邵銀星，張建華

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)常見于中老年人群，表現(xiàn)為椎管容積進(jìn)行性減小，導(dǎo)致患者腰腿部疼痛和間歇性跛行[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著中國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，LSS的發(fā)病率也呈現(xiàn)顯著的上升趨勢(shì)[2]，其已成為危害人們身體健康的較常見疾病。目前，手術(shù)減壓是臨床治療LSS最有效的方法，主要采用椎弓根螺釘系統(tǒng)及植骨融合治療術(shù)[3]。其中，經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)是現(xiàn)今臨床上運(yùn)用較為廣泛的手術(shù)方式之一[4]。近年來，中藥已廣泛應(yīng)用于腰椎術(shù)后的治療，并取得較好的療效[5]。秦紀(jì)民[6]使用獨(dú)活寄生湯結(jié)合后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥可有效改善患者術(shù)后疼痛，改善腰椎功能。王仲根[7]使用獨(dú)活寄生湯結(jié)合Coflex內(nèi)固定治療腰椎管狹窄，療效顯著。因此，本研究使用獨(dú)活寄生湯治療TLIF術(shù)后單間隙腰椎管狹窄癥患者，并對(duì)比觀測(cè)獨(dú)活寄生湯對(duì)TLIF術(shù)后療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①單間隙腰椎管狹窄患者；②同意行TLIF；③愿意按醫(yī)囑定時(shí)定量服用獨(dú)活寄生湯；④年齡>40歲；⑤患者及其家屬知情同意。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腰椎滑脫者；②非單間隙腰椎管狹窄的患者；③合并其他系統(tǒng)疾病影響腰及雙下肢活動(dòng)者。

1.3 一般資料 選取2009年12月至2017年2月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用TLIF治療單間隙腰椎管狹窄患者40例。分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。觀察組男7例，女13例，年齡42～68歲，平均年齡(58.40±6.02)歲，病程(8.35±1.23)個(gè)月。對(duì)照組男8例，女12例，年齡44～69歲，平均年齡(58.30±5.69)歲，病程(7.90±1.25)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.107，P=0.744；年齡：t=0.054，P=0.957；病程：t=1.148，P=0.258)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組患者行TLIF治療，術(shù)后給予護(hù)理指導(dǎo)，不聯(lián)合使用其他治療手段；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上口服獨(dú)活寄生湯治療。

2.1.1 對(duì)照組 麻醉滿意后，取俯臥位，使用C臂透視確定病變節(jié)段后，根據(jù)“人字嵴”標(biāo)志，置入椎弓根螺釘，透視下螺釘位置滿意后，術(shù)中可根據(jù)患者病變程度咬除部分增生的關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大患側(cè)側(cè)隱窩。神經(jīng)拉鉤向?qū)?cè)牽拉硬膜囊、神經(jīng)根，使用“十字”形切口切開后縱韌帶及纖維環(huán)，摘除髓核并處理終板，對(duì)椎間隙進(jìn)行反復(fù)沖洗。于釘尾放置預(yù)彎棒并適度撐開椎間隙，置入碎骨及椎間融合器后適度縱向加壓，透視確定椎間融合器植入深度適中及腰椎生理曲線恢復(fù)滿意后，擰緊螺帽。再次探查神經(jīng)根無受壓后，反復(fù)沖洗傷口，仔細(xì)止血，放置引流管1根，縫合切口。術(shù)后常規(guī)預(yù)防使用二代頭孢48 h，激素及脫水劑5～7 d。術(shù)后第48—72 h或引流量少于30 mL拔除引流管，術(shù)后佩戴支具活動(dòng)約1個(gè)月，1年內(nèi)避免過度彎腰負(fù)重及從事重體力勞動(dòng)。術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年復(fù)查X線片，測(cè)量椎體高度及觀察融合率。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組手術(shù)方式基礎(chǔ)上于術(shù)后第3天予口服獨(dú)活寄生湯，以緩解癥狀并促進(jìn)患者康復(fù)。方藥組成：獨(dú)活、桑寄生各18 g，秦艽、杜仲、熟地黃各15 g，當(dāng)歸、茯苓、黨參各12 g，防風(fēng)、川芎、牛膝各9 g，白芍、肉桂各6 g，細(xì)辛4 g，甘草3 g。水煎服，每日1劑，分早晚2次服用，持續(xù)口服1個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 手術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月，分別測(cè)量?jī)山M患者的椎體前緣、中緣和后緣高度，并在手術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月對(duì)患者的腰腿痛程度和腰椎功能障礙進(jìn)行評(píng)估。

2.2.1 椎體前緣、中緣、后緣高度測(cè)量 采用CT機(jī)、影像工作站PACS系統(tǒng)等進(jìn)行。傷椎前緣、中緣高度按傷椎前緣、中緣手術(shù)前后高度與正常椎體前緣、中緣高度比值的百分率來計(jì)算。

2.2.2 腰痛程度評(píng)估 采用視覺模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)[8]進(jìn)行腰痛程度的評(píng)估。評(píng)分越低，疼痛程度越輕。

2.2.3 腰椎功能障礙評(píng)估 使用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[9]對(duì)患者的腰椎功能進(jìn)行評(píng)估。通過對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查，評(píng)估其疼痛強(qiáng)度、生活自理、負(fù)重、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)和旅行共10個(gè)方面的生活影響程度，并分別賦分?？偡譃?0分，評(píng)分越低，生活障礙的程度越輕。

3 結(jié)果

3.1 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者椎體高度比較 各時(shí)點(diǎn)兩組椎體前緣、中緣、后緣高度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1個(gè)月椎體前緣、中緣、后緣高度均顯著上升(P<0.05)；與術(shù)后1個(gè)月比較，術(shù)后3、6、12個(gè)月兩組椎體前緣、中緣、后緣高度均逐漸降低。見表1。

3.2 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者腰痛程度VAS評(píng)分和腰椎ODI評(píng)分比較 與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月腰痛程度VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均逐漸降低(P<0.05)。與對(duì)照組比較，術(shù)后3、6個(gè)月觀察組患者腰痛程度VAS評(píng)分均顯著降低(P<0.05)；術(shù)后1、3、6、12個(gè)月觀察組患者ODI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者椎體高度比較

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)后1個(gè)月比較，bP<0.05；與術(shù)后3個(gè)月比較，cP<0.05；與術(shù)后6個(gè)月比較，dP<0.05

4 討論

本研究結(jié)果表明，TLIF術(shù)后總的VAS評(píng)分及ODI評(píng)分上都較術(shù)前明顯改善，椎管內(nèi)有效減壓可以快速擴(kuò)大椎管容積，迅速減輕神經(jīng)根及脊髓的壓迫癥狀。辛龍等[10]研究表明，行后路減壓融合內(nèi)固定患者術(shù)后腰痛及下肢痛VAS評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)估治療評(píng)分較術(shù)前顯著改善，改善率為93.10%。孫繼芾等[11]經(jīng)隨訪15～36個(gè)月發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前對(duì)比，患者術(shù)后1年內(nèi)VAS評(píng)分、JOA評(píng)分明顯改善；根據(jù)JOA

表2 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者腰痛程度VAS評(píng)分和腰椎ODI評(píng)分比較

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)后1個(gè)月比較，bP<0.05；與術(shù)后3個(gè)月比較，cP<0.05；與術(shù)后6個(gè)月比較，dP<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，觀察組術(shù)后1年平均改善率達(dá)83%。本次隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后椎間隙高度恢復(fù)無明顯差異。而在脊柱穩(wěn)定性方面，隨著解剖三柱理論的提出，研究者們發(fā)現(xiàn)單純減壓后往往伴有后柱及中柱的不穩(wěn)，而椎間融合器的使用對(duì)脊柱前中柱有支撐作用，椎弓根釘棒系統(tǒng)則對(duì)后路起到張力帶作用，從而維持脊柱的穩(wěn)定性，減壓融合術(shù)后臨床療效確切[12]。腰椎穩(wěn)定性的恢復(fù)需要依靠?jī)?nèi)固定，椎弓根內(nèi)固定技術(shù)可同時(shí)進(jìn)行三柱固定，提供三維矯正，提高融合率。劉玉武等[13]研究證實(shí)椎弓根螺釘固定可以實(shí)現(xiàn)TLIF模型的即刻穩(wěn)定性。鐘華璋等[14]報(bào)道采用釘棒系統(tǒng)椎間融合術(shù)的患者早期在脊柱各方向運(yùn)動(dòng)中能獲得明確的穩(wěn)定性。

LSS可歸屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“腰痛證”“痿證”等范疇。其病因多由勞損、外傷、外感風(fēng)寒濕邪、肝腎精氣不足所致，并引起氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑等相關(guān)病理變化?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》述及“腎之合，骨也；肝之合，筋也”“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊也”，論述了腰與腎臟的關(guān)系?！吨T病源候論》中論述了腰腿痛主要與外傷勞損、外感寒濕邪等因素導(dǎo)致腎虛有關(guān)。腎虛則精虧而無法榮及骨髓，從而導(dǎo)致骨痿等癥狀。腎精不足則肝血無以生化，致氣血虧虛，經(jīng)脈不榮而出現(xiàn)松弛或攣急。腰椎管狹窄術(shù)后所出現(xiàn)的疼痛、無力癥狀，中醫(yī)辨證屬于腎精虧損，寒濕內(nèi)浸阻滯經(jīng)脈，濕濁瘀結(jié)而致。本次研究所用獨(dú)活寄生湯原方載于《備急千金要方》，由四物湯加味而成，具有肝腎同補(bǔ)、益氣補(bǔ)血、祛風(fēng)濕止痛的作用[15],主治痹證日久之肝腎兩虧、氣血不足證。黃俊卿認(rèn)為凡符合其病機(jī)者皆可靈活辨證運(yùn)用獨(dú)活寄生湯[16]。方中君藥獨(dú)活，尤善治久痹伏風(fēng)；臣以細(xì)辛、秦艽、肉桂、防風(fēng)，善于潛入少陰腎經(jīng)，滋補(bǔ)腎陰、疏經(jīng)通絡(luò)，從而利于關(guān)節(jié)活動(dòng)；佐入桑寄生、杜仲、牛膝以補(bǔ)益肝腎而強(qiáng)筋健骨；川芎、當(dāng)歸、地黃、白芍柔肝養(yǎng)血、活血止痛，黨參、茯苓、甘草健脾益氣，諸藥同用能夠互相促進(jìn)，從而疏通經(jīng)脈、活血消腫、散瘀止痛、強(qiáng)筋健骨，共奏去痹之效用。

本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、6個(gè)月，觀察組在改善腰痛程度方面優(yōu)于對(duì)照組；術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，觀察在改善腰椎功能方面優(yōu)于對(duì)照組。郭團(tuán)茂等[17]在治療PLIF術(shù)后患者時(shí)，觀察組口服獨(dú)活寄生湯，對(duì)照組口服甲鈷胺膠囊，結(jié)果在術(shù)后疼痛、神經(jīng)癥狀及腰部功能方面，觀察組改善更明顯。張勁新等[18]通過對(duì)102例退變性LSS患者進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合西藥治療較單純的西藥組，在降低患者血液黏稠度，改善患者腰腿酸痛、腰膝無力的自覺癥狀方面，治療效果更佳。周軍等[19]觀察口服獨(dú)活寄生湯治療腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術(shù)后感覺異常的效果，發(fā)現(xiàn)觀察組在連續(xù)治療4周后下肢疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、下肢麻木改善情況及臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王禮寧等[20]通過查閱近年來獨(dú)活寄生湯的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)出其具有抗炎、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫等藥理學(xué)作用。

綜上所述，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合腰椎TLIF在治療單間隙腰椎管狹窄時(shí)，在改善腰腿痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分方面，效果明顯。但本次研究樣本數(shù)較少，具有一定局限性，同時(shí)兩組均未見嚴(yán)重并發(fā)癥，故無法證明中藥對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響。