朱玲玲，韓 為，柳 剛，張 玲，張國慶，鄭仕平，張利達(dá)

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012)

腦卒中是一種常見的神經(jīng)科疾病，據(jù)統(tǒng)計每年新增患者達(dá)130多萬[1]，患病率仍呈逐年上升趨勢。腦卒中是一種高致殘率的疾病，嚴(yán)重危害著居民身體健康。感覺障礙是腦卒中患者常見的臨床癥狀，也是腦卒中治療的難點。報道顯示，大約50%的腦卒中患者有不同水平和類型的感覺障礙[2-3]。臨床上偏身感覺障礙以肢體麻木較為常見，而針對麻木的治療，效果往往一般，且病程較長，麻木癥狀的長期存在，會嚴(yán)重影響患者的整體康復(fù)和生活質(zhì)量，給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)。目前西醫(yī)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)對腦卒中后肢體麻木治療主要以Bobath技術(shù)為主，結(jié)合運動再學(xué)習(xí)等方法進行常規(guī)運動及感覺訓(xùn)練治療等。中醫(yī)通過中藥調(diào)節(jié)氣血，針灸、刺絡(luò)放血疏通經(jīng)絡(luò)等治療手段改善腦卒中后偏身麻木癥狀。針灸治療偏身麻木操作簡單、療效好、不良反應(yīng)少，電針療法具有操作簡便、增強針灸療效、使用安全等特點，臨床也已廣泛應(yīng)用。近年來，筆者采用通督調(diào)神針刺結(jié)合電針治療腦卒中后偏身麻木，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議于1995年修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[4]擬定腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]擬定中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 除了符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還需具備下列條件：①經(jīng)頭顱CT和(或)MRI確診，神志清楚，查體合作，無明顯的智能減退和失語，生命體征穩(wěn)定；②所患腦卒中和麻木有相關(guān)性，腦卒中后首次出現(xiàn)麻木癥狀；③年齡為35～75歲，發(fā)病后2周至6個月；④數(shù)字麻木感分級評定法[6]評分≥6分，患者有嚴(yán)重的偏身麻木感；⑤知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)；②哺乳期或妊娠婦女；③伴有嚴(yán)重原發(fā)性疾病及癲癇、精神病患者；④患者或其家屬不同意接受本方法治療者；⑤有針刺或電針不良反應(yīng)史(如暈針)者；⑥簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)[7]及癡呆簡易篩查量表(brief screening scale for dementia，BSSD)[8]評估屬明顯認(rèn)知障礙者；⑦局部皮膚有創(chuàng)傷及潰瘍者。

1.4 一般資料 收集安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017年4月至2019年5月腦病三科住院腦卒中后偏身麻木患者共60例。按患者入院的先后順序，應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為治療組(30例)和對照組(30例)。對照組男22例，女8例；年齡44～75歲，平均年齡(62.53±8.87)歲；腦出血6例，腦梗死24例；病程20～132 d，平均病程(53.07±32.19)d；MMSE評分23～28分，平均MMSE評分(25.83±1.64)分；BSSD評分22～27分，平均BSSD評分(25.03±1.19)分。治療組男19例，女11例；年齡41～75歲，平均年齡(60.83±9.36)歲；腦出血5例，腦梗死25例；病程19～135 d，平均病程(53.03±34.83)d；MMSE評分23～28分，平均MMSE評分(26.27±1.46)分；BSSD評分20～27分，平均BSSD評分(24.77±1.85)分。兩組患者性別、年齡、腦卒中類型、病程、認(rèn)知功能比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0.405，P=0.693；年齡：t=0.722，P=0.473；腦卒中類型：χ2=0.111，P=0.739；病程：Z=-0.266，P=0.790；MMSE：Z=-1.026，P=0.305；BSSD：Z=-0.191，P=0.848)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 參照2005年國家衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會《中國腦血管病防治指南》[9]。選擇合適的降壓藥、降糖藥、降脂藥將患者血壓、血糖、血脂水平降至正常范圍，并給予抗血小板聚集藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物和營養(yǎng)支持療法，預(yù)防和治療并發(fā)癥?；颊卟∏榉€(wěn)定后進行常規(guī)康復(fù)鍛煉，包括作業(yè)治療和運動療法?？祻?fù)治療參考國家衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《作業(yè)治療學(xué)》[10]和高等醫(yī)學(xué)院?？祻?fù)治療學(xué)專業(yè)教材《運動療法技術(shù)學(xué)》[11]執(zhí)行，治療20 d。

2.1.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上施以通督調(diào)神針刺及電針。①治療用具：天協(xié)牌一次性針灸針(直徑0.25～0.30 mm，長度25～40 mm)。②針刺選穴：神庭、百會、風(fēng)府、啞門、大椎、至陽、腰陽關(guān)、命門。③加減：肝陽上亢加太沖、太溪；風(fēng)痰阻絡(luò)加豐隆、合谷；痰熱腑實加曲池、內(nèi)庭、豐?。粴馓撗黾託夂?、血海；陰虛風(fēng)動加太溪、風(fēng)池；口角歪斜加頰車、地倉、下關(guān)；上肢不遂加極泉、肩髃、臂臑、曲池、曲澤、手三里、合谷；下肢不遂加環(huán)跳、陽陵泉、風(fēng)市、委中、陽陵泉、陰陵泉、懸鐘、丘墟；頭暈加風(fēng)池、完骨、天柱、太陽；便秘加支溝；尿失禁、尿潴留加中極、關(guān)元。④針刺操作：患者取臥位，局部使用75%乙醇進行無菌操作；根據(jù)患者體脂及肌肉厚度不同，選取不同長度的毫針，采用單手快速進針法進針。諸穴得氣后，主穴以英迪KWD-808I電針儀治療，頻率2～100 Hz，電壓2～4 V，以患者可接受為度，留針40 min。⑤10 d為1個療程，共治療2個療程，療程間隔休息1 d。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 認(rèn)知功能測定 治療前采用MMSE、BSSD評價受試者認(rèn)知功能。MMSE包括以下7個方面：時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間。共30個條目，每個條目回答正確得1分，回答錯誤或答不知道評0分，量表總分范圍為0～30分。根據(jù)教育程度評價患者的認(rèn)知功能：文盲17分，小學(xué)20分，初中或以上24分。分界值以下為認(rèn)知功能缺損、分界值以上為正常。BBSD有30個項目，包括了常識/圖片理解，短時記憶，語言(命令)理解，計算/注意，地點定向，時間定向，即刻記憶，物體命名等諸項認(rèn)知功能。每答對1題得1分，答錯為0分，總分范圍為0～30分。分界值為文盲16分，小學(xué)19分，中學(xué)或以上22分。分界值以下為認(rèn)知功能缺損、分界值以上為正常。

2.2.2 感覺障礙積分 按照文獻(xiàn)[12]采用感覺障礙積分表(改進的Fugl-Meyer及Lindmark評價法)對患者的感覺功能進行評定。此項量表最高積分42分，最低0分(單側(cè)肢體)。其中淺感覺(痛覺、溫度覺、觸覺)評分為0～20分；本體覺(位置覺、運動覺)評分為0～16分；皮層覺(兩點辨別覺、實體覺)評分為0～6分。治療前后分別進行測評。

2.2.3 數(shù)字麻木感積分 采用數(shù)字麻木感分級評定麻木程度。用0～10的數(shù)字表示麻木程度。0～1表示無麻木感，1～3表示輕度麻木，3～5表示中度麻木，5～7表示重度麻木，7～9表示劇烈麻木，9～10表示無法忍受的麻木?；颊咦孕性u估自身麻木程度，評分為0～10分。

3 結(jié)果

與治療前比較，兩組治療后感覺障礙積分均顯著增加(P<0.05)，數(shù)字麻木感積分均顯著減少(P<0.05)；兩組患者治療前后感覺障礙積分、數(shù)字麻木感積分差值比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示兩種療法均可改善腦卒中患者麻木癥狀及感覺障礙，但治療組療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組治療前后感覺障礙積分、數(shù)字麻木感積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

偏身麻木是腦卒中患者感覺障礙的常見臨床表現(xiàn)，是腦卒中康復(fù)治療中的難點，其訓(xùn)練和治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范?，F(xiàn)代研究往往側(cè)重于對運動障礙的深入討論和研究，目前尚未有感覺障礙研究的大樣本報告。腦卒中后感覺障礙尤其是偏身麻木的長期存在，除了對患者的日常生活質(zhì)量造成影響，甚至?xí)绊懟颊咝睦斫】?，?dǎo)致患者腦卒中后焦慮、抑郁等疾病發(fā)生。

腦卒中后偏身麻木在中醫(yī)醫(yī)籍中被描述為“麻木”“不仁”等，“麻”指肌膚感覺異常，皮膚肌肉內(nèi)如蟲行感，按之不止，搔之愈甚；“木”指肌膚感覺的缺失，不痛不癢，按之不知，掐之不覺?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中多處提及“麻木”和“不仁”，認(rèn)為衛(wèi)氣、榮氣運行不暢為麻木的病機關(guān)鍵?！奥槟尽弊鳛獒t(yī)學(xué)術(shù)語首次出現(xiàn)于晉代《針灸甲乙經(jīng)》：“胸痹心痛，肩肉麻木，天井主之?！贬樉耐ㄟ^經(jīng)絡(luò)和腧穴的傳導(dǎo)，運用一定的手法操作，治療疾病，具有千年的歷史。

《針灸大成》曰：“督脈起于下極俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入腦上巔。”督脈與腦、脊髓關(guān)系密切。安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院張道宗教授高度重視疾病與督脈及“腦”“神”的密切聯(lián)系，深入研究督脈與華佗夾脊穴、背腧穴及臟腑之間的內(nèi)在聯(lián)系，結(jié)合其30多年臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立了“通督調(diào)神”理論，構(gòu)建了“督脈—夾脊—背腧穴一體”學(xué)說，并確立了“通督調(diào)神針法”的選穴原則和處方[13]，用以治療心、腦、神志疾病，尤其是治療腦卒中后遺癥效果顯著。經(jīng)過長期臨床應(yīng)用，通督調(diào)神針刺法治療腦卒中及其后遺癥的臨床療效得到了廣泛而確切的認(rèn)證，并獲得了國家多項課題支撐。王穎等[14]研究發(fā)現(xiàn)，通督調(diào)神針刺方法能促進神經(jīng)功能恢復(fù)。孫培養(yǎng)等[15]用動物實驗證實，通督調(diào)神針刺可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)以改善腦卒中后抑郁。鄭仕平等[16]使用通督調(diào)神電針，預(yù)處理腦缺血再灌注大鼠，能明顯改善其腦水腫。

1953年朱玉龍創(chuàng)制了第一臺電針機[17]，經(jīng)過30年研究，朱氏于1983年出版了《中國電針學(xué)》，闡述了電針的基本原理及治療方法學(xué)，為電針在臨床的廣泛應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。何曉芬等[18]研究發(fā)現(xiàn)電針療法具有通過電刺激加強針刺療效的作用。滕秀英等[19]對腦卒中后偏身感覺障礙的患者使用不同頻率電針，發(fā)現(xiàn)電針的臨床療效確切，不同頻率電針治療效果之間的對比亦有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究將張道宗“通督調(diào)神”針刺法與電針相結(jié)合治療腦卒中后偏身麻木，治療組相較于對照組感覺障礙積分、數(shù)字麻木感積分都有更好的改善。結(jié)果提示在常規(guī)治療及康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上運用通督調(diào)神針刺加電針，能夠更好地改善腦卒中患者偏身麻木癥狀。由于本研究樣本量偏小，且未能對兩組患者的遠(yuǎn)期療效進行評估，因此，尚需進一步觀察通督調(diào)神針刺加電針療法治療腦卒中致偏身麻木的療效。