王志滿 陳 薇 賀 英 高玉君 王長(zhǎng)奇

精神分裂癥為臨床多見(jiàn)的精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)及多方面障礙疾病，患者病程遷延易造成殘疾和機(jī)體功能衰退，其復(fù)發(fā)率較高[1]。相關(guān)精神病學(xué)專家對(duì)精神分裂癥患者的神經(jīng)生理進(jìn)行分析顯示，患者大腦有側(cè)化受損，表現(xiàn)為右半球“功能亢盛”及左半球“功能低下”，患者情感淡漠、喪失會(huì)話功能，且右額葉受損患者機(jī)體執(zhí)行功能比左額葉受損患者更差[2]。心理韌性為個(gè)體面對(duì)逆境或壓力時(shí)適應(yīng)性較好，恢復(fù)或保持心理健康的一種能力，表現(xiàn)為堅(jiān)韌態(tài)度。目前對(duì)精神分裂癥患者主要康復(fù)目標(biāo)之一是提高生活質(zhì)量，在服用抗精神病藥物基礎(chǔ)上，可結(jié)合心理護(hù)理等綜合康復(fù)模式，預(yù)防患者社會(huì)功能的衰退，緩解陰性癥狀[3]。英國(guó)藝術(shù)治療師協(xié)會(huì)將繪畫(huà)輔助治療定義為治療師、作品和創(chuàng)作者間互動(dòng)過(guò)程，治療師為患者提供豐富素材、安全環(huán)境，經(jīng)過(guò)塑造、繪畫(huà)等形式進(jìn)行視覺(jué)心象表達(dá)，把內(nèi)心沒(méi)有表達(dá)的情感或思想以作品形式呈現(xiàn)[4]。該療法可直接作用于患者右腦，處理圖像相關(guān)信息，并以視知覺(jué)進(jìn)行思維。繪畫(huà)輔助療法不受患者受教育程度、年齡及語(yǔ)言等條件限制，對(duì)于阻抗小者更易進(jìn)行，當(dāng)前多用于精神疾病、軀體疾病和創(chuàng)傷等心理干預(yù)，取得了一定效果。本研究分析繪畫(huà)心理技術(shù)輔助治療對(duì)精神分裂癥患者心理韌性及執(zhí)行功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年4月～2019年4月于開(kāi)灤精神衛(wèi)生中心住院治療的精神分裂癥患者96例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國(guó)際疾病分類第十版(ICD-10)精神分裂癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程>2年；(2)陽(yáng)性和陰性綜合征量表(PANSS)總分≤60分；(3)小學(xué)及以上文化程度，自測(cè)量表可獨(dú)立完成；(4)年齡18～60歲；(5)近3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行抽搐電休克治療；(6)患者或家屬知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已確診是智能發(fā)育遲滯或癡呆并伴發(fā)精神障礙者；(2)合并有其他惡性腫瘤者；(3)PANSS>60分；(4)合并嚴(yán)重慢性疾病，且服用藥物達(dá)3種及以上者；(5)合并視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等感知障礙。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(48例)與觀察組(48例)。其中對(duì)照組男26例，女22例；年齡19～58歲，平均(44.05±6.80)歲；受教育程度：初中及以下10例，高中及中專14例，大專及以上24例；病程2～18年，平均(10.64±4.97)年；婚姻狀況：未婚20例，已婚9例，喪偶或離異19例；觀察組男25例，女23例；年齡20～59歲，平均(44.68±6.31歲)；受教育程度：初中及以下9例，高中及中專13例，大專及以上26例；病程2～18年，平均(10.18±4.35)年；婚姻狀況：未婚19例，已婚11例，喪偶或離異18例。兩組患者臨床資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 兩組患者均口服奧氮平，10 mg/d作為基礎(chǔ)劑量，依據(jù)患者病情變化情況在5～20 mg/d間進(jìn)行調(diào)整。治療期間觀察組奧氮平服用劑量為(10.27±2.16)mg/d，對(duì)照組為(10.10±1.98)mg/d，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.402，P=0.689)。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括健康教育、心理護(hù)理、飲食與睡眠護(hù)理等，并進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)治療，包括跳繩、慢跑、各種球類比賽、民族舞蹈和太極拳等。觀察組在上述基礎(chǔ)上采用繪畫(huà)心理技術(shù)輔助治療，成立繪畫(huà)治療干預(yù)小組，由精神科醫(yī)師和主管護(hù)師構(gòu)成，1名經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的主管護(hù)師作為小組組長(zhǎng)并講授干預(yù)方法，繪畫(huà)內(nèi)容要考慮到患者的接受程度，注意鍛煉患者思維能力、記憶力、語(yǔ)言表達(dá)能力、手眼腦協(xié)調(diào)能力、注意力及與他人協(xié)作能力等，難度適宜、趣味性強(qiáng)、參與度高，以增大患者成就感和參與興趣為基本原則，避免增大患者挫敗感。該繪畫(huà)課程分為3個(gè)階段，第一、二、三階段分別為融入、表達(dá)與暢想，每個(gè)階段兩周，1次/周，90 分鐘/次，共進(jìn)行6周。所需物品包含軟陶土、36色彩筆和A4紙。第一周課程主題為構(gòu)建團(tuán)隊(duì)，內(nèi)容為自我介紹、繪畫(huà)傳遞和人、樹(shù)、房的繪畫(huà)，目的使患者與治療師、護(hù)理人員互相了解，詳細(xì)介紹團(tuán)隊(duì)的目標(biāo)和運(yùn)作方式，以便達(dá)成團(tuán)隊(duì)共識(shí)；第二周主題為自我表露，內(nèi)容包含開(kāi)場(chǎng)介紹、自畫(huà)像和軟陶訓(xùn)練，目的為促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員和患者及家屬間溝通交流，增加患者認(rèn)同感；第三周主題為情感表達(dá)，內(nèi)容包含開(kāi)場(chǎng)介紹、今日心情和雨中人，目的為采用繪畫(huà)方式幫助患者進(jìn)行情感表達(dá)，釋放情感；第四周主題仍為情感表達(dá)，內(nèi)容包含開(kāi)場(chǎng)介紹、泥塑表達(dá)和自由作畫(huà)，目的為促進(jìn)患者和家屬間的配合與交流，增加成員互動(dòng)；第五周主題為暢想未來(lái)，內(nèi)容包含開(kāi)場(chǎng)介紹、理想家庭和我的夢(mèng)想，目的為通過(guò)暢想未來(lái)的生活和希望，增加患者家屬對(duì)患者內(nèi)心真實(shí)想法的認(rèn)識(shí)，及時(shí)反饋使患者信心增強(qiáng)；第六周主題為新的旅途，內(nèi)容包含開(kāi)場(chǎng)介紹、蝴蝶繪畫(huà)和制作幻燈，目的為加強(qiáng)成員間情感的表達(dá)，增加康復(fù)信心。

1.2.2 觀察指標(biāo) 于治療前及治療后第6周末進(jìn)行以下測(cè)試及量表評(píng)定。(1)治療前后執(zhí)行能力檢測(cè)：電腦上操作河內(nèi)塔實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)材料為一塊有3個(gè)柱子的木板，左邊1柱上有3個(gè)依次增大圓盤(pán)，實(shí)驗(yàn)要求被試者將3個(gè)圓盤(pán)用最少的移動(dòng)次數(shù)移動(dòng)到3柱上，仍需維持原來(lái)位置的大小順序，每次只能夠移動(dòng)1個(gè)圓盤(pán)，且大盤(pán)不能夠放置在小盤(pán)上，在移動(dòng)時(shí)可利用2柱。威斯康星卡片分類測(cè)試(WCST)：共包含4個(gè)模塊，由128張不同數(shù)量、不同顏色和不同形狀卡片構(gòu)成，患者需在4個(gè)模塊下對(duì)上述卡片進(jìn)行分類與答數(shù)，共計(jì)13個(gè)指標(biāo)，本研究應(yīng)用以下7個(gè)指標(biāo)，非持續(xù)性錯(cuò)誤、完成測(cè)查總應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯(cuò)誤、完成分類數(shù)、持續(xù)性應(yīng)答數(shù)、完成第一個(gè)分類所需應(yīng)答數(shù)及錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)。(2)采用心理韌性量表(CD-RISC)評(píng)估患者心理韌性情況，2007年于肖楠與張建新[5]對(duì)中文版內(nèi)部一致性檢驗(yàn)結(jié)果是0.91，該量表共25個(gè)題目，Likert 5級(jí)評(píng)分法，患者得分越高說(shuō)明心理韌性越強(qiáng)。(3)PANSS評(píng)分：共計(jì)33個(gè)條目，7級(jí)評(píng)分法，由無(wú)癥狀(1分)至極嚴(yán)重(7分)，由一般精神病理量表、陰性癥狀量表及陽(yáng)性癥狀量表3個(gè)分量表構(gòu)成。(4)護(hù)士用住院病人觀察量表(NOSIE)評(píng)估患者行為障礙情況，共計(jì)30個(gè)條目，包含總消極因素(精神病性、激惹、退縮等)、總積極因素(個(gè)人整潔、社會(huì)能力及社會(huì)興趣等)，采用5級(jí)評(píng)分法，患者得分越高說(shuō)明其病情越輕。(5)簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表(MMSE)評(píng)估患者認(rèn)知功能情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后河內(nèi)塔測(cè)試、CD-RISC、WCST評(píng)分比較 治療后，兩組河內(nèi)塔測(cè)試完成時(shí)間和移動(dòng)次數(shù)，以及WCST非持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、總應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、持續(xù)性應(yīng)答數(shù)、完成第一個(gè)分類所需應(yīng)答數(shù)和錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)均較各自治療前降低(P<0.05)，CD-RISC評(píng)分及WCST完成分類數(shù)均較各自治療前升高(P<0.05)。治療后觀察組河內(nèi)塔測(cè)試完成時(shí)間和移動(dòng)次數(shù)，以及WCST持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、持續(xù)性應(yīng)答數(shù)及錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)均低于對(duì)照組，CD-RISC評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后河內(nèi)塔測(cè)試、CD-RISC、WCST評(píng)分比較

2.2 兩組治療前后PANSS、NOSIE及MMSE評(píng)分比較 治療后兩組PANSS一般病理、陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀評(píng)分及NOSIE總消極因素評(píng)分均較各自治療前降低(P<0.05)，NOSIE總積極因素及MMSE評(píng)分均較各自治療前升高(P<0.05)；治療后觀察組PANSS陰性癥狀評(píng)分及NOSIE總消極因素評(píng)分均低于對(duì)照組，NOSIE總積極因素評(píng)分及MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后PANSS、NOSIE、MMSE評(píng)分比較

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)臨床精神疾病發(fā)病率達(dá)17.5%，而重性精神障礙發(fā)病率為1%，在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)中精神障礙排名第一[6]。精神分裂癥是以精神活動(dòng)和環(huán)境不協(xié)調(diào)，行為、情感、思維分裂及基本個(gè)性改變?yōu)樘卣鞯膰?yán)重精神疾病。臨床患者除了有妄想、幻覺(jué)等陽(yáng)性癥狀外，還伴隨有不同程度的記憶力降低、缺乏活力、講話內(nèi)容和次數(shù)減少、注意力不集中等陰性癥狀[7,8]。盡管抗精神病藥物可使患者臨床癥狀緩解，降低復(fù)發(fā)率，但多數(shù)患者無(wú)法堅(jiān)持治療，部分患者有殘留癥狀，社會(huì)功能下降[9]。而繪畫(huà)治療為直覺(jué)思考方式，透露出患者潛意識(shí)內(nèi)容，有非語(yǔ)言溝通特點(diǎn)，可在臨床廣泛應(yīng)用，為自控、自發(fā)行為，在創(chuàng)作過(guò)程中能夠使患者情緒穩(wěn)定。國(guó)外關(guān)于精神分裂癥患者應(yīng)用繪畫(huà)心理療法的研究較多，多認(rèn)為繪畫(huà)心理治療能夠改善患者社會(huì)功能與認(rèn)知功能，緩解臨床癥狀。國(guó)內(nèi)費(fèi)明等[10]首先采用繪畫(huà)藝術(shù)療法干預(yù)精神分裂癥患者，結(jié)果顯示在改善患者陰性癥狀方面其效果顯著。王紅艷等[11]報(bào)告稱，對(duì)精神分裂癥患者采用繪畫(huà)治療，可提升患者自知力與治療依從性，降低患者再住院率與復(fù)發(fā)率。

執(zhí)行功能醫(yī)學(xué)定義為機(jī)體在認(rèn)知和加工操作性協(xié)調(diào)的行為，為實(shí)現(xiàn)某一目的所進(jìn)行，包含個(gè)體動(dòng)作產(chǎn)生、神經(jīng)機(jī)制、定勢(shì)監(jiān)控與轉(zhuǎn)移、認(rèn)知優(yōu)化、控制沖動(dòng)、使用靈活性及工作記憶等功能[12]。本研究顯示，治療后觀察組WCST持續(xù)性錯(cuò)誤、持續(xù)性應(yīng)答數(shù)及錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05)，而觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明患者思維混亂、注意力不集中得到改善，繪畫(huà)心理治療使患者認(rèn)知轉(zhuǎn)移能力得到提高。孟沛欣等[13]對(duì)精神分裂癥患者應(yīng)用繪畫(huà)療法團(tuán)隊(duì)治療，結(jié)果表明繪畫(huà)干預(yù)對(duì)臨床患者認(rèn)知康復(fù)效果理想。王秋月[14]使用藝術(shù)療法對(duì)臨床輕度認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行治療干預(yù)，結(jié)果表明藝術(shù)療法不僅可提高患者日常生活能力、改善臨床癥狀，還能夠改善患者認(rèn)知功能。相關(guān)研究已經(jīng)驗(yàn)證，高水平心理韌性可重建患者自我保護(hù)機(jī)制，對(duì)疾病預(yù)后影響較大，為精神分裂癥殘疾保護(hù)因素[15]。本研究顯示，治療后觀察組CD-RISC評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明繪畫(huà)療法通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及家屬和患者的溝通交流提高了患者的社會(huì)支持度，面對(duì)“逆境”可調(diào)用自身心理資源，積極面對(duì)困難并從逆境中走出，體現(xiàn)較好適應(yīng)水平，并使機(jī)體的抗壓能力和韌性提升。心理韌性較好的患者在受到疾病困擾時(shí)能夠較快恢復(fù)或維持正常心理機(jī)能，使其獲取把困難轉(zhuǎn)化成經(jīng)驗(yàn)資源的能力，抑制不良心理狀態(tài)，緩解發(fā)生精神分裂癥殘疾的風(fēng)險(xiǎn)。精神分裂癥患者PANSS精神癥狀為影響家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)的重要因素，本研究顯示，治療后觀察組NOSIE總積極因素評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，NOSIE總消極因素評(píng)分、PANSS陰性癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明繪畫(huà)心理技術(shù)輔助治療有效緩解患者精神癥狀，改善患者病情；治療后患者PANSS陽(yáng)性癥狀評(píng)分組間比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能和本研究量化研究時(shí)間較短，患者陽(yáng)性癥狀比較固定有關(guān)，值得進(jìn)一步探究。

綜上所述，繪畫(huà)心理技術(shù)輔助治療可顯著提高精神分裂癥患者心理韌性與執(zhí)行功能，改善臨床精神癥狀。受時(shí)間和人力等因素限制，本研究中部分?jǐn)?shù)據(jù)可能存在偏頗，今后還需進(jìn)行更大樣本量的研究，以增加結(jié)果可信度；另外本研究未進(jìn)行盲法研究，這也是本研究的不足。