溫亮 段曉鵬 楊曉瑜

(1寶雞職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)分院，陜西 寶雞 721000；2寶雞市心理衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì) 寶雞市思源心理研究院；3寶雞市中醫(yī)醫(yī)院)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病是一種典型的心身疾病〔1，2〕，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸均與心理因素有關(guān)〔3〕，研究證明心身疾病患者的心理健康狀況明顯低于非心身疾病患者〔4〕。冠心病患者在診療過(guò)程中常伴有疑病、焦慮、抑郁、易激惹等異常表現(xiàn)，這些情緒變化及其他心理障礙將直接影響疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸?；疾⌒袨槭腔颊叩恼９δ?，是患者對(duì)自身癥狀的反應(yīng)〔5〕。Sirri等〔6〕認(rèn)為：患病行為是患者在就診過(guò)程中流露出的對(duì)自己身體狀況的態(tài)度、對(duì)醫(yī)學(xué)解釋及醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的態(tài)度，相當(dāng)一部分患者這種態(tài)度不正常，主要表現(xiàn)為否認(rèn)(診斷有病，但不承認(rèn))、疑病傾向(軀體化傾向)等。依據(jù)心身疾病心身同治的治療原則，冠心病的治療應(yīng)在以解除癥狀為目標(biāo)的一般內(nèi)科軀體治療之外，還需要幫助病人良好的應(yīng)對(duì)處理疾病過(guò)程中的有關(guān)心理、家庭問(wèn)題，最低限度地減少心理、社會(huì)因素的影響。本研究通過(guò)調(diào)查老年冠心病住院患者的患病行為及不同老年人群患病行為的特點(diǎn)，為老年冠心病患者制定個(gè)性化的心理干預(yù)和健康教育方案提供依據(jù)，以幫助患者更好的康復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取寶雞市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科住院的143例年齡60歲以上冠心病患者，無(wú)精神病及智力障礙，知情同意且愿意配合本研究。

1.2研究方法 統(tǒng)一進(jìn)行無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查，由研究者解釋研究目的及意義，征得同意后，據(jù)實(shí)規(guī)范作答。醫(yī)療診斷相關(guān)項(xiàng)目由研究者依據(jù)研究對(duì)象病歷如實(shí)填寫。填寫核對(duì)完畢后，當(dāng)場(chǎng)收回。本研究共發(fā)放問(wèn)卷150份，收回有效問(wèn)卷143分，有效回收率95.3%。

1.3調(diào)查內(nèi)容 (1)一般情況問(wèn)卷：由研究者自行設(shè)計(jì)，主要包括：①人口學(xué)資料，包括：年齡、性別、戶籍類型、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、宗教信仰、家庭人均月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型；②家庭情況，包括：與子女聯(lián)系、共同居住者、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)壓力和有無(wú)人照顧；③疾病情況，包括：冠心病病程、治療狀態(tài)、因冠心病住院次數(shù)、是否患有其他重大疾病等。

(2)患病行為問(wèn)卷，包括10個(gè)維度：一般疑病、疾病信念、心理取向、情感壓抑、情感紊亂、否認(rèn)心因、易激惹、疑病指數(shù)、情緒狀態(tài)、疾病確信。題目均為兩級(jí)評(píng)定，按0、1計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表示異?；疾⌒袨樵絿?yán)重。其中心理取向、疾病信念、疾病確信和疑病指數(shù)4個(gè)因子異常參考值為心理取向1～5分，疾病信念3～6分，疾病確信7～11分，疑病指數(shù)8～14分，該量表引進(jìn)國(guó)內(nèi)經(jīng)測(cè)試，信度、效度滿意〔4〕。

1.4數(shù)據(jù)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析。

2 結(jié) 果

2.1老年冠心病住院患者患病行為得分情況 老年冠心病住院患者患病行為問(wèn)卷各維度得分情況 一般疑病、疾病信念、心理取向、情感壓抑、情緒紊亂、否認(rèn)心因、易激惹性、疑病指數(shù)、情緒狀態(tài)、疾病確信各維度平均得分分別為：(4.15±2.33)分、(3.26±1.59)分、(2.04±1.1)分、(2.34±1.0)分、(2.18±1.44)分、(3.03±1.2)分、(1.79±1.4)分、(7.35±2.95)分、(8.10±4.27)分、(6.22±2.06)分。其中疾病信念維度得分異常者108例(75.5%)；心理取向維度得分異常者97例(67.8%)；疑病指數(shù)維度得分異常者68例(47.6%)；疾病確信維度得分異常者64例(44.8%)?？梢?jiàn)較多老年冠心病患者存在異?；疾⌒袨?。

2.2老年冠心病住院患者患病行為單因素分析 見(jiàn)表1。老年冠心病住院患者患病行為各維度單因素分析 不同性別、文化程度、戶籍類型、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、與子女聯(lián)系、照顧情況和經(jīng)濟(jì)壓力的患者在一般疑病維度得分差異顯著(P<0.05)；不同家庭人均月收入、醫(yī)保類型、經(jīng)濟(jì)壓力和治療狀態(tài)的患者在疾病信念維度得分差異顯著(P<0.05)；不同宗教信仰的患者在心理取向維度得分差異顯著(P<0.01)；不同家庭關(guān)系的患者在情感壓抑維度得分差異顯著(P<0.05)；不同戶籍類型、職業(yè)、照顧情況的患者在情緒紊亂維度得分差異顯著(P<0.05)。不同家庭人均月收入、醫(yī)保類型、與子女聯(lián)系、居住情況、家庭關(guān)系和經(jīng)濟(jì)壓力的患者在否認(rèn)心因維度得分差異顯著(P<0.05)；不同文化程度、戶籍類型、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、與子女聯(lián)系、經(jīng)濟(jì)壓力和治療狀態(tài)的患者在疑病指數(shù)維度得分差異顯著(P<0.05)；不同年齡、戶籍類型、職業(yè)、家庭人均月收入、照顧情況和治療狀態(tài)的患者在情緒狀態(tài)維度得分差異顯著(P<0.05)；不同戶籍類型、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、宗教和經(jīng)濟(jì)壓力的患者在疾病確信維度得分差異顯著(P<0.05)；不同人口學(xué)特征的患者在易激惹性維度得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 不同人口學(xué)特征老年冠心病住院患者患病行為各維度得分比較分)

續(xù)表1 不同人口學(xué)特征老年冠心病住院患者患病行為各維度得分比較分)

PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；1)與因素內(nèi)分組第1組比較;2)與因素內(nèi)分組第2組比較：均P<0.05

3 討 論

3.1老年冠心病住院患者患病行為的現(xiàn)狀 本研究結(jié)果得分異常情況與李黨香等〔7〕研究結(jié)果一致：老年冠心病患者普遍病感較強(qiáng)，這反映出老年冠心病患者對(duì)于疾病的確信程度不高，雖有不適癥狀，但拒絕醫(yī)生的解釋和保證。另外老年冠心病住院患者普遍存在缺乏對(duì)自己疾病的正確認(rèn)知，對(duì)于目前疾病狀態(tài)更多的歸因于其他因素。同時(shí)患者疑病指數(shù)得分過(guò)高說(shuō)明患者對(duì)自身疾病的關(guān)注程度過(guò)高?？赡艿脑颍?1)隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的行為適應(yīng)與心理調(diào)節(jié)能力降低，老年人往往不愿接受、表現(xiàn)為不愿采納與接受醫(yī)務(wù)工作者的建議，否認(rèn)自身疾病的發(fā)生，負(fù)性情緒突出。(2)冠心病發(fā)病多危急，并需長(zhǎng)期治療且易反復(fù)發(fā)作，患者容易形成不良的心理、行為反應(yīng)，并產(chǎn)生較高水平的患病行為。(3)該病較為危重，屬較大的應(yīng)激事件，短時(shí)間之內(nèi)不能接受患病的現(xiàn)實(shí)。(4)老年人健康問(wèn)題較多，疾病是困擾其生活的主要煩惱。

3.2老年冠心病住院患者患病行為的特點(diǎn) 本研究顯示，女性患者在一般疑病維度上得分顯著高于男性患者，這與王瑩〔8〕的研究結(jié)果一致。反映出女性較男性應(yīng)對(duì)能力差，更加恐懼疾??；同時(shí)女性更注重自身健康狀況，對(duì)身體狀況比較敏感。因此女性患者具有更強(qiáng)烈的行為反應(yīng)及病人角色強(qiáng)化等問(wèn)題。70歲以下老年患者在情緒狀態(tài)維度上得分更低，與70歲以上及80歲以上患者得分差異顯著。這反映出隨著年齡的增高，患者會(huì)更多地關(guān)注身機(jī)體功能的變化，當(dāng)面對(duì)身體功能減弱或疾病時(shí)，更易引發(fā)恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，情緒也更不穩(wěn)定。農(nóng)村患者在一般疑病、情緒紊亂、疑病指數(shù)、情緒狀態(tài)、疾病確信維度上得分顯著高于城鎮(zhèn)戶籍患者。反映出農(nóng)村患者更容易出現(xiàn)情緒不良和疑病傾向，負(fù)性情緒更明顯，對(duì)自身身體狀況和疾病狀態(tài)更不確定。這可能受農(nóng)村組醫(yī)療衛(wèi)生水平相對(duì)較差、患者文化水平較低，正確積極的信息較少，家庭經(jīng)濟(jì)條件較差等多種因素影響，最終導(dǎo)致此類患者患病行為水平的升高。

小學(xué)文化程度患者在一般疑病，疑病指數(shù)維度上等分均高于初中及以上文化程度患者。原因可能是文化程度較低的患者信息溝通的渠道較少，負(fù)性情緒不能及時(shí)宣泄，得不到及時(shí)幫助，導(dǎo)致不良情緒積累，更容易通過(guò)“疑病”引起注意或以“易激惹”的方式來(lái)發(fā)泄不滿，不適感加重〔9〕。無(wú)宗教信仰組在心理取向、疾病確信維度得分顯著高于有宗教信仰組患者。其原因可能因?yàn)樾叛鍪且环N精神追求，是一種強(qiáng)有力的社會(huì)支持，人們可以從中獲得安慰、滿足和鼓舞，能更加積極地面對(duì)疾病〔10〕。職業(yè)為農(nóng)民、農(nóng)村擴(kuò)藉、醫(yī)療保險(xiǎn)為農(nóng)合、家庭收入較低、經(jīng)濟(jì)壓力大等經(jīng)濟(jì)狀況較差的患者在一般疑病、疾病信念、情緒紊亂、否認(rèn)心因、疑病指數(shù)、情緒狀態(tài)和疾病確信維度得分均高于各自其他組別。因?yàn)榻?jīng)濟(jì)狀況較差的患者由于普遍受教育程度低、缺乏保健知識(shí)、生活壓力較大，導(dǎo)致其對(duì)自身疾病與健康認(rèn)識(shí)缺乏科學(xué)性，藥物規(guī)范化治療率低下〔11〕。經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較低，對(duì)后期治療及預(yù)后的擔(dān)憂也相對(duì)較輕，表現(xiàn)出焦慮、抑郁情緒發(fā)生率也相對(duì)較低。

與子女聯(lián)系情況、有無(wú)人照顧及家庭關(guān)系均反映患者家庭成員間情感關(guān)系，本研究顯示與子女聯(lián)系不緊密、無(wú)人照顧、家庭關(guān)系較差的患者在一般疑病、情感壓抑、否認(rèn)心因和疑病維度得分均高于其他組。其原因可能為能與子女經(jīng)常見(jiàn)面，有家人照顧的患者其家庭關(guān)系也較為融洽，在和諧的家庭氛圍中，患者可以在子女處得到更多的物質(zhì)經(jīng)濟(jì)上的支持，情感上的關(guān)懷，也可以得到更多準(zhǔn)確、科學(xué)的醫(yī)療信息，這可以幫助患者減輕對(duì)疾病的恐懼、了解自身疾病和健康狀況，幫助患者進(jìn)入恰當(dāng)?shù)幕颊呓巧?2〕。相反，老人幸福度下降，負(fù)性情感嚴(yán)重〔13〕。

本研究顯示與配偶同住組患者否認(rèn)心因維度的得分顯著低于其他組。這反映出配偶是否健在及是否共同居住對(duì)于患者具有明顯的影響。分析其原因可能為患者與配偶兩人長(zhǎng)期共同居住，家庭角色分工明確，配合默契，能獲得最重要的精神支持〔8〕，如果患者能及時(shí)地得到生活和情感上的支持,就會(huì)鼓起生活的勇氣,勇敢地面對(duì)衰老和疾病〔14〕。

本研究中不同病程、住院次數(shù)的老年冠心病住院患者在患病行為各維度得分與李黨香等〔7〕的研究結(jié)果一致，但與任曉冉〔15〕的研究結(jié)果不同，可能本研究樣本量相對(duì)較少，與調(diào)查對(duì)象和調(diào)查內(nèi)容存在差異有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示即將接受PCI術(shù)的患者在疾病信念、疑病指數(shù)、情緒狀態(tài)維度上的得分顯著高于其他組患者得分。這反映出PCI術(shù)前組患者更多表現(xiàn)出對(duì)疾病、治療方案的不確認(rèn)和情緒方面的障礙?？赡苡捎趪g(shù)期的并發(fā)癥、支架術(shù)后再狹窄、擔(dān)心手術(shù)的效果、疾病的預(yù)后、支架費(fèi)用等諸多原因，引起患者對(duì)機(jī)體產(chǎn)生過(guò)度的關(guān)注，焦慮抑郁障礙等的發(fā)生。

3.3針對(duì)冠心病患者患病行為的建議 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者的異?；疾⌒袨榻o予理解和重視，在醫(yī)護(hù)工作中客觀對(duì)待，重視患者的情緒狀況,真針對(duì)性地進(jìn)行心理治療和護(hù)理，緩解患者的疑病傾向。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者加強(qiáng)關(guān)于疾病相關(guān)知識(shí)的健康宣教,尤其是疾病的臨床表現(xiàn)、疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療、用藥、預(yù)后等知識(shí),并結(jié)合患者自身感受進(jìn)行分析講解,讓患者對(duì)自身的疾病有較客觀全面的認(rèn)識(shí)；同時(shí)要引導(dǎo)患者積極樂(lè)觀地面對(duì)疾病,增強(qiáng)對(duì)所患疾病的認(rèn)知。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有針對(duì)性的加強(qiáng)對(duì)女性、70歲以上、農(nóng)村戶籍、文化程度較低、經(jīng)濟(jì)收入較差、家庭關(guān)系不和諧、即將接受PCI術(shù)的冠心病患者群體進(jìn)行心理疏導(dǎo)與健康教育。同時(shí)呼吁政府及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在制定冠心病的防控措施時(shí)應(yīng)以以上人群為重點(diǎn)，重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，給予經(jīng)濟(jì)困難的冠心病患者給予一定的扶持，以達(dá)到更好的防控效果。應(yīng)將患者及家屬共同納入到健康教育體系中來(lái)，鼓勵(lì)患者與家庭成員之間的情感交流，給予患者足夠的關(guān)心和幫助，用心傾聽(tīng)患者的意見(jiàn)和要求，共同營(yíng)造良好的家庭氛圍，進(jìn)而改善患者的生存質(zhì)量〔16〕。另外須重點(diǎn)關(guān)注“空巢”及喪偶獨(dú)居的老人，建立健全行之有效的體制和機(jī)制，例如孤寡老人的社會(huì)照料系統(tǒng)，居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，實(shí)施老年人醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度等〔17〕，為冠心病患者建立家庭-社區(qū)-社會(huì)全方位的照護(hù)系統(tǒng)，以促進(jìn)冠心病患者的康復(fù)。對(duì)于家庭內(nèi)部的干預(yù)治療,應(yīng)采取及時(shí)有效的治療措施,努力提高患者的預(yù)后及生存質(zhì)量,為患者的恢復(fù)提供良好的家庭氛圍,這將對(duì)患者的恢復(fù)及家庭成員的身心健康起到積極的作用〔18〕。