左 洋 王明濤 吳迎春

雙相情感障礙(Bipolar Disorder，BD)是精神科一種高致殘性的慢性病，具有病情形式多樣、治療周期長、難度大等特點(diǎn)。有資料顯示，我國BD的患病率在0.5%～1.0%，終生患病率在2.6%～6.5%[1]。BD患者多存在認(rèn)知功能受損，表現(xiàn)為記憶力、注意力和執(zhí)行力均變差，嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能[2]。BD患者臨床上以抗精神病藥物、心境穩(wěn)定劑和心理治療為主，多依據(jù)患者實(shí)際病情聯(lián)合用藥。丙戊酸鹽是具有神經(jīng)保護(hù)作用的心境穩(wěn)定劑，其在BD治療中應(yīng)用效果顯著，而單一用藥見效較慢會(huì)影響患者治療依從性，因此為了提升治療效果，本研究分析了團(tuán)體認(rèn)知行為治療(Group-Cognitive Behavioral Therapy,G-CBT)配合丙戊酸鹽在BD患者治療中應(yīng)用的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取遼寧省精神衛(wèi)生中心2018年4月～2019年4月收治的BD患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合國際疾病分類第10版(ICD-10)精神與行為障礙分類[3]中BD診斷標(biāo)準(zhǔn)；倍克-拉范森躁狂量表(Beek-Rafelsen Mania Rating Scale, BRMS)評(píng)分≥22分；初次急診發(fā)作，此前未行其他抗精神病藥物治療者；年齡18～60歲；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)試驗(yàn)知情且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)試驗(yàn)藥物重度過敏反應(yīng)者；合并肝腎等重要臟器功能損傷者；伴神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和其他精神科疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療依從性差，不愿意配合進(jìn)行各量表評(píng)估者，因重度不良反應(yīng)而退出者。按照數(shù)字隨機(jī)原則分成兩組，研究組46例，其中男30例，女16例；年齡23～58歲，平均(34.70±3.27)歲；病程2個(gè)月～3年，平均(10.09±1.25)個(gè)月。對(duì)照組46例，其中男27例，女19例；年齡23～54歲，平均(34.28±3.51)歲；病程3 個(gè)月～3年，平均(11.25±1.33)個(gè)月。兩組患者基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均使用碳酸鋰治療，初始劑量250 mg/d，連續(xù)治療1周后增至1 000～1 500 mg/d，2次/天。給藥期間定期血液檢測，依據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量以免鋰中毒。對(duì)照組患者加用丙戊酸鎂緩釋片治療，初始劑量250 mg/d，1周后調(diào)整至1 000～1 500 mg/d，2次/天，連續(xù)給藥8周。研究組在藥物治療基礎(chǔ)上開展G-CBT治療。(1)成立G-CBT治療小組。由精神心理科主任醫(yī)師1名，團(tuán)體心理治療資深心理治療師1名，心理咨詢受訓(xùn)背景護(hù)師1名，患者7名組成。(2)G-CBT實(shí)施：①團(tuán)隊(duì)規(guī)則介紹。精神心理科主任醫(yī)師介紹研究目的和意義，心理治療師明確團(tuán)體規(guī)則等。②目標(biāo)設(shè)置。每位患者均需設(shè)定自己期望達(dá)到的目標(biāo)。③正確認(rèn)識(shí)疾病。從網(wǎng)絡(luò)、書籍等獲取BD的相關(guān)資料，加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)知。家庭作業(yè)：可與家人、朋友溝通，從他人口中了解自己病情發(fā)作情況，有意識(shí)地進(jìn)行癥狀自我監(jiān)控。④了解藥物治療的必要性?；颊呖上蛐睦碇委煄熃榻B其對(duì)疾病的了解，根據(jù)自身的情況提出看法，再由治療師指導(dǎo)成員掌握癥狀自我監(jiān)控的方法。家庭作業(yè)：藥物治療對(duì)病情發(fā)作的積極作用。⑤闡述自己服藥情況。分享如何提升服藥的依從性。家庭作業(yè)：簡單談?wù)剬?duì)病情復(fù)發(fā)的看法。⑥分析病情復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。分析生活習(xí)慣、服藥情況以及情緒波動(dòng)等是否與病情復(fù)發(fā)存在密切相關(guān)性。家庭作業(yè)：詳細(xì)記錄每天飲食起居、情緒波動(dòng)緣由、是否按時(shí)服藥等。⑦簡述心理社會(huì)壓力對(duì)病情的影響，窺探患者的內(nèi)心世界，尋求應(yīng)對(duì)措施。⑧回顧和分享G-CBT治療期間的心得體會(huì)，讓每位成員制定自我管理計(jì)劃，相互鼓勵(lì)、安慰和道別。每次活動(dòng)持續(xù)1.5 h，每周開展1次，每次按照上述主題進(jìn)行治療(8周)?；顒?dòng)完畢后可播放舒緩的音樂，指導(dǎo)患者通過冥想方式保持身心放松。

1.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《雙相障礙防治指南》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)和BRMS評(píng)分指數(shù)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，臨床痊愈：療效指數(shù)≥75%，顯效：療效指數(shù)50%～74%，有效：療效指數(shù)25%～49%，無效：療效指數(shù)<25%。療效指數(shù)=(治療前BRMS評(píng)分-治療后BRMS評(píng)分)/治療前BRMS評(píng)分×100%。BRMS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：分別從語言、動(dòng)作、意念飄忽、喧鬧程度、敵意/破壞行為、睡眠、接觸、情緒、性興趣、工作和自我評(píng)價(jià)等11個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，均采用0～4分5級(jí)評(píng)分法，得分與躁狂程度呈負(fù)相關(guān)。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)陽性和陰性綜合征量表(Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS)[6]：分別由陽性癥狀(妄想、概念紊亂、幻覺行為、興奮、夸大、猜疑/被害、敵對(duì)性)、陰性癥狀(情感遲鈍、情緒退縮、交流障礙、被動(dòng)/淡漠社交退縮、抽象思維困難、交談缺乏自發(fā)性/流暢性、刻板思維)和一般精神病理量表(關(guān)注身體健康、焦慮、自罪感、緊張、裝相和作態(tài)、抑郁、動(dòng)作遲緩、不合作、不尋常思維內(nèi)容、定向障礙、注意障礙、判斷和自知力缺乏、意志障礙、沖動(dòng)控制障礙、先占觀念、主動(dòng)回避社交)組成。陽性、陰性癥狀評(píng)分7～49分，一般精神病理量表評(píng)分16～112分。量表評(píng)分與精神癥狀呈正相關(guān)。(2)生活質(zhì)量簡表(Short Form 36 Questionnaire，SF-36)：于治療前后使用SF-36評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，分別從生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、心理健康、心理職能、精力和總體健康進(jìn)行分析，評(píng)分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。(3)韋氏記憶量表(Webster’s Memory Scale，WMS)[7]：采用WMS評(píng)估兩組患者治療前后的記憶商數(shù)、短時(shí)記憶、瞬時(shí)記憶和長時(shí)記憶。(4)于治療前后采集靜脈血液使用酶聯(lián)免疫吸附法(Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay, ELISA)測定血清中白細(xì)胞介素-1β(Interleukin-1β, IL-1β)、白細(xì)胞介素-2(Interleukin-2，IL-2)和腫瘤壞死因子α(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)水平變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 研究組臨床痊愈16例(34.78%)，顯效18例(39.13%)，有效9例(19.57%)，無效3例(6.52%)，治療總有效率為93.48%；對(duì)照組臨床痊愈10例(21.74%)，顯效14例(30.43%)，有效12例(26.09%)，無效10例(21.74%)，總有效率為78.26%，研究組總有效率高于對(duì)照組(χ2=4.389，P=0.036)。

2.2 兩組治療前后BRMS、PANSS評(píng)分比較 治療后兩組BRMS、PANSS評(píng)分均較治療前下降，治療后研究組BRMS、PANSS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后BRMS、PANSS評(píng)分比較

2.3 兩組治療前后SF-36評(píng)分比較 治療后兩組SF-36評(píng)分均較各自治療前升高(P<0.05)，治療后研究組SF-36除軀體疼痛外各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后SF-36評(píng)分比較

2.4 兩組治療前后WMS評(píng)分比較 治療后研究組WMS記憶商數(shù)、瞬時(shí)記憶、短時(shí)記憶和長時(shí)記憶評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見圖1。

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05圖1 兩組治療前后WMS評(píng)分對(duì)比

2.5 兩組治療前后炎性因子水平比較 治療后兩組患者炎性因子水平均較治療前下降(P<0.05)，研究組IL-1β、TNF-α指標(biāo)水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后炎性因子水平變化比較

3 討論

BD患者抑郁和躁狂均反復(fù)循環(huán)出現(xiàn)，而躁狂和抑郁癥狀混合狀態(tài)為典型表現(xiàn)，由于病情遷延難愈會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度軀體疾病，對(duì)其身心健康造成極大損傷[8，9]。丙戊酸鎂緩釋片是一種情緒穩(wěn)定藥物，作用于突觸淺神經(jīng)元競爭性抑制γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)受體活性，可以負(fù)性調(diào)節(jié)N-甲基-D天門冬氨酸(N-Methyl-D-aspartic acid, NMDA)受體介導(dǎo)的谷氨酸能神經(jīng)興奮性，改善腦中GABA的水平起到抑制躁狂的作用[10，11]。有研究發(fā)現(xiàn)，丙戊酸鎂可以通過影響蛋白激酶路徑、促進(jìn)神經(jīng)再生等方式來保護(hù)腦內(nèi)神經(jīng)元，預(yù)防躁狂和癲癇[12]。目前丙戊酸鎂是臨床治療BD的首選藥物，但長期服用抗精神病藥物容易產(chǎn)生耐藥性，效果難以滿足要求，近年來研究者們開始從心理學(xué)、中醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域?qū)で蟾涌煽康妮o助治療方案。

CBT是一種基于認(rèn)知行為模型，聚焦于患者目前的問題的一種結(jié)構(gòu)式短程心理治療手段。G-CBT是指在團(tuán)體情境中利用CBT特定認(rèn)知技術(shù)、行為技術(shù)，再結(jié)合團(tuán)體療效因子引導(dǎo)團(tuán)體成員逐漸在認(rèn)知、行為以及情緒方面發(fā)生變化，從而達(dá)到治療的目的[13]。G-CBT治療的關(guān)鍵是組建封閉式限時(shí)團(tuán)體會(huì)談，確定結(jié)構(gòu)性治療方案、會(huì)談次數(shù)、頻率和會(huì)談?dòng)?jì)劃，而每次會(huì)談的內(nèi)容包括信息介紹、技術(shù)指導(dǎo)/練習(xí)、布置家庭作業(yè)，第二次會(huì)談時(shí)均以家庭作業(yè)回顧為開頭讓成員快速進(jìn)入狀態(tài)。本研究兩組患者均治療8周，結(jié)果顯示研究組總有效率為93.48%，高于對(duì)照組的78.26%，提示丙戊酸鎂緩釋片聯(lián)合G-CBT治療的近期療效更為顯著?；谏镄睦砩鐣?huì)醫(yī)學(xué)對(duì)兩組患者的療效進(jìn)行分析，結(jié)果顯示研究組患者BRMS、PANSS評(píng)分降幅，SF-36、WMS評(píng)分增幅均高于對(duì)照組，與戴曉燕[14]、Kopsahili I等[15]的研究結(jié)果一致，由于本研究均聯(lián)合丙戊酸鎂緩釋治療，因此研究組患者癥狀、生活質(zhì)量改善效果要明顯優(yōu)于戴曉燕[14]的報(bào)道。G-CBT治療中可通過模擬訓(xùn)練了解患者思維的不恰當(dāng)性，同時(shí)發(fā)展代替思維以達(dá)到行為和情感的改變，盡可能降低生活事件觸發(fā)不良情緒的幾率；此外，多次會(huì)談會(huì)讓成員間彼此互動(dòng)，這種刻意的情景模擬有助于患者更好地融入正常社會(huì)。

有報(bào)道顯示，炎性因子能夠促進(jìn)腦內(nèi)產(chǎn)生神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌激素，而炎性因子調(diào)節(jié)的免疫應(yīng)答反應(yīng)也被證實(shí)參與到了BD生理病程中。馬建英等[16]發(fā)現(xiàn)，相較于健康人，BD患者機(jī)體血清中炎性因子水平較高，炎性因子會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元造成損傷，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能、記憶力受損。炎性因子產(chǎn)生與患者抑郁情緒有關(guān)，BD患者多表現(xiàn)為抑郁和躁狂癥狀混合、交替出現(xiàn)，因此炎癥因子含量較高。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組IL-1β、TNF-α水平均較治療前下降，研究組兩項(xiàng)指標(biāo)降幅高于對(duì)照組，提示丙戊酸鎂緩釋片聯(lián)合G-CBT治療BD可更好地消除機(jī)體炎性反應(yīng)。趙穎等[17]表示G-CBT會(huì)改善老年焦慮抑郁患者的心理狀態(tài)，因此推測G-CBT通過多次會(huì)談逐漸緩解BD患者負(fù)性情緒從而消除機(jī)體炎性因子水平。

綜上所述，丙戊酸鎂緩釋片聯(lián)合G-CBT可更好地緩解BD患者的臨床癥狀，改善其生活質(zhì)量、恢復(fù)記憶功能、消除機(jī)體炎性因子水平，基于生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)可全面評(píng)估近期治療效果。