丁新妮 趙 敏

甲基苯丙胺(Methamphetamine，MA)是全球范圍內(nèi)第二流行的非法物質(zhì)[1]，成為全球許多國家/地區(qū)日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[2]。據(jù)估計，全球甲基苯丙胺使用者為2 400萬[1]。我國甲基苯丙胺濫用問題也非常嚴(yán)重，《2018年中國毒品形勢報告》顯示冰毒(甲基苯丙胺)成為中國濫用的“頭號毒品”，現(xiàn)有吸毒人員中，濫用冰毒人員135萬名(56.1%)，冰毒已取代海洛因成為我國濫用最普遍的毒品[3]。與海洛因等傳統(tǒng)毒品比較，冰毒具有更強(qiáng)的神經(jīng)毒性作用，更易導(dǎo)致認(rèn)知功能損害，認(rèn)知功能損害與治療效果更差有關(guān)[4]。因此，本文對甲基苯丙胺依賴者認(rèn)知功能相關(guān)臨床研究進(jìn)行綜述，通過了解甲基苯丙胺對患者的各方面認(rèn)知功能影響的臨床特點，以期為甲基苯丙胺依賴的臨床治療與康復(fù)提供思路。

1 甲基苯丙胺對整體認(rèn)知功能的影響

許多研究都發(fā)現(xiàn)苯丙胺類興奮劑濫用對認(rèn)知功能有不良影響，如一項對17項橫斷面研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與不濫用藥物的對照組相比，濫用甲基苯丙胺者認(rèn)知測試分較低，表現(xiàn)在學(xué)習(xí)、執(zhí)行功能、記憶和加工速度等多方面影響[5]。認(rèn)知能力對于社會功能至關(guān)重要，注意力、記憶力、執(zhí)行功能或社會認(rèn)知能力損害影響日常生活，如社交孤立和失業(yè)[6]。王立金等[7]采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表發(fā)現(xiàn)，甲基苯丙胺組的視空間、語言、抽象、延遲回憶的因子得分和量表總分均低于對照組，命名、定向兩個因子得分與對照組比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。孫海明等[8]使用計算機(jī)化認(rèn)知測試CogState量表(CogState量表是一個計算機(jī)化認(rèn)知功能測評工具，既往研究證實中文版CogState量表在物質(zhì)濫用人群中具有良好的信效度[9])，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺組在言語學(xué)習(xí)與記憶、社會認(rèn)知、視覺空間工作記憶的任務(wù)得分方面差于健康對照組，兩組視覺學(xué)習(xí)與記憶比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。愛荷華賭博任務(wù)(Iowa Gambling Task，IGT)主要評定與獎勵或沖動相關(guān)的功能，人際感知任務(wù)評估社會認(rèn)知的功能。豐程程[10]研究顯示甲基苯丙胺組在IGT中最終收益少于對照組，人際社會認(rèn)知任務(wù)總分低于對照組。Huckans M等[11]研究發(fā)現(xiàn)既往甲基苯丙胺使用組存在記憶、注意、語言流利度/執(zhí)行功能障礙[12]。Su H等[13]使用重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(RBANS)評估了甲基苯丙胺依賴者的即時記憶、語言和延遲記憶指數(shù)，發(fā)現(xiàn)其得分低于對照組，而視覺空間/結(jié)構(gòu)得分高于對照組。在調(diào)整性別、年齡、文化程度后，這些差異仍然具有統(tǒng)計學(xué)意義。上述研究結(jié)果表明，甲基苯丙胺依賴者存在認(rèn)知功能損害，下面將從各主要認(rèn)知領(lǐng)域來總結(jié)甲基苯丙胺依賴者認(rèn)知功能損害特點。

1.1 執(zhí)行功能 許多研究一致發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺依賴者存在執(zhí)行功能損害。王丹[14]使用Stroop色詞測驗研究發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺依賴者在兩分鐘內(nèi)讀出漢字顏色的正確數(shù)低于對照組，表明存在執(zhí)行功能下降。王小亞[15]也發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺依賴組在Stroop測驗中的正確反應(yīng)數(shù)低于對照組，但正確反應(yīng)時高于對照組。也有不一致的研究結(jié)果，如Andres T等[16]使用Stroop測試未發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺使用者和健康對照在錯誤率上存在顯著差異。威斯康星卡片分類測試(Wisconsin Card Sorting Test，WCST)常用于評估執(zhí)行功能，多項研究發(fā)現(xiàn)存在甲基苯丙胺濫用史者在此任務(wù)上的表現(xiàn)通常比對照組差，存在更多錯誤應(yīng)答[17，18]。Ballard ME等[19]采用WCST比較了符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ)甲基苯丙胺依賴性診斷標(biāo)準(zhǔn)患者與健康對照者的執(zhí)行功能，結(jié)果顯示，甲基苯丙胺組存在更高的非持續(xù)性錯誤和持續(xù)性錯誤百分比，但控制受教育程度后組間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。王小亞[15]亦發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺依賴組WCST的錯誤應(yīng)答數(shù)和持續(xù)應(yīng)答數(shù)均高于對照組；豐程程[10]發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺依賴者WCST錯誤應(yīng)答數(shù)、非持續(xù)性錯誤數(shù)高于健康對照組；Veerasakul S等[20]發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺依賴組完成類別低于對照組，但未發(fā)現(xiàn)持續(xù)性及非持續(xù)性錯誤百分比差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 加工速度與工作記憶 多項采用連線測驗A(Trial Making Test A，TMT-A)、連線測驗B(Trial Making Test B，TMT-B)等常用測量加工速度的任務(wù)研究發(fā)現(xiàn)，甲基苯丙胺依賴者與正常對照組在上述任務(wù)的表現(xiàn)差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。如王丹[14]研究發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺依賴組的連線錯誤數(shù)和抬筆次數(shù)多于對照組，甲基苯丙胺依賴組完成TMT-A耗費的總時間比對照組長，但兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Andres T等[16]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)前及既往甲基苯丙胺依賴組的反應(yīng)時間與對照組比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，其中對照組反應(yīng)時最長，其次是既往甲基苯丙胺依賴組和目前甲基苯丙胺依賴組。Brooks SJ等[21]采用TMT-A和TMT-B測驗發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺使用障礙組的加工速度更慢。

研究發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺依賴者存在工作記憶損害，如采用Two-back任務(wù)的連續(xù)配對任務(wù)評估空間工作記憶的研究發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺組表現(xiàn)明顯比對照組差[8]。N-back測驗、數(shù)字廣度測驗也證實甲基苯丙胺依賴組的工作記憶明顯比健康對照組差[10，15]。

1.3 沖動決策功能 沖動性上，王丹[14]使用巴瑞特沖動性人格問卷(Barratt Impulsiveness Scale，BIS)評估甲基苯丙胺依賴者的沖動性，甲基苯丙胺依賴者的沖動控制能力下降，與健康對照相比表現(xiàn)出更高的沖動性。BIS量表用于評估沖動性的人格和行為結(jié)構(gòu)，是使用最廣泛的評定沖動性人格特征的工具之一[22]。Andres T等[16]使用BIS，發(fā)現(xiàn)量表總得分在當(dāng)前甲基苯丙胺使用組、既往甲基苯丙胺使用組和非毒品使用組三組間比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，當(dāng)前甲基苯丙胺使用組的得分高于既往甲基苯丙胺使用組，高于非毒品使用組，這表明當(dāng)前組的沖動性更高。Brooks SJ等[21]使用BIS、自我調(diào)節(jié)問卷評估個人的自我調(diào)節(jié)過程，結(jié)果顯示與健康對照相比，甲基苯丙胺組沖動性更高，自我調(diào)節(jié)能力更差。在使用心理學(xué)相關(guān)范式中，王會[23]使用IGT對冰毒所致精神障礙患者和健康對照進(jìn)行測驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冰毒所致精神障礙患者前后兩次IGT有利選擇與不利選擇的差值都高于對照組，第一次贏錢數(shù)少于對照組，輸錢數(shù)多于對照組，也就是說甲基苯丙胺依賴者對即刻獎賞的敏感性增加，更傾向于沖動決策。Monterosso JR等[24]使用停止信號任務(wù)(Stop Signal Task，SST)測量11例甲基苯丙胺濫用者和不使用甲基苯丙胺的對照組的反應(yīng)抑制，對于甲基苯丙胺濫用者而言停止信號反應(yīng)時間長于對照組，且甲基苯丙胺濫用者反應(yīng)抑制更差。研究結(jié)果一致表明與健康對照相比，甲基苯丙胺依賴會對個體的沖動性造成一定損害。

1.4 注意力及注意偏向 甲基苯丙胺依賴似乎對注意力的影響不大，但存在藥物使用相關(guān)線索注意偏向。王立金等[7]抽取某戒毒所男性甲基苯丙胺成癮者和某社區(qū)男性居民，采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表測量其認(rèn)知功能，研究發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺組的注意因子得分低于對照組。但在其他研究中并未得到類似結(jié)果。如孫海明等[8]用計算機(jī)化認(rèn)知測試CogState量表對甲基苯丙胺依賴者與健康受試者的認(rèn)知功能特征進(jìn)行研究，其中識別任務(wù)主要評估注意力與警覺，但結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)兩組在識別任務(wù)上的得分差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。Andres T等[16]對27例目前甲基苯丙胺依賴者、32例既往甲基苯丙胺依賴者及35名健康對照，采用聽覺連續(xù)加法任務(wù)、韋氏數(shù)字廣度順向任務(wù)、韋氏字母數(shù)字排序評估注意力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以年齡、性別和教育年限作為協(xié)變量，三組在這些注意測試任務(wù)上的得分差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義。Su H等[13]使用RBANS測試認(rèn)知功能(RBANS中文版具有良好的臨床有效性和重測信度[25])，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺依賴患者和對照組的注意得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

甲基苯丙胺成癮者對成癮相關(guān)詞存在注意偏向。比如王春光等[26]對57例被強(qiáng)制戒毒的甲基苯丙胺依賴人員采用字詞情緒Stroop范式，運用甲基苯丙胺相關(guān)詞、正負(fù)性情緒詞、中性詞探究甲基苯丙胺成癮者的認(rèn)知控制能力，研究發(fā)現(xiàn)成癮者對甲基苯丙胺相關(guān)詞顏色命名的反應(yīng)時間比情緒詞、中性詞都慢，且差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。研究還發(fā)現(xiàn)這種注意偏向不受成癮嚴(yán)重程度的調(diào)節(jié)。Shahbabaie A等[27]使用圖像探針檢測任務(wù)(Probe Detection Task，PDT)對90例社區(qū)藥物康復(fù)中心招募的甲基苯丙胺使用者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示與填充試次相比，一致和不一致試次的反應(yīng)時增長，表明在禁欲早期的甲基苯丙胺使用者存在注意偏向。李明哲等[28]對甲基苯丙胺依賴者與健康志愿者各12例進(jìn)行小樣本研究，采用成癮Stroop范式探究注意偏向，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組對3類漢字(包括毒品主要相關(guān)詞、次要相關(guān)詞、中性詞)的反應(yīng)時、反應(yīng)正確率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但本研究樣本量小，且試驗任務(wù)與事件相關(guān)電位技術(shù)相結(jié)合，可影響試驗結(jié)果，仍需更大量樣本驗證。另有研究表明，注意偏向?qū)ξ镔|(zhì)依賴具有預(yù)測作用，在許多物質(zhì)成癮中被證實[29]，甲基苯丙胺使用所導(dǎo)致的注意偏向可能通過注意偏倚糾正訓(xùn)練過程來改善。

2 小結(jié)與展望

綜上所述，已有大量臨床研究證實甲基苯丙胺依賴者存在認(rèn)知功能損害，主要表現(xiàn)在執(zhí)行功能、加工速度、工作記憶、沖動性、注意偏向等方面損害，有研究提示認(rèn)知障礙與甲基苯丙胺依賴的療效相關(guān)，如一項對46項研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能影響治療依從性，基于獎勵的決策與藥物濫用復(fù)發(fā)相關(guān)[30，31]。但目前以橫斷面病例對照研究為主，將來需要進(jìn)一步隨訪隊列研究來探索藥物依賴與認(rèn)知損害間的因果關(guān)系及其對治療結(jié)局的影響。如何矯正成癮者認(rèn)知功能障礙也是臨床關(guān)注重點，已有研究證實認(rèn)知訓(xùn)練可以減輕認(rèn)知功能損害，減輕成癮癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā)[4]。如李傳威等[32]根據(jù)甲基苯丙胺依賴患者的認(rèn)知損傷特點，整合包括心理、軀體及認(rèn)知功能訓(xùn)練等干預(yù)手段，對康復(fù)期甲基苯丙胺依賴患者實施綜合認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)，患者的視覺學(xué)習(xí)記憶、工作記憶和空間工作記憶等認(rèn)知維度有顯著提高。將來研究應(yīng)該繼續(xù)針對甲基苯丙胺依賴的認(rèn)知功能損害特點進(jìn)行針對性干預(yù)，包括一般認(rèn)知訓(xùn)練、注意力再訓(xùn)練和認(rèn)知偏差修正等[33]。隨著新技術(shù)發(fā)展，希望通過發(fā)展更有效、更精準(zhǔn)的認(rèn)知增強(qiáng)新技術(shù)，最終改善甲基苯丙胺依賴治療結(jié)局，降低毒品危害。