張樹卿，查安生，鄒曉華，歐陽(yáng)勁光，王 睿，夏酉年，曹 靜，汪 悅，紀(jì)慧萍

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科，安徽 合肥 230031)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome IBS)是最常見(jiàn)的功能性腸道疾病，研究顯示，中國(guó)居民IBS發(fā)病率約為6.5%[1]。在中國(guó)主要以腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea predominant irritable bowel syndrome IBS-D)為主[2]。IBS雖然不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，但是在很大程度上影響人們的生活質(zhì)量。筆者于2018年1月至12月采用疏肝健脾法為主組方的逍遙煎劑聯(lián)合穴位貼敷治療65例肝郁脾虛型IBS-D患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 IBS-D診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。反復(fù)發(fā)作的腹痛，近3個(gè)月平均發(fā)作至少每周1日，伴有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上條件：①與排便相關(guān)；②伴有排便頻率的改變；③伴有糞便性狀(外觀)改變，25%以上的排便為Bristol糞便性狀6型或7型，且<25%的排便為Bristol糞便性狀1型或2型。

1.1.2 肝郁脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》[4]。主癥：腹痛即瀉，瀉后痛緩，發(fā)作常與情緒有關(guān)。次癥：腸鳴矢氣，胸脅脹滿、竄痛，腹脹不適。舌淡紅或淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)。證型確定：具備主癥2項(xiàng)加次癥1項(xiàng)，或主癥第1項(xiàng)加次癥3項(xiàng)，并參考舌脈進(jìn)行診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合IBS-D診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲者；③初始腸易激綜合征嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)(irritable bowel syndrome-severity scoring system，IBS-SSS)評(píng)分>75分；④常住本地，能保證隨訪，依從性好，有一定閱讀理解能力。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有消化道器質(zhì)性疾病、消化道手術(shù)史的患者；②近期服用影響消化道動(dòng)力或感覺(jué)功能的藥物；③伴有心、肝、腎、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤及精神病患者；④對(duì)本次臨床觀察所用藥物過(guò)敏者；⑤妊娠期或哺乳期的患者；⑥臨床資料不全以及依從性差者。

1.4 一般資料 觀察病例全部來(lái)自于2018年1—12月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃科門診就診的IBS-D患者?？偣彩占颊?30例，按隨機(jī)化原則分為兩組。其中觀察組65例，男34例，女31例，平均年齡(35.09±3.28)歲，平均病程(11.97±3.12)個(gè)月；對(duì)照組65例，男32例，女33例，平均年齡(35.25±3.68)歲，平均病程(11.86±2.79)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.123，P=0.726；年齡：t=0.253，P=0.801；病程：t=0.207，P=0.836)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 每日給予匹維溴銨(美國(guó)雅培制藥有限公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào) H20160396，每片50 mg)，每次1片，每日3次；酪酸梭菌雙歧桿菌(山東科興生物制品有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字S20020015，每粒0.42 g)，每次3粒，每日2次。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用逍遙煎劑(薏苡仁15 g，炒白術(shù)、炒白芍、茯苓、神曲、柴胡、小茴香各10 g，陳皮9 g，艾葉、薄荷各6 g)以及穴位貼敷。逍遙煎劑每日1劑，每劑煎煮2次，每次加水500 mL，煎至200 mL，早晚各服100 mL。穴位貼敷方：蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、佩蘭各20 g，枳殼15 g，薄荷、砂仁、木香、艾葉、小茴香各10 g，丁香6 g，炮姜5 g，肉桂4 g。用機(jī)械粉碎后，用姜汁、蜂蜜調(diào)和為丸，每丸約5 g。選穴中脘、神闕、關(guān)元、雙側(cè)天樞、足三里、上巨虛、下巨虛。每日貼敷1次，每次持續(xù)2 h，每周5次。

兩組患者均治療4周。治療期間禁用抗生素，停服其他藥物，忌食生冷辛辣食品，忌飲酒及肥膩食物。

2.2 觀察指標(biāo) 治療前、治療4周后、停止治療4周后，分別對(duì)患者下述指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。

2.2.1 大便評(píng)分 頻率采用每日評(píng)分，未排便計(jì)0分，1次計(jì)1分，2次計(jì)2分，依此類推，累計(jì)總分。大便性狀分級(jí)采用Bristol評(píng)分[5]:分離的硬團(tuán)，計(jì)1分；團(tuán)塊形狀，計(jì)2分；干裂的香腸形狀，計(jì)3分；柔軟的香腸形狀，計(jì)4分；軟的團(tuán)塊，計(jì)5分；泥漿狀，計(jì)6分；水樣便，計(jì)7分。

2.2.2 中醫(yī)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 按照文獻(xiàn)[6]制定中醫(yī)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

(1)主要癥狀(腹痛、便次增多、便溏)評(píng)分 按無(wú)癥狀、輕度、中度、重度分成4級(jí)，分別計(jì)0、2、4、6分。①腹痛：無(wú)腹痛或腹部不適，計(jì)0分；輕度腹部不適，排便后緩解，計(jì)2分；中度腹痛，排便有急迫感，瀉后痛緩，計(jì)4分；重度腹痛，難以忍受，需立即排便，瀉后痛緩，計(jì)6分。②便次增多：每日0～1次，計(jì)0分；每日2～3次，計(jì)2分；每日4～5次，計(jì)4分；每日不小于7次，計(jì)6分。③便溏：大便成形，計(jì)0分；大便輕度不成形，計(jì)2分；大便稀糊狀，中度不成形，計(jì)4分；大便如水樣，重度不成形，計(jì)6分。

(2)次癥(腹脹、腸鳴、矢氣、噯氣、脘脅脹痛、情緒抑郁、煩躁易怒、喜太息)評(píng)分 無(wú)癥狀者計(jì)0分，有癥狀者計(jì)1分。

2.2.3 生活質(zhì)量測(cè)評(píng) 采用腸易激綜合征生活質(zhì)量(irritable bowel syndrome-quality of life, IBS-QOL)量表[7]評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量。該量表為自我評(píng)估問(wèn)卷，共34個(gè)條目，包括焦慮不安、日常生活、軀體意識(shí)、健康擔(dān)憂、食物回避、社會(huì)功能、性行為、人際關(guān)系8個(gè)維度。每個(gè)條目按“無(wú)癥狀”“輕度”“中度”“偏重”“嚴(yán)重”進(jìn)行分級(jí)，分別計(jì)5、4、3、2、1分。每個(gè)維度得分通過(guò)公式轉(zhuǎn)換使其值在0～100范圍內(nèi)，轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)=(原始分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù))÷可能分?jǐn)?shù)范圍×100。理論上得分越高，生存質(zhì)量越好。

2.2.4 IBS-SSS評(píng)分 按照文獻(xiàn)[8]方法進(jìn)行IBS-SSS評(píng)分，從腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度、排便滿意度及對(duì)生活的影響5個(gè)方面計(jì)算總分，各項(xiàng)滿分為100分，總分為500分。低于75分可視為處于緩解期，75～175分為輕度，176～300分為中度，300分以上為重度。

2.3 安全性指標(biāo) 治療前后分別檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)(含隱血試驗(yàn))、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)和空腹血糖。

2.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]，采用尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)。療效指數(shù)=(治療前癥狀總評(píng)分-治療后癥狀總評(píng)分)÷治療前癥狀總評(píng)分×100%。①臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀和體征基本改善，療效指數(shù)≥95%；②顯效：中醫(yī)臨床癥狀和體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%；③有效：中醫(yī)臨床癥狀和體征均有改善，30%≤療效指數(shù)<70%；④無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀和體征無(wú)明顯減輕或加重，療效指數(shù)<30%。

3 結(jié)果

3.1 治療4周后和停藥4周后兩組臨床療效比較 治療4周后和停藥4周后，兩組臨床療效比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示觀察組近期療效和遠(yuǎn)期療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

3.2 兩組患者治療前后及停藥4周后Bristol評(píng)分和IBS-SSS評(píng)分比較 治療4周后和停藥4周后，兩組Bristol評(píng)分和IBS-SSS評(píng)分均較治療前顯著降低(P<0.05)；治療4周后和停藥4周后，兩組Bristol評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組IBS-SSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 治療4周后和停藥4周后兩組患者臨床療效比較

表2 兩組患者治療前后及停藥4周后Bristol評(píng)分和IBS-SSS評(píng)分比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與治療4周后比較，bP<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.3 兩組患者治療前后及停藥4周后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 與治療前比較，治療4周后和停藥4周后，兩組患者腹痛、腹瀉、便溏評(píng)分和癥狀總評(píng)分均顯著降低(P<0.05)；治療4周后和停藥4周后，觀察組患者腹痛、便溏評(píng)分，次證總評(píng)分和癥狀總評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3.4 兩組患者治療前后及停藥4周后IBS-QOL評(píng)分比較 治療4周后和停藥4周后，觀察組患者焦慮不安、日常生活、軀體意識(shí)、健康擔(dān)憂、食物回避、社會(huì)功能、人際關(guān)系評(píng)分均較治療前顯著升高(P<0.05)，且顯著高于同期對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者治療前后及停藥4周后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與治療4周后比較，bP<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

表4 兩組患者治療前后及停藥4周后IBS-QOL評(píng)分比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與治療4周后比較，bP<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.5 兩組不良反應(yīng)觀察 治療前后兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)(含隱血試驗(yàn))、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、空腹血糖均未見(jiàn)異常。

4 討論

IBS-D的病因十分復(fù)雜，Drossman[9]認(rèn)為早期生活事件(遺傳學(xué)、社會(huì)文化、環(huán)境因素、感染、創(chuàng)傷、父母行為)可影響個(gè)人的心理社會(huì)情緒，包括性格特征、對(duì)應(yīng)激的敏感性、心理狀態(tài)、認(rèn)知和應(yīng)對(duì)技巧、社會(huì)支持等方面。同時(shí)也影響個(gè)人的生理功能，包括動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感性、免疫失調(diào)、炎癥和屏障功能受損、微生態(tài)、食物和飲食等方面，并且藉由腦腸軸而相互影響。這些交互因素影響疾病的臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸。治療目的是消除患者顧慮，改善癥狀，提高生活質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)綜合治療以及個(gè)體化的治療原則。其主要藥物包括匹維溴銨、蒙脫石散、洛哌丁胺、微生態(tài)制劑以及抗抑郁藥等[10]。相關(guān)臨床觀察顯示，解痙藥以及益生菌對(duì)于患者生活質(zhì)量影響有限。

IBS-D屬于中醫(yī)“泄瀉”“腹痛”“郁證”等范疇。其病位在腸，與肝、脾密切相關(guān)。由于本病反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，多由臟腑虛弱、情志不和等導(dǎo)致。憂郁惱怒，精神緊張，易致肝失疏泄，木郁不達(dá)，橫逆犯脾；或憂思傷脾，土虛木乘，使脾失健運(yùn)，遂成本病?！毒霸廊珪ば篂a》曰:“凡遇怒氣變作泄瀉者，必先以怒時(shí)挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！盵11]病理因素以濕邪為主，濕為陰邪，易困脾陽(yáng)，脾受濕困，則運(yùn)化失健?！夺t(yī)宗必讀》載有“無(wú)濕不成瀉”[12]。故本病的基本病機(jī)為肝郁脾虛濕盛。

因此，IBS-D治療應(yīng)以疏肝健脾滲濕為主。逍遙煎劑治療IBS-D的臨床效果良好，前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)其能有效降低大鼠結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)速度以及小腸墨汁推進(jìn)率[13]，能調(diào)節(jié)大鼠血清5-羥色胺、一氧化氮(nitric oxide, NO)的含量[14]。5-羥色胺含量與患者情緒狀態(tài)呈正相關(guān)，且影響疾病發(fā)展[15]。方中柴胡、薄荷疏肝理氣；白術(shù)、陳皮、茯苓健脾滲濕,艾葉溫暖中焦；小茴香暖肝理氣；白芍柔肝緩急,甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，薄荷油能抑制豚鼠體外回腸的收縮活動(dòng),可降低其收縮幅度、頻率和張力,并能濃度依賴性地拮抗組胺或乙酰膽堿引起的腸管痙攣，同時(shí)對(duì)醋酸致小鼠扭體反應(yīng)有明顯的抑制作用[16-17]。艾葉發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用主要與降低血中前列腺素含量、調(diào)節(jié)體內(nèi)超氧化物歧化酶、丙二醛、NO水平有關(guān)[18]。

穴位貼敷療法，是將藥物敷貼于相應(yīng)穴位，通過(guò)經(jīng)絡(luò)刺激臟腑，達(dá)到“內(nèi)病外治”的作用，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，療效安全確切，已廣泛用于治療臨床各科疾病。其中蒼術(shù)、白術(shù)、佩蘭燥濕健脾；丁香、木香、砂仁、法半夏理氣健脾和中；艾葉、小茴香暖肝健脾；久病必虛，炮姜、肉桂溫暖下焦腎元；薄荷疏肝利膽。其中小茴香能明顯抑制小鼠扭體反應(yīng)[19]。肉桂對(duì)由藥物導(dǎo)致的小鼠腹瀉會(huì)產(chǎn)生顯著對(duì)抗作用[20]；并可以改善腸道微生態(tài)，調(diào)節(jié)腸道上皮細(xì)胞中緊密連接蛋白和氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)[21]。

氣海乃肓之原穴，刺激氣海穴有益氣固脫作用，可治療腹瀉、痢疾、水谷不化、繞臍疼痛等腸腑疾病。神闕穴乃強(qiáng)壯要穴，其與氣海穴皆為任脈主穴，可以聯(lián)系五臟六腑，進(jìn)而達(dá)到激發(fā)機(jī)體精氣、調(diào)整腦-腸軸功能的作用。天樞穴是大腸之募穴，關(guān)元乃小腸之募穴，中脘乃胃之募穴、八會(huì)穴之腑會(huì)，足三里是胃下合穴，上巨虛乃大腸下合穴，下巨虛乃小腸下合穴，皆為治療胃腸功能紊亂的要穴，可以達(dá)到調(diào)整胃腸功能、疏導(dǎo)氣血的作用[22]。

本研究顯示，在改善Bristol評(píng)分方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在改善IBS-BSS評(píng)分和中醫(yī)癥狀評(píng)分，提高患者生活質(zhì)量方面治療組均優(yōu)于對(duì)照組，并且在停藥4周后仍然優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果提示治療組具有更好的遠(yuǎn)期療效和更低的復(fù)發(fā)率。逍遙煎劑的主要功效是抑肝扶脾、緩急止痛、滲濕止瀉，聯(lián)合中藥穴位貼敷，內(nèi)外同治，表里并調(diào)，可以恢復(fù)肝之條達(dá)、脾之健運(yùn)，從而有效改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，鞏固遠(yuǎn)期療效，提升患者對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)可度以及滿意度。