張 歆，張 磊，劉 杰，黃 龍，張 琦

(1.安徽省淮北市濉溪中醫(yī)院，安徽 濉溪 235100；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥 230031；3.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)外科研究所，安徽 合肥 230031)

肝膽管結(jié)石根據(jù)膽管的解剖結(jié)構(gòu)可分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石，其在中國發(fā)病率為30%以上，已成為臨床常見難治性良性疾病之一[1]。肝膽管結(jié)石平時(shí)一般無癥狀或僅有上腹部的不適，結(jié)石造成膽管梗阻時(shí)，可出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等臨床表現(xiàn)，如不及時(shí)治療，可逐漸發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎并危及生命[2]。目前主要的治療方法是手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開腹膽總管切開是經(jīng)典手術(shù)方式，隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，肝膽管結(jié)石的手術(shù)方式逐漸趨于微創(chuàng)化。但術(shù)后膽管感染、炎癥以及肝功能的損傷，會(huì)導(dǎo)致結(jié)石的再生和復(fù)發(fā)，術(shù)后中醫(yī)藥的應(yīng)用不僅有助于殘余結(jié)石的排出，而且有助于膽管細(xì)菌、炎癥的清除和肝功能的恢復(fù)，防治結(jié)石的再生和復(fù)發(fā)。本研究觀察了腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)聯(lián)合中藥治療膽管結(jié)石的效果，旨在為膽管結(jié)石的防治提供參考。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 肝膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]癥狀體征可見有右上腹壓痛、肝區(qū)叩擊痛、身黃、目黃、尿黃。B型超聲、CT或磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查提示膽總管有結(jié)石及結(jié)石分布情況。

1.1.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]肝氣郁結(jié)：兩脅脹痛，牽引右肩不適，口苦咽干，心煩，或低熱腹脹，舌苔薄黃，脈弦等，或無任何癥狀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①B型超聲、CT或MRCP診斷為膽管結(jié)石；②十二指腸乳頭括約肌功能正常，無十二指腸乳頭狹窄；③無其他肝功能損害，如病毒性肝炎、免疫性肝?。虎芊现嗅t(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石；②膽總管下端狹窄，十二指腸乳頭括約肌功能不全；③其他原因?qū)е赂喂δ墚惓?，如肝炎；④合并其他臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者；⑤拒不按照規(guī)定治療，不能正?？诜兴幓虿环幷摺?/p>

1.4 一般資料 選擇2015年1月至2018年12月安徽省淮北市濉溪縣中醫(yī)院收治的肝膽管結(jié)石患者67例，均符合肝膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，32例患者行腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)，被納入對(duì)照組；35例患者行腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)+中藥治療，被納入觀察組。對(duì)照組：男16例，女16例；年齡48～65歲，平均年齡(56.37±5.51)歲；病程7～17月，平均病程(12.28±2.53)個(gè)月。觀察組：男18例，女17例；年齡47～69歲，平均年齡(57.71±6.22)歲；病程7～17年，平均病程(11.51±2.77)個(gè)月。兩組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.014，P=0.907；年齡：t=-0.929，P=0.356；病程：t=1.180，P=0.242。)

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 常規(guī)無菌操作鋪巾，常規(guī)四孔法，分離膽囊管、膽總管，膽總管穿刺確認(rèn)膽汁后，膽總管縱向切開1 cm，取石，膽管鏡下觀察膽總管上部及左右肝管、總管下段無殘留結(jié)石。自B孔置入18號(hào)T管，T管尾端打結(jié)關(guān)閉，頭端植入后，用可吸收線“8”字縫合膽總管前壁。術(shù)后兩組均常規(guī)行止血、抗感染、保肝等處理。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組療法的基礎(chǔ)上給予加減柴胡疏肝散(金錢草30 g，枳殼、赤芍、白芍各20 g，厚樸、延胡索、柴胡、香附、郁金、雞內(nèi)金各15 g)，煎服200 mL，從術(shù)后第1天開始服用，每日2次，連服2周。

2.2 指標(biāo)觀察方法

2.2.1 機(jī)體功能恢復(fù)情況 記錄兩組患者肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。其中肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間有專人詢問和記錄。

2.2.2 炎癥指標(biāo) 分別在術(shù)前和術(shù)后第7天早晨7:00分別抽取靜脈血3 mL，采用速率散射比濁法檢測(cè)超敏C-反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。

2.2.3 肝功能 分別在術(shù)前和術(shù)后第7天早晨7:00分別抽取靜脈血5 mL。采用全自動(dòng)生化分析儀(日立HITACHI7180型)檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷氨?；D(zhuǎn)移酶(gamma-glutamyltransferase，GGT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)水平。

2.2.4 結(jié)石再生和復(fù)發(fā)隨訪 術(shù)后12個(gè)月，選擇B型超聲、CT、MRCP中2項(xiàng)復(fù)查結(jié)石再生和復(fù)發(fā)情況。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.2 兩組患者手術(shù)前后hs-CRP水平比較 術(shù)前兩組患者血清hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第7天，兩組患者血清hs-CRP水平均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，觀察組術(shù)后血清hs-CRP水平降低程度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后hs-CRP水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.3 兩組患者手術(shù)前后肝功能水平比較 術(shù)前兩組患者血清ALT、AST、GGT、ALP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組患者血清ALT、AST、GGT、ALP水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，觀察組患者血清ALT、AST、GGT水平降低程度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后肝功能水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.4 兩組術(shù)后結(jié)石再生和復(fù)發(fā)率比較 觀察組結(jié)石再生2例，復(fù)發(fā)率為5.71%，對(duì)照組結(jié)石再生9例，復(fù)發(fā)率為28.12%，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.118，P=0.013)。

4 討論

膽管結(jié)石是肝膽外科常見病，發(fā)病率為膽囊結(jié)石的10%～20%。結(jié)石梗阻于膽管，病情進(jìn)展速度快，梗阻時(shí)間越長(zhǎng)則膽管內(nèi)壓力越大，若治療不及時(shí)則易致使肝功能指標(biāo)(ALT、AST、GGT、ALP)持續(xù)增高，并引發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者威脅患者生命[5]。也有的患者表現(xiàn)為急性膽源性胰腺炎、黃疸、急性化膿性膽管炎等并發(fā)癥[6-7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及運(yùn)用，其治療亦趨于微創(chuàng)化，LCBDE逐漸成為治療膽管結(jié)石的主要手段。然而術(shù)后留置T管雖然能有效預(yù)防膽汁泄漏并為術(shù)后殘留結(jié)石的取出預(yù)留了通道[8-9]，但是也使得細(xì)菌可以通過T管入侵導(dǎo)致感染，同時(shí)T管作為異物亦存在引發(fā)膽管系統(tǒng)炎癥的風(fēng)險(xiǎn)，加上肝功能尚未恢復(fù)，在很大程度上增加了結(jié)石的復(fù)發(fā)率。 因此，如何降低膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率亦成為臨床工作者的研究重點(diǎn)。近年來，中藥聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療受到越來越多的關(guān)注。中藥聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)能進(jìn)一步促進(jìn)患者的恢復(fù)，具有縮短住院時(shí)間、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、預(yù)防術(shù)后結(jié)石再生等優(yōu)勢(shì)[10-11]。

膽總管結(jié)石屬中醫(yī)學(xué)“膽石癥”“脅痛”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，足厥陰肝經(jīng)和足少陽膽經(jīng)相互屬絡(luò)，從而構(gòu)成表里相合關(guān)系。生理上，肝為剛臟，喜條達(dá)，主疏泄；膽附于肝，內(nèi)藏膽汁，由肝之余氣所化，兩者在生理上相輔相成，共同維持小腸內(nèi)水谷精微的消化和吸收。二者病理上亦相互關(guān)聯(lián)。筆者通過長(zhǎng)期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，其中醫(yī)證型多表現(xiàn)為肝郁氣滯，病機(jī)為情志不舒、郁怒日久、久病不愈等引起肝疏泄不利，膽汁淤滯于內(nèi)，不能排泄或排泄不暢，日久聚而凝結(jié)成石，發(fā)為膽石癥。筆者認(rèn)為膽石癥病位在膽管，但是病因在肝?；诖?，筆者提出“從肝治膽”法治療膽總管結(jié)石，采用柴胡疏肝散進(jìn)行治療。方中選用柴胡疏肝解郁，配香附、枳殼、郁金、厚樸以行氣理氣，白芍、延胡索緩急止痛，赤芍活血止痛，金錢草、雞內(nèi)金利膽排石，共奏疏肝理氣、活血止痛之功效。研究表明，經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)術(shù)后聯(lián)用柴胡疏肝散可增加膽總管結(jié)石患者膽汁中總膽汁酸含量，降低直接膽紅素、間接膽紅素、總膽固醇、Ca2+等致石成分含量和β-Gase活性，從而有效預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。陳建林等[12]通過研究發(fā)現(xiàn)，柴胡疏肝散可以通過調(diào)節(jié)ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石患者膽汁成分，從而有效預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。筆者通過本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，中藥柴胡疏肝散可以有效降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。

本研究表明，LCBDE結(jié)合T管引流術(shù)后聯(lián)合中藥治療膽總管結(jié)石患者，一方面可以迅速降低hs-CRP、ALT、AST、GGT、ALP水平，進(jìn)而消除膽管炎癥，促進(jìn)肝功能的早日恢復(fù)；另一方面可明顯縮短患者肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。