胡云峰，熊華忠，陳 琳，曾雪元，師雨晴，謝紅艷，陳 青，趙建軍，任吉祥*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

近年來，中醫(yī)腦病研究團(tuán)隊(duì)在中醫(yī)藥治療認(rèn)知功能損害領(lǐng)域進(jìn)行了深入的研究，各個(gè)研究團(tuán)隊(duì)在臨床和科研中都提出了相應(yīng)的辨證論治觀，取得一定的成效。王永炎院士指出，在中醫(yī)藥臨床防治阿爾茨海默病時(shí)要滋補(bǔ)腎精、充養(yǎng)腦髓治其本，佐化痰清濁、活血化瘀、解毒通絡(luò)治其標(biāo)，以使腎精充盈，腦髓充足，神機(jī)復(fù)用[1]。鄧鐵濤教授認(rèn)為血管性癡呆的治療以健脾益氣、化瘀化痰為主[2]。國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)教授在腦病領(lǐng)域積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，我們團(tuán)隊(duì)在國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)教授提出的理論指導(dǎo)下，經(jīng)過多年的研究并結(jié)合臨床，提出了髓虛毒損的腦病病機(jī)關(guān)鍵[3]。研究團(tuán)隊(duì)在認(rèn)知功能損害的臨床研究中，以“髓虛毒損”的腦病病機(jī)關(guān)鍵為指導(dǎo)，創(chuàng)新性指出“益腎”為認(rèn)知功能損害治療的核心，“健脾”為認(rèn)知功能損害治療的重要環(huán)節(jié)，“化濁”貫穿認(rèn)知功能損害治療的始終。

1 益腎為認(rèn)知功能損害治療的核心

益，《說文解字》曰：“饒也。饒，飽也。飽，猒也。猒，足也”[4]。益腎即使腎充足之意。腎主骨生髓，通于腦，腦為髓海，腦髓受損，須益腎以補(bǔ)髓。并且腎為先天之本，寓真陽(yáng)而涵真陰，腎陰虧虛則腎精不足，腎陽(yáng)虧虛則水泛周身。脾腎虧虛，先后天之間需要保持平衡，才能氣血旺盛，腎精充盈，百病不生。

有關(guān)認(rèn)知功能損害的辨證論治中，補(bǔ)腎法在諸多研究團(tuán)隊(duì)中都多次提到，尤其是腎精的問題。但是，補(bǔ)腎精以生髓，中間有一重要過程往往被忽略，即腎陽(yáng)在腎精生成過程中的作用。并且陽(yáng)虛所生的痰濕也往往被忽視，而痰濕對(duì)認(rèn)知功能損害的影響是巨大的。故益腎應(yīng)包含兩層意思，益腎精與益腎陽(yáng)。

1.1 填腎精 《靈樞》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生”[5]。人體本于先天之水火而生兩腎，腎精上注于腦而腦髓生。即腎是生髓之官，腦為髓之海，脊是精髓升降之路，髓之生成皆由腎精所化，腎中水精得命火激發(fā)，則直接入督脈注入脊髓，上行于腦，泌其津液，以潤(rùn)養(yǎng)腦髓。因此，腎氣之強(qiáng)健、命火之旺盛、腎精之充盈，與腦髓發(fā)育之健旺有密切的關(guān)系。此即葉子雨《伏氣解》所言：“腦髓即由腎氣從督上滋”，可見腦髓—脊髓—骨髓，皆由腎生，是一源三歧，腎腦關(guān)系至為密切，故朱沛文說：“內(nèi)腎為腦之原，脊髓為腦之本……其曰精成而腦髓生者，謂腎精成而腦髓生也……小兒精少腦未滿，老人精虛腦漸空，故記性皆少。腦原于腎，非明證乎!”[6]王永炎院士針對(duì)阿爾茨海默病的毒損腦絡(luò)，腎精虧虛的病機(jī)，采取益腎化濁解毒的治法對(duì)治阿爾茨海默病，證明了益腎法在認(rèn)知功能損害的臨床治療中療效確切。髓虛必填精，填精需益腎，益腎為認(rèn)知功能損害治療的核心治則。

1.2 益腎陽(yáng) 但是髓之生成離不開命門之火。腦髓之生成雖以腎精為原料，但是需要命火激發(fā)腎精，腎精才能由精化為髓，以督脈為路，上注腦中，腦髓充盈。若命門火力衰微，雖有充足之腎精，但精難化髓，腦髓還是會(huì)空虛，產(chǎn)生髓虛病機(jī)。正如《類經(jīng)圖翼·大寶論》云：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)?！盵7]真陽(yáng)在人體之重要性可知。朱沛文也提出，“真火者，先天元陽(yáng)之氣，后天形骸之主，一如火焰之昌明?！彼砸婺I還有益腎陽(yáng)之義，益腎陽(yáng)在認(rèn)知功能損害的治療過程中應(yīng)予以重視。

益腎也不僅是填精補(bǔ)髓，痰飲的生成也與腎有密切的關(guān)系?！端貑枴分刑岢觯骸帮嬋胗谖福我缇珰?，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”[8]南北朝時(shí)期的陳延之云：“肺為五臟之華蓋，若下有暖氣蒸即肺潤(rùn)，若下冷極，即陽(yáng)氣不能升，故肺干則熱，故《周易》有否卦，乾上坤下，陽(yáng)阻陰而不降，陰無陽(yáng)而不升，上下不交，故成痞也。譬如釜中有水，以火暖之，其釜若以板蓋之，則暖氣上騰，故板能潤(rùn)也。若無火力，水氣則不上，此板終不可得潤(rùn)也?；鹆φ?，則為腰腎強(qiáng)盛也，常須暖將息?！盵9]水液代謝時(shí)人體內(nèi)必須有此“火力”，有此命門之火，中下焦之冷水才能通過胃、脾、肺，蒸騰氣化而上，遇華蓋而下，經(jīng)水道向下輸布，潤(rùn)澤五臓六腑，肌肉百骸，灌溉周身，以完成人體水液代謝的生理過程。此生理過程正常，人體內(nèi)水精四布，則不會(huì)生成痰飲；一旦火力衰微，不能暖之，即陰無陽(yáng)而不升，無法暖氣上騰，下焦一團(tuán)冷水，困頓于先天水地，致使水液代謝紊亂，所產(chǎn)生危害有二：一為水液未能正常輸布而停聚凝結(jié)成飲成痰；二為下焦所困之冷水更會(huì)重傷腰腎之火力，形成病理狀態(tài)，惡性循環(huán)。

2 健脾為認(rèn)知功能損害治療的重要環(huán)節(jié)

健，《增韻》曰：“強(qiáng)有力也”。健脾即使脾強(qiáng)之意。認(rèn)知功能損害的產(chǎn)生初期，主要表現(xiàn)為脾氣虧虛，脾虛運(yùn)化無能，分清泌濁功能下降，則出現(xiàn)痰濕蘊(yùn)阻，泛溢全身。日久及腦，出現(xiàn)記憶力減退等癥狀。脾主運(yùn)化，健脾以升清降濁，認(rèn)知功能損害的臨床治療中大都健脾以化痰濕。但是，健脾不僅僅是化痰濕這一簡(jiǎn)單功能，腎精的生成，藥力的效果與否，都與脾有著密切的關(guān)系。

2.1 健脾以滋腎精，健脾以化痰濁 《靈樞》云：“五谷之津液,和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓,而下流于陰股?！庇纱丝梢?，水谷精微是化生腦髓的重要來源。脾胃為后天之本，氣血生化之源。如《千金方》曰：“脾主土也，生育萬(wàn)物，回助四旁，善者不見，死則歸之…四季運(yùn)轉(zhuǎn)，周而復(fù)始?！盵10]也是說明脾在人體生理過程中的重要作用。脾主運(yùn)化，飲食入口，必須經(jīng)過脾的運(yùn)化功能，使飲食化為人體可吸收的精微物質(zhì)，才能輸布全身。隨著年齡的增長(zhǎng)，疾病的損傷，加之飲食不潔，極易傷脾。脾弱一旦形成之后，飲食難以運(yùn)化，飲不化則成痰，食不化則成食積，食積日久易化火，痰、火之毒一旦產(chǎn)生，不但損傷人體正氣，且加重腦髓的消耗，更致髓虛。

2.2 健脾以助藥力 健脾不僅僅是助其運(yùn)化飲食，還有以達(dá)到最大程度的藥物吸收和療效的作用，這一古人非常重視的方面被現(xiàn)代大多數(shù)人所忽視。利用藥物治病，本來就會(huì)消耗人體的正氣，在治療疾病的過程中，古人常常加以健脾助中之藥，助其“食力”，使人體可以最大程度的吸收藥物，發(fā)揮藥物的最大治療作用，以達(dá)到良好的臨床治療效果?！秱摗返默F(xiàn)存112 方中，方劑中甘草出現(xiàn)70 次，生姜出現(xiàn)37 次，大棗出現(xiàn)40 次，三藥聯(lián)合使用出現(xiàn)30 次，占《傷寒論》112 方的約三分之一。生姜、大棗、甘草都有良好的護(hù)中健脾助藥力之功效。

3 化濁貫穿認(rèn)知功能損害治療的始終

化，《易?系辭傳》虞注曰：“在陽(yáng)稱變，在陰稱化”。荀子曰：“改舊形之名”。濁者，清之反也，指混濁的、污濁的，在人體中代指非氣非血，但又是確實(shí)存在的一類物質(zhì)，如痰飲，瘀血。化濁，即改變?nèi)梭w中非氣非血的病理產(chǎn)物。痰飲、瘀血的生成會(huì)影響人體正常的生理功能，產(chǎn)生病理狀態(tài)。古代文獻(xiàn)中早有論述，如“百病多由痰作祟”“久病必瘀”等。

當(dāng)腦髓“虛”或“損”到一定程度，如遇情志過激、勞倦過甚、酗酒、病后濫用耗氣動(dòng)血藥物以及外在風(fēng)寒刺激、暑濕困擾等誘因必然發(fā)病，發(fā)病之后產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀等邪毒重傷腦髓，更致髓虛毒損，所謂邪之所湊，其氣必虛。痰瘀之毒蓄積體內(nèi)，化濁之法應(yīng)運(yùn)而生。

3.1 濁之痰飲 隨著年齡的增加、疾病的日久消耗、邪氣的日漸侵襲，陽(yáng)氣逐漸衰少，出現(xiàn)陽(yáng)虛則寒的病理狀態(tài)，造成腰腎之火弱，機(jī)體“火力”大減，不能蒸騰溫化水液，水停而成飲，飲聚而成痰。另外，水濕痰飲的生成，必然會(huì)影響人體的生理功能。因?yàn)樗疂裉碉嬘绊憵鈾C(jī)的流通，極易產(chǎn)生氣滯，氣滯影響機(jī)體的水液代謝，更容易增加水濕痰飲的生成并且極易泛溢于全身各部，在經(jīng)絡(luò)則影響經(jīng)絡(luò)流通，在臟腑則影響臟腑氣化功能，在血脈則影響血脈運(yùn)行，侵占血管的空間，影響榮氣等精微物質(zhì)的生成輸布。榮氣不能正常濡養(yǎng)器官，腦部缺乏供養(yǎng)，日久漸生髓虛病機(jī)。熱邪過盛也會(huì)導(dǎo)致水飲的產(chǎn)生。因疾病、外邪、情志化火等產(chǎn)生熱邪的病理狀態(tài)，造成熱傷津液，津液不足出現(xiàn)口干大渴欲飲，如果此時(shí)飲水不加節(jié)制，易出現(xiàn)水飲停聚，變生百病。早在幾千年前的前賢已經(jīng)發(fā)現(xiàn)這一病理過程。如《傷寒例》：“大渴欲飲水者，猶當(dāng)依癥與之，與之常令不足，勿極意也。”[11]雖然熱邪耗傷津液，津液匱乏，但如果一次性飲水過多，超過機(jī)體運(yùn)化水飲的功能負(fù)荷，則極易產(chǎn)生水飲，變生他病。并且，火熱過盛煎灼津液，也是產(chǎn)生痰飲的一個(gè)重要原因。

痰飲水濕生成后，在人體中占據(jù)空間，影響人體生理功能。仲景論述水氣病時(shí)提出的水分、血分可為借鑒。如“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！毖撝螅瑯s氣不足，水濕易趁機(jī)侵入，占據(jù)脈管中的空間，脈管中容量不變，但水氣占據(jù)一定位置，血就相對(duì)少了，造成水盛血虛的病機(jī)。當(dāng)血不虛，水飲過剩羈留人體，水盛血虛，亦會(huì)侵入血管。玄晏先生在《甲乙經(jīng)·四時(shí)賊風(fēng)邪氣大論》中記述：“嘗有傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去?！盵12]藏于血脈之中即水盛血虛之病機(jī)，藏于分肉之間即痹痛之病機(jī)。認(rèn)知功能損害也是在這種病理狀態(tài)下產(chǎn)生。

3.2 濁之瘀血 氣血正常的運(yùn)行需要適當(dāng)?shù)臏囟?，不能太熱，也不能太寒，否則百病生焉。寒則脈泣，當(dāng)人體感受外寒或者內(nèi)部寒生，氣血運(yùn)行緩慢，日久凝而為瘀，則生瘀血。瘀血生成，氣血的運(yùn)行受阻，氣血不能正常的溫分肉，肥腠理，則又會(huì)加重寒的產(chǎn)生，形成一種惡性循環(huán)?！端貑枴分刑岬綒庋m然喜溫而惡寒，但也不是越熱越好，過熱也是一種病理現(xiàn)象。不論是陰虛所致的熱，或者是熱邪侵襲人體產(chǎn)生的熱，又或是情志過極而從火化，一旦形成血熱搏結(jié)的病理狀態(tài)，日久熱邪煎灼血液即為瘀。

血瘀生成，侵占血管中的空間，血中的精微物質(zhì)的含量相對(duì)減少，不能滿足人體的生理需求，影響到腦部血的供應(yīng)就會(huì)產(chǎn)生腦部疾病。如《內(nèi)經(jīng)》所說：“以奉生身，莫貴于此?！别鲅桑梭w就會(huì)把瘀血當(dāng)作異物，盡力排除體外，氣血必然集聚到瘀血所在之處，氣為血之帥，氣推動(dòng)血，血液循環(huán)加快，機(jī)體自身試圖消除瘀血，產(chǎn)生一種自救狀態(tài)，改善局部血供。若瘀血程度較輕，瘀血量較少，人體可恢復(fù)正常生理狀態(tài)，不會(huì)變生嚴(yán)重的疾病。但是如果瘀血較重，自身不能排除，加之氣血又集聚到瘀血之處，更會(huì)加重瘀血的形成。且極易郁而化熱，熱盛又灼傷血絡(luò)，再生瘀血，形成惡性循環(huán)。血為氣之母，瘀的形成，影響了氣在身體中的環(huán)周不休的流動(dòng)，變生氣滯，氣滯后又易影響水液在身體的代謝，成飲成痰。痰瘀互結(jié)之勢(shì)，在疾病的中后期最為常見，在認(rèn)知功能損害中也不例外。正如任繼學(xué)教授所述，血液源源不斷上供于腦，則腦髓、元神、神機(jī)、神經(jīng)得養(yǎng)，津液得充。神受此氣，則百脈有主，動(dòng)而有序，認(rèn)知功能正常，此為“脈舍神”也。臟腑虛弱或外邪侵襲之時(shí)，人體臟腑功能失調(diào)，氣血津液通道受阻，運(yùn)行失常，人體內(nèi)的痰濁、瘀血等邪毒不能及時(shí)的排出體外，郁蒸化腐，日久生熱成毒，損傷腦絡(luò)，導(dǎo)致腦竅壅遏，神機(jī)失用而發(fā)為癡呆。

3.3 濁之部位 痰飲與瘀血的產(chǎn)生絕不僅僅是在腦部沉積而影響記憶，而是全身性的，身體任何一個(gè)部位產(chǎn)生痰飲與瘀血都會(huì)對(duì)記憶功能產(chǎn)生影響，只不過疾病剛開始是緩慢隱匿起病的，量的積累才會(huì)達(dá)到一個(gè)質(zhì)變的產(chǎn)生，痰飲與瘀血在人體內(nèi)剛剛產(chǎn)生時(shí)，認(rèn)知功能問題并不會(huì)顯示出來，但是如果堆積過多，則開始出現(xiàn)主觀認(rèn)知功能損害、認(rèn)知功能損害、癡呆。這也符合癡呆的發(fā)病特點(diǎn)。如《針灸甲乙經(jīng)》卷十二曰：“人之善忘者何？曰：上氣不足，下氣有余，腸胃實(shí)而心肺虛。虛則榮衛(wèi)留于下，久不以時(shí)上，故善忘也?！痹偃纭秱摗分械南陆剐钛C，“陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘?！倍甲C明此病的產(chǎn)生都是一種全身性的病理過程，而非只是病理產(chǎn)物在腦部的堆積。因?yàn)槿梭w是一個(gè)整體且不可分割，任何一個(gè)方面的問題都會(huì)影響到其他方面，繼而影響全身，即所謂牽一發(fā)而動(dòng)全身，符合中醫(yī)的整體觀念。

4 討論

認(rèn)知功能損害的產(chǎn)生初期往往是脾虛明顯，病患多脾虛不運(yùn)，危害有三：一不能化水谷為精微而充養(yǎng)腦髓，二不能化痰濕而痰濕蘊(yùn)體，三不能助藥力。如果在此時(shí)期不加干預(yù)，疾病進(jìn)一步發(fā)展，累及于腎，其危害亦有三，一是陰精虧無以化髓，二是陽(yáng)虛不能生精，三是陽(yáng)虛不能蒸騰水氣而聚水成濕，聚濕成痰。脾腎不足，生濕化濁，日久入絡(luò)，漫溢周身，痰瘀互結(jié)，纏綿難愈。故認(rèn)知功能損害的辨證論治中益腎、健脾、化濁的治療原則密不可分、環(huán)環(huán)相扣。團(tuán)隊(duì)開展的一項(xiàng)418 例認(rèn)知功能損害人群的觀察研究[13]發(fā)現(xiàn)脾腎虧虛、痰瘀互結(jié)為主要證候表現(xiàn)，證實(shí)了髓虛毒損的腦病病機(jī)關(guān)鍵在認(rèn)知功能損害中的重要性。

對(duì)于認(rèn)知功能損害的辨證治療上，我研究團(tuán)隊(duì)在任繼學(xué)教授的理論指導(dǎo)下結(jié)合臨床研究并且查閱大量的文獻(xiàn)，總結(jié)出了一套分期分型治療認(rèn)知功能損害的臨床實(shí)用方劑。方劑以人參、茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神、生地黃為基礎(chǔ)，隨證加減，如氣虛加黃芪，血虛加當(dāng)歸，陰虛加玄參、麥冬，陽(yáng)虛加附子、肉桂，瘀重加紅花、水蛭，脾虛加白術(shù)、山藥；腎虛加續(xù)斷、肉蓯蓉、菟絲子、牛膝，依病性寒熱而選藥，臨床效果較好。《備急千金要方》中也有類似本方的方劑，如定志小丸方，并且此方在《備急千金要方》《古今錄驗(yàn)》《外臺(tái)秘要》中多次出現(xiàn)，量有不同，藥物則大同小異，而且在后世醫(yī)藉中也多次以加減后的形式出現(xiàn)。由此可見本方的運(yùn)用已經(jīng)經(jīng)過了上千年的臨床運(yùn)用，較為成熟。

認(rèn)知功能損害是當(dāng)今危害人類健康的重要疾病之一，但是目前尚無有效的治療方法，而中醫(yī)藥在此領(lǐng)域有望解決一些問題，使古老的中醫(yī)藥煥發(fā)出嶄新的光彩。