胡曉龍 陳婷婷 梁 哲 張燕華 趙姣文

精神障礙是一種成因復雜、致殘率高的慢性疾病，目前針對精神障礙患者的治療是有效的[1]，但嚴重精神障礙患者仍需要長期參與社區(qū)康復，以不斷改善自身的各項社會功能。精神障礙患者就業(yè)問題一直是精神障礙康復的難點之一，這不僅僅有病情自身的因素，還夾雜著社會對于精神疾病的污名和對于精神障礙患者的歧視[2，3]。相關(guān)調(diào)查研究表明，目前我國各類精神疾病患者人數(shù)已經(jīng)超過1億，嚴重精神障礙患者數(shù)量已經(jīng)達到1 600萬[4]，但是相關(guān)政府部門對于精神障礙患者的關(guān)注點主要還是放在精神障礙診療、精神障礙患者管理及相應的福利保障方面，較少涉及就業(yè)方面的問題。我國《中華人民共和國殘疾人保障法》對保護殘疾人的就業(yè)權(quán)做了相關(guān)說明[5]。同時，2012年頒布的《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》分別在第58條和第70條就用人單位和縣級以上人民政府及相關(guān)部門在維護和保障精神障礙患者就業(yè)方面的責任和義務也做了較為詳細的規(guī)定。但由于精神疾病的特殊性和社會大眾對于精神障礙患者的刻板印象，在實際操作中，吸納精神障礙患者參與就業(yè)的單位或機構(gòu)較少。

為進一步了解嘉定區(qū)轄區(qū)內(nèi)康復期嚴重精神障礙患者的就業(yè)現(xiàn)狀，本研究對嘉定區(qū)轄區(qū)內(nèi)登記在冊的18～50歲的康復期精神障礙患者開展抽樣調(diào)查，旨在通過對現(xiàn)有該人群的就業(yè)現(xiàn)狀進行分析，對可能影響精神障礙康復者就業(yè)的原因進行分析，從而為改善康復期社區(qū)精神障礙患者的就業(yè)現(xiàn)狀提供思路。

1 對象與方法

1.1 對象 調(diào)查以嘉定區(qū)2019年3月1日登記在冊的18～50歲的嚴重精神障礙患者為對象，排除失訪患者、中重度精神發(fā)育遲滯患者及有嚴重軀體性疾病不適宜參加就業(yè)的患者，目前居住在社區(qū)，無明顯的精神病性癥狀。根據(jù)調(diào)查對象篩選標準，在上海市精神衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)中導出嘉定區(qū)2019年3月1日所有符合調(diào)查標準的在管嚴重精神障礙患者信息，共有2 226例，分布在12個街鎮(zhèn)，考慮到樣本總體較大、分布范圍廣，故采用分層多階段整群抽樣。第一階段，在嘉定區(qū)12個街鎮(zhèn)中隨機抽取6個街鎮(zhèn)，6個街鎮(zhèn)中，含有符合條件的調(diào)查對象的村委會、居委會共168個；第二階段，再從168個村委會、居委會中隨機抽取84個，其中的患者全部納入調(diào)查對象，最終共發(fā)放問卷663份，完成有效問卷638份，有效率為96.2%。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 調(diào)查工具采用自制調(diào)查問卷，分為兩個部分，第一部分是基礎(chǔ)資料部分，共22題，內(nèi)容涵蓋性別、戶籍、學歷、婚姻狀況、疾病診斷、病程、經(jīng)濟來源、技術(shù)證書和就業(yè)經(jīng)歷等諸多方面；第二部分根據(jù)調(diào)查對象目前的就業(yè)狀態(tài)，主要對他們的就業(yè)類型、工作年限、薪資待遇、持續(xù)時間、就業(yè)環(huán)境和就業(yè)滿意度進行了解。調(diào)查員由受過專業(yè)訓練的社區(qū)精防工作者和社工擔任，在調(diào)查前一周，對所有參與調(diào)查的人員就問卷內(nèi)容和調(diào)查技巧進行統(tǒng)一培訓。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 全部數(shù)據(jù)用Epidata 3.1進行錄入，使用SPSS 24.0軟件進行分析?；颊卟煌卣饕蛩胤纸M間未就業(yè)率比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。未就業(yè)影響因素的多因素分析采用二分類Logistic回歸模型，變量進入回歸方程的方法為基于最大似然估計的向前逐步回歸法，α入=0.05，α出=0.10。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 638例調(diào)查對象中，男性占58.0%(370/638)，女性占42.0%(268/638)；30歲及以下、31～40歲、41～50歲分別占12.6%(80/638)、53.1%(339/638)、34.3%(219/638)；農(nóng)業(yè)戶籍占37.3%(238/638)，非農(nóng)業(yè)戶籍占62.7%(400/638)。就業(yè)患者占有效被調(diào)查者的34.8%(222/638)，未就業(yè)患者占65.2%(416/638)，其中公開就業(yè)、個體經(jīng)營、政府扶持、臨時就業(yè)分別占有效調(diào)查數(shù)的23.5%(150/638)、8.8%(56/638)、0.9%(6/638)和1.6%(10/638)。

2.2 就業(yè)影響因素單因素分析 就業(yè)組與未就業(yè)組在年齡、學歷、婚姻狀況、子女情況、病程、住院次數(shù)、康復時長、病前工作、就業(yè)經(jīng)歷方面比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者就業(yè)現(xiàn)狀影響因素單因素分析[n(%)]

2.3 就業(yè)影響因素多因素分析 以患者是否就業(yè)為因變量(0=已就業(yè)，1=未就業(yè))，將年齡、學歷、婚姻狀況、子女情況、病程、住院次數(shù)、康復時長、病前工作和就業(yè)經(jīng)歷作為自變量，擬合Logistic回歸模型。結(jié)果表明，年齡、婚姻狀況、住院次數(shù)、康復時長、病前工作及就業(yè)經(jīng)歷是患者就業(yè)的影響因素(P<0.05)。以年齡30歲以下、未婚、住院次數(shù)2次及以下、康復時長3個月以內(nèi)、病前有工作及就業(yè)經(jīng)歷2次及以下為參照，41～50歲的患者未就業(yè)率為30歲以下3.615倍；已婚的患者未就業(yè)率為未婚0.301倍；曾住院3～5次的患者未就業(yè)率為2次及以下的5.260倍；康復時長在1～2年的患者的未就業(yè)率為康復時長在3個月以內(nèi)患者的3.784倍；病前無工作的患者未就業(yè)率為曾有工作的4.307倍；就業(yè)經(jīng)歷3～5次的患者未就業(yè)率為2次及以下的0.445倍。見表2。

表2 患者就業(yè)現(xiàn)狀影響因素多因素二分類Logistic回歸分析

2.4 已就業(yè)精神障礙患者的職業(yè)特點 調(diào)查結(jié)果顯示，已就業(yè)康復期精神障礙患者就業(yè)類型主要以勞動密集型產(chǎn)業(yè)為主，其中流水線工人、保潔和其他后勤工作等合計181人，占總就業(yè)人數(shù)的81.5%。所有就業(yè)的患者中，其工作來源依靠參加公開招聘的人數(shù)為52人(23.4%)，由政府扶持參與就業(yè)的人數(shù)為56人(25.2%)，由親友介紹就業(yè)的人數(shù)為114人(51.4%)。222例就業(yè)的患者中，月收入水平在3 000元以下的為104人(46.8%)，月收入在3 001～4 000元水平的為57人(25.7%)，月收入在4 000元以上的為61人(27.5%)。調(diào)查顯示，已就業(yè)患者對職業(yè)的總體滿意度為85.6%，已就業(yè)精神障礙患者自覺工作困難的主要原因有身體狀況不佳為78人(35.1%)，與同事關(guān)系的處理為103人(46.4%)，工作能力的不匹配34人(15.3%)，領(lǐng)導不認可7人(3.2%)。

3 討論

我國大陸關(guān)于殘疾人就業(yè)方面的研究較為豐富，但大多數(shù)集中在對殘疾總體而言的，單純針對精神障礙患者就業(yè)的相關(guān)研究較少。既往研究[6～9]顯示，精神障礙患者參與社會性就業(yè)方面的研究主要集中在提供社會功能康復和開展職業(yè)康復訓練等方面，部分地區(qū)也在探索為患者提供庇護性就業(yè)崗位，如上海市長寧區(qū)開展的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”職業(yè)康復規(guī)范化建設，在一定程度上滿足了就業(yè)年齡段內(nèi)有就業(yè)意愿的康復者的就業(yè)需求，通過在精神衛(wèi)生中心內(nèi)開設咖啡吧和洗車房的形式，開展輔助性就業(yè)[10]。符大偉[11]在基于廣州市社區(qū)工療服務機構(gòu)的研究中，闡述了為智力和精神殘疾人提供輔助性就業(yè)服務。

本研究采用整群抽樣方法，對轄區(qū)內(nèi)處在主要勞動年齡段的康復期精神障礙患者就業(yè)現(xiàn)狀進行調(diào)查，結(jié)果顯示，精神障礙患者的就業(yè)率不高，參與就業(yè)的渠道較為單一，51.4%的崗位是通過親友介紹而來，這也是該群體參與就業(yè)的主要渠道。這與豆紅玉等[12]開展的關(guān)于殘疾人就業(yè)現(xiàn)狀分析的研究結(jié)果相一致。由于缺乏相應的職業(yè)技能，精神障礙患者從事簡單體力勞動，占81.5%，其職業(yè)類型主要集中在勞動密集型產(chǎn)業(yè)，與張明廉等[13]在無錫地區(qū)開展的精神疾病流行病學調(diào)查結(jié)果相一致。

研究顯示，影響精神障礙患者就業(yè)的因素主要是年齡、婚姻狀況、住院次數(shù)、康復時長、病前工作及就業(yè)經(jīng)歷。年齡的增大對患者就業(yè)產(chǎn)生負面影響，可能隨著年齡增大，學習能力相對下降，導致就業(yè)難度增加。其次，患者住院次數(shù)越多，就業(yè)難度越高，這可能是因為精神障礙的復發(fā)對社會功能影響較大。與未婚和離異患者相比，已婚患者就業(yè)情況更好，可能與其得到的家庭支持更好有關(guān)。另外，病前有工作是患者就業(yè)的保護因素，同時就業(yè)經(jīng)歷與就業(yè)概率存在倒“U”型曲線關(guān)系，一方面，有2次及以下就業(yè)經(jīng)歷的患者相比有3～5次就業(yè)經(jīng)歷的患者就業(yè)難度更高，可能隨著患者就業(yè)經(jīng)歷豐富，社會閱歷和工作經(jīng)驗都會提高患者的就業(yè)率；另一方面，就業(yè)次數(shù)達到6次及更多時，反而就業(yè)難度增大，這可能與患者工作能力不足導致頻繁更換工作有關(guān)，由此推測患者病前的工作能力可能是患者恢復就業(yè)的重要因素。最后，研究發(fā)現(xiàn)患者的學歷水平對其是否就業(yè)的概率沒有影響，這與蔣辛未[14]在基于江蘇省殘疾人就業(yè)影響因素研究中關(guān)于心理殘疾對就業(yè)的影響結(jié)論一致，提示不同學歷水平的患者可能對就業(yè)預期、就業(yè)選擇不一致，因此提升患者就業(yè)質(zhì)量不必拘泥于患者的受教育程度。

調(diào)查顯示，引起已就業(yè)精神障礙患者工作困難的主要因素有兩類，分別是身體狀況不佳占比35.1%、與同事關(guān)系的處理占比46.4%，提示該群體對于精神康復和社會交往能力提升有較大需求。這與魯心靈等[15]開展的關(guān)于精神障礙患者康復需求的研究結(jié)果相一致。精神障礙患者因有不同程度的社會功能衰退，導致其缺乏相應的社交和求職能力，需要更多的康復服務來提升其職業(yè)能力[16]。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，康復期在1～2年的患者比康復期在3個月以內(nèi)的患者的就業(yè)率低，推測職場壓力在某種程度上給患者就業(yè)帶來一定的負面影響，具體原因擬待進一步研究。

綜上所述，為改善康復期社區(qū)精神障礙患者的就業(yè)，應該繼續(xù)加強對康復期患者服藥依從性的教育，完善社區(qū)康復服務，多方面避免患者疾病復發(fā)；另一方面，發(fā)揮政府主導作用，加強對康復期精神障礙患者的職業(yè)技能培訓，提高患者自身的就業(yè)競爭力。

此次調(diào)查能夠在一定程度上客觀反映嘉定區(qū)18～50歲社區(qū)精神障礙患者的真實就業(yè)狀況。但同時也存在一定的局限性，本研究為橫斷面研究，主要針對時下社區(qū)精神障礙康復者的就業(yè)狀況，而對精神障礙康復者既往就業(yè)狀況的動態(tài)過程缺乏探究，較難發(fā)現(xiàn)精神疾病對于患者參與就業(yè)的影響，以及社區(qū)精神障礙患者就業(yè)發(fā)展的動態(tài)過程，對于精神障礙患者就業(yè)的預測意義有限?；诂F(xiàn)有研究，下一步研究可以采用訪談法，對社區(qū)精神障礙康復者及家屬和政府相關(guān)部門的工作人員進行深入訪談，收集他們對于該群體就業(yè)的態(tài)度和認識，分析影響該群體就業(yè)的深層次因素。在此基礎(chǔ)上，制定出符合本土精神障礙康復者就業(yè)權(quán)益的具有操作意義的就業(yè)扶持措施，為不斷推動精神障礙康復者參與就業(yè)提供依據(jù)。