)現(xiàn)，茵陳對于過量飲酒所致的肝損傷具有保護(hù)作用，可以顯著降低血清和肝組織中的轉(zhuǎn)氨酶水平。

赤芍苦寒，入肝經(jīng)血分，善清瀉肝火，泄血分郁熱，有涼血散瘀之功。仝小林教授用其調(diào)肝熱之態(tài)，對于肝熱癥狀明顯，如面紅、舌紅、唇紅的患者可大劑量使用，如果其熱象不明顯，則應(yīng)慎重使用?，F(xiàn)代藥理表明赤芍可通過抗氧化損傷、抑制炎性因子釋放，改善肝臟微循環(huán)，阻斷NO 對肝臟的損傷作用等作用機(jī)制起到保肝作用[7]；赤芍總苷還可退黃降酶。臨床上大劑量應(yīng)用赤芍治療黃疸是研究熱點(diǎn)。楊明博以大劑量大劑赤芍治療肝病高膽紅素血癥35 例、治療有效率達(dá)91.4%。顯示在辨證基礎(chǔ)上加用大劑量赤芍，可以減輕膽汁瘀積，加速黃疸的消退，有效緩解患者的中醫(yī)證候，改善患者肝功，而無出血之弊[8]。赤芍有散瘀之功，活血化瘀藥可改善肝臟微循環(huán)，加強(qiáng)膽紅素?cái)z取、結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)、彌散及排泄的作用[9],促進(jìn)黃疽消退和肝細(xì)胞炎癥消失。

金錢草味甘咸，性微寒，具有利濕退黃、利尿通淋、解毒消腫的功效。本品既能清肝膽之熱，又能除下焦?jié)駸?，具有清熱利濕退黃之功，且本品尤善排石，可治療肝膽結(jié)石及尿結(jié)石。金錢草能松弛膽道括約肌，促進(jìn)膽汁分泌和排泄，具利膽作用，且具有顯著利尿、抗菌等作用，對肝炎、黃疸具有很好的治療作用[10]。金錢草可以影響結(jié)石結(jié)構(gòu)，促進(jìn)結(jié)石溶解、縮小，同時(shí)加強(qiáng)平滑肌運(yùn)動(dòng)，加速排石。此藥為治療膽汁排泄受阻型膽汁淤積及膽道酶升高的要藥，譬如膽結(jié)石可阻塞肝臟內(nèi)膽汁的排泄，使得膽汁不能順利排出肝臟，進(jìn)而也可導(dǎo)致血液中膽紅素升高。此藥可排石利膽，對降低膽紅素及ALP、γ-GT 有良效。

4 合理用量獲良效

2015 版《中國藥典》記載，茵陳臨床用量范圍為6～15 g，赤芍為6～12 g，金錢草為15～60 g。仝小林教授亦認(rèn)為其劑量可根據(jù)臨床實(shí)際進(jìn)行調(diào)整，茵陳用量：輕度黃疸15 g，中度30 g，重度30～120 g。根據(jù)仝小林教授的經(jīng)驗(yàn)，茵陳先煎利膽退黃效果更顯著。用其治療無黃疸的高膽紅素血癥，效佳。赤芍用量為15～60 g，視其肝熱程度把握用量，仝小林教授常30 g 起步。金錢草用量為15～90 g，視其膽道淤阻情況而定，若要達(dá)排石之功則需達(dá)45～90 g，可謂重劑起沉疴。

5 病案舉例

王某，男，17 歲，2019 年8 月26 日初診。身高：170 cm，體質(zhì)量：90 kg，BMI：31.14 kg/m2。主訴：胰島素升高5 年伴肝動(dòng)能異常?，F(xiàn)病史：患者5 年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)胰島素升高，醫(yī)生囑其控制體重，未予特殊處理，現(xiàn)為求中醫(yī)進(jìn)一步治療，故來仝小林教授門診求診。刻下癥見：自汗，飲食自控，平素鍛煉，體質(zhì)量無明顯下降，易增重，眠可，大便日3～4 次，不成形，小便可，無夜尿。既往史：中重度脂肪肝，具體年份不詳，否認(rèn)過敏史、吸煙史、飲酒史。輔助檢查（2019 年8 月23 日準(zhǔn)格爾旗大路醫(yī)院），生化全項(xiàng)示：ALT 112.1U/L，AST 47.6U/L，TBIL 25.6 umol/L，IBIL 17.7，UA 638 μmol/L。西醫(yī)診斷：高胰島素血癥，高膽紅素血癥。中醫(yī)診斷：肥胖病，痰濕內(nèi)盛證。方藥組成：茵陳 45 g，赤芍 45 g，金錢草 30 g，虎杖 30 g，鬼箭羽 30 g，威靈仙 45 g，醋五味子 30 g，生姜 15 g，半夏曲6 g。

2019年9月30號二診，自汗好轉(zhuǎn)，余無明顯不適。查指標(biāo)ALT 84U/L，AST 37U/L，TBIL 19.3 μmol/L，IBIL 10.2，UA 480 μmol/L。加炒決明子30 g，鹽車前子30 g，陳皮15 g，炒神曲30 g，半夏曲9 g。

2019年11月4號三診，余無明顯不適，ALT 81U/L，AST 38U/L，TBIL 18.3 μmol/L，UA 445.6 μmol/L。加黃芪15 g，黨參9 g，茯苓30 g。

經(jīng)3 個(gè)月后治療患者AST、TBIL、IBIL 均降至正常區(qū)間，ALT 從112.1U/L 下降至ALT 81U/L，UA 由638 μmol/L 下降至445.6 μmol/L。各項(xiàng)指標(biāo)均穩(wěn)步下降，繼續(xù)予其中藥調(diào)理。

按：該患者體質(zhì)量嚴(yán)重超標(biāo)，BMI 達(dá)31.14 kg/m2，且有中重度脂肪肝史，患者過食肥甘厚味，飲食不節(jié)，致使水谷精微在人體內(nèi)堆積成膏脂，形成肥胖；而且飲食不節(jié)也會損傷脾胃，不能布散運(yùn)化水濕，致使?jié)駶醿?nèi)生，蘊(yùn)釀成痰，痰濕聚集體內(nèi)使人肥胖，痰濁阻于中焦，脾胃失健，肝氣郁滯，疏泄不利，致使膽汁疏泄失常，從而導(dǎo)致ALT、AST、TBIL、IBIL、UA 升高。仝小林教授查患者以膏脂堆積為因，肝胃濕熱為態(tài)，臨床肝功能指標(biāo)升高為果，故予茵陳清利脾胃肝膽濕熱，兼降肝功能指標(biāo)。赤芍配伍茵陳在泄肝熱的同時(shí)，又能減輕膽汁淤積，加速膽紅素的消退；金錢草可利濕退黃，促進(jìn)膽汁分泌，改善膽汁淤滯?；⒄裙韯τ鹂筛纳浦靖?，威靈仙為仝小林教授治療高尿酸的靶藥，臨床常30 g 起步，五味子為保肝降酶靶藥，配合茵陳、赤芍降低轉(zhuǎn)肝氨酶。二診加炒決明子、鹽車前子、陳皮、炒神曲，此組藥可起到健脾運(yùn)濕、減肥降脂。三診加黃芪、黨參、茯苓調(diào)理脾胃，收獲良效。