焦晨蒙，張軼，許晨，宇永軍，張昭，從繼穎，李玉瑋△，劉筠

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 天津 301617

2 天津市人民醫(yī)院肛腸外科 天津 300121

3 天津市人民醫(yī)院影像中心 天津 300121

盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）是一個(gè)較為寬泛的術(shù)語，國際婦科泌尿協(xié)會(huì)（International Urogynecological Association，IUGA） 和國際尿控協(xié)會(huì)（International Continence Society，ICS）指出，PFD是由盆底支持組織損傷、功能障礙和退化引起的疾病[1-2]，主要包括下尿路異常（如尿失禁、夜間遺尿、尿頻、下尿路感染等癥狀或體征）、盆腔疼痛（如膀胱痛、尿道痛、會(huì)陰疼痛、肛門直腸痛等）、肛門直腸功能障礙（如肛門失禁、便秘、排糞障礙等）、盆腔器官脫垂以及性功能障礙等。PFD發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與PFD發(fā)生相關(guān)的病理生理因素主要有與年齡相關(guān)的神經(jīng)退行性改變和女性分娩時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、肌肉和結(jié)締組織的損傷[3]。PFD主要通過行為訓(xùn)練或行為矯正，必要時(shí)行手術(shù)治療[4]。生物反饋訓(xùn)練、電刺激和盆底肌肉鍛煉是PFD最常用的行為訓(xùn)練，盡管電刺激作為一種有效的治療方法在盆底功能障礙性疾病中應(yīng)用廣泛，但由于患者在治療過程中必須脫衣，且需要向直腸或陰道內(nèi)置入電極，往往給患者帶來不適。近年來，磁刺激（magnetic stimulation，MS）技術(shù)作為一種新的治療方法，可以對(duì)盆底或骶神經(jīng)根進(jìn)行無創(chuàng)、被動(dòng)的刺激，已逐步應(yīng)用于臨床[5]。本文就磁刺激在盆底功能障礙性疾病中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為PFD的臨床治療提供新的選擇和方向。

1 MS的簡介

磁刺激體現(xiàn)了一個(gè)經(jīng)典物理原理的新應(yīng)用，根據(jù)法拉第電磁感應(yīng)原理，變化的磁場(chǎng)在周圍空間產(chǎn)生電場(chǎng)，當(dāng)導(dǎo)體處在此電場(chǎng)中時(shí)，導(dǎo)體中的自由電子在電場(chǎng)力作用下作定向移動(dòng)而產(chǎn)生電流（即感應(yīng)電流），一個(gè)變化的磁場(chǎng)會(huì)引起場(chǎng)內(nèi)的電子流。在盆底磁刺激儀中，由儲(chǔ)能電容向刺激線圈快速放電，經(jīng)刺激線圈產(chǎn)生的脈沖磁場(chǎng)能夠穿透衣物、骨骼和其他組織，在刺激部位產(chǎn)生感應(yīng)電場(chǎng)，磁場(chǎng)的脈沖精確地誘導(dǎo)小電流在組織中流動(dòng)，該電流具有誘導(dǎo)神經(jīng)軸突去極化的作用，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)的傳播[6]。隨后乙酰膽堿的釋放將導(dǎo)致相應(yīng)肌纖維的去極化和收縮，MS效應(yīng)的關(guān)鍵是神經(jīng)纖維的去極化，由神經(jīng)去極化引起肌肉活動(dòng)的反復(fù)激活可以增強(qiáng)肌肉的力量和耐力，從而改變盆底肌群的活動(dòng)。

磁刺激主要包括兩種刺激模式：（1）盆底磁刺激，即患者坐在治療椅上，由嵌入座椅表面下的磁線圈產(chǎn)生均勻磁場(chǎng)，當(dāng)使用高電流時(shí)，磁線圈會(huì)產(chǎn)生脈沖電磁場(chǎng)，這些電磁場(chǎng)能夠深入盆底，穿透盆腔器官，作用于陰部神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維，當(dāng)鈉鉀泵被激活，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元開始去極化，神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)神經(jīng)肌肉接頭，從而引發(fā)肌肉收縮[7]；（2）骶神經(jīng)磁刺激，患者在治療儀上取俯臥位，將磁線圈置于患者骶部，盡管骨骼組織不會(huì)阻擋磁場(chǎng)的通過，但是磁場(chǎng)產(chǎn)生的渦流會(huì)受到骨骼形狀的影響，感應(yīng)電流在骶孔內(nèi)積聚，通過磁線圈產(chǎn)生的脈沖磁場(chǎng)刺激骶神經(jīng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)肛門直腸或結(jié)腸的功能，或通過重復(fù)使用骶部高頻磁刺激影響支配盆底及盆腔器官的傳入神經(jīng)以緩解盆腔疼痛[8-10]。

2 MS的臨床應(yīng)用

2.1 MS治療尿失禁

1998年，盆底肌（pelvic floor muscle，PFM）磁刺激被美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)為尿失禁（urinary incontinence，UI）的保守治療方法[11]。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)最新的指南指出，MS是UI的非手術(shù)療法[12]。磁線圈產(chǎn)生的磁場(chǎng)能夠穿透盆腔器官，直接作用于神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維。磁刺激在誘導(dǎo)盆底肌收縮的同時(shí)可抑制膀胱排空反射機(jī)制，在伴有膀胱出口梗阻的女性中，MS能夠增加膀胱的容量[13-14]。MS在降低宮頸癌根治性子宮切除術(shù)后患者的UI發(fā)生率方面也有積極作用，在排尿的頻率、壓力性尿失禁、急迫性尿失禁以及排尿困難程度方面均有顯著改善[15]。此外，無論從MS的短期還是長期效果而言，壓力性尿失禁女性的生活質(zhì)量均得到改善，同時(shí)使這些女性的抑郁癥狀得以緩解，自我效能信念得到明顯強(qiáng)化[7,16-17]。

關(guān)于磁刺激治療尿失禁的遠(yuǎn)期療效，Lim等[18]對(duì)脈沖磁刺激治療女性尿失禁的效果進(jìn)行了為期一年的隨訪，無論從患者的接受度還是其對(duì)盆底肌群功能的改善方面分析，脈沖磁刺激都是一種有吸引力和應(yīng)用前景的非手術(shù)替代療法。Ho?can等[6]將體外磁神經(jīng)治療（extracorporeal magnetic innervation，Ex-MI）用于壓力性尿失禁患者，每次20 min，每周2次，共治療6周，并分別在磁刺激治療后第3、12、24個(gè)月記錄患者為期3天的排尿日記、尿墊重量測(cè)試和生活質(zhì)量調(diào)查，發(fā)現(xiàn)ExMI的療效大致持續(xù)到治療后1年，隨后逐漸減弱，并在治療后2年接近基線水平。Doganay等[19]以每次20 min、每周2次的治療頻率共持續(xù)8周，并通過三年的隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)ExMI的治療效果持續(xù)1年后逐漸減弱，而在治療后第三年接近基線水平。因此，我們需要根據(jù)進(jìn)一步的研究來制定治療的持續(xù)時(shí)間以及評(píng)估療效的持續(xù)時(shí)間，在更大量的研究資料基礎(chǔ)上進(jìn)行參考，以進(jìn)一步綜合評(píng)定是否需要再次治療或繼續(xù)治療。

2.2 MS治療慢性功能性便秘

慢性功能性便秘（chronic functional constipation，CFC）是一種持續(xù)性排糞困難、排糞次數(shù)減少或有排糞不盡感的功能性腸病，其發(fā)病率隨著年齡的增長而逐漸增加。在Lin等[20-23]的一系列研究中，功能性磁刺激（functional magnetic stimulation，F(xiàn)MS）已被證實(shí)可以刺激結(jié)腸，促進(jìn)動(dòng)物和人體的腸道排空和結(jié)腸運(yùn)輸。Tsai團(tuán)隊(duì)[24-25]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MS通過縮短結(jié)腸平均運(yùn)輸時(shí)間（從治療前的63.9 h縮短至治療后的53.6 h）以及協(xié)調(diào)直腸和肛門括約肌活動(dòng)來改善老年患者排糞能力，使肛管直腸角在力排時(shí)明顯增加，恥骨直腸肌和盆底肌得到充分的放松，同時(shí)通過刺激神經(jīng)遞質(zhì)釋放，可調(diào)節(jié)腸肌叢、神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)元間連接，以促進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，且在刺激后的3個(gè)月內(nèi)，患者排糞頻率增加、排糞費(fèi)力感減輕、排糞時(shí)間縮短。CFC患者腸功能障礙的改善表明功能性磁刺激的應(yīng)用普適性較高，可作為一種有效的治療方式應(yīng)用于臨床。此外，在一項(xiàng)骶磁刺激對(duì)肛管直腸測(cè)壓活動(dòng)影響的研究中[8]，發(fā)現(xiàn)20例慢性便秘患者中有16例（80%）出現(xiàn)了相似的雙相括約肌反應(yīng)，并伴有短暫的直腸收縮，而在巨結(jié)腸患者中均未觀察到直腸肛門反射。這提示肛門內(nèi)括約肌和直腸接受來自骶神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和抑制性神經(jīng)沖動(dòng)傳入。因此，磁刺激或許可以作為一種有研究價(jià)值的方法來試圖闡明骶神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)肛門直腸的作用關(guān)系。

2.3 MS治療肛門失禁

排糞受到糞便黏稠度、直腸順應(yīng)性、盆底肌群和肛門括約肌群之間的復(fù)雜相互作用影響，而這些相關(guān)因素的變化會(huì)影響糞便的排出，可引起肛門失禁 （fecal incontinence，F(xiàn)I）。Brusciano等[26]報(bào)道了FMS治療FI的有效性和可行性。陰部神經(jīng)起源于骶2～4神經(jīng)根，參與支配肛門括約肌，骶神經(jīng)根受損時(shí)引起肛門括約肌功能的紊亂[27]。骶神經(jīng)刺激治療肛門失禁的作用機(jī)制尚不清楚，Lee等[28]認(rèn)為，體外磁刺激對(duì)肛門失禁患者肛腸生理的影響主要可能與影響直腸的敏感性及最大耐受容量有關(guān)。Gallas等[29]向健康志愿者結(jié)腸腔中注入比沙可啶，并在比沙可啶給藥結(jié)束時(shí)開始對(duì)其骶骨部位進(jìn)行短期無創(chuàng)傷磁刺激持續(xù)30 min，發(fā)現(xiàn)MS可以延遲結(jié)腸的收縮，推測(cè)骶神經(jīng)刺激是通過抑制結(jié)腸動(dòng)力的推進(jìn)而起作用。

盡管骶神經(jīng)刺激可以改善肛門失禁和肛門括約肌功能紊亂患者的癥狀，然而與之相悖的是刺激骶神經(jīng)對(duì)便秘的治療是有效的，如我們?cè)谏弦恍」?jié)提到對(duì)慢傳輸型便秘患者進(jìn)行治療后增加了排糞頻率，同時(shí)誘發(fā)全結(jié)腸傳播波。雖然尚未得以從生理學(xué)角度闡明這一現(xiàn)象的發(fā)生原因，但骶神經(jīng)刺激的最終效果可能取決于傳入感覺神經(jīng)的活動(dòng)調(diào)節(jié)，這是決定腸道運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵因素[30]。由此認(rèn)為，或許無論腸道功能障礙是表現(xiàn)為儲(chǔ)存異常還是排空異常，都可以通過傳入信號(hào)來發(fā)揮對(duì)結(jié)腸蠕動(dòng)的調(diào)節(jié)作用（抑制或促進(jìn)），從而骶神經(jīng)刺激可以有效地治療一些臨床表現(xiàn)看似完全不同的功能性腸病，如肛門失禁和便秘，這其中的作用機(jī)制仍需我們深入研究。

2.4 MS 治療慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome，CP/CPPS）是一種以會(huì)陰、骨盆、恥骨上方或外生殖器疼痛以及不同程度的排尿和射精功能障礙為特征的臨床綜合征[31]。CP/CPPS的疼痛機(jī)制尚不清楚，有研究表明CP/CPPS可能與盆底神經(jīng)肌肉功能異常有關(guān)，而通過體外磁刺激（extracorporeal magnetic stimulation，EMS）進(jìn)行神經(jīng)調(diào)節(jié)可以放松盆底肌肉，緩解CP/CPPS的癥狀[32]。Rowe等[33]的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)顯示了EMS對(duì)CP/CPPS的潛在益處，接受EMS治療的患者在治療1年后的癥狀評(píng)分低于對(duì)照組。Kim等[32]研究發(fā)現(xiàn)EMS對(duì)藥物治療無效的CP/CPPS癥狀有較好的治療效果，顯著改善疼痛和下尿路癥狀，且停止治療并不會(huì)導(dǎo)致短期內(nèi)復(fù)發(fā)，療效可持續(xù)至停止治療后24周（有效率達(dá)70%）。我國上海仁濟(jì)醫(yī)院盆底中心自2017年起應(yīng)用骶神經(jīng)磁刺激聯(lián)合體外沖擊波治療CP取得了良好的效果，患者美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀積分指數(shù)（the National Institutes of Health chronic prostatis symptom index，NIH-CPSI）、最大尿流率、平均尿流率、抑郁及焦慮自評(píng)量表評(píng)分方面均得到明顯改善，總有效率達(dá)75.8%[34]。然而仍需要進(jìn)行大型隨機(jī)雙盲對(duì)照研究來進(jìn)一步確定EMS治療CP/CPPS的有效性和安全性，并進(jìn)一步闡明其可能的作用機(jī)制。

2.5 MS治療其他盆底功能障礙性疾病

MS除用于治療上述疾病外，另有一些文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用MS治療其他盆底功能障礙性疾病。呂小娟等[35]首次通過磁刺激聯(lián)合生物反饋電刺激治療絕經(jīng)后女性盆腔器官脫垂取得了確切療效，磁電聯(lián)合能明顯改善患者的盆底肌力和脫垂程度。在骶神經(jīng)根磁刺激治療單癥狀夜間遺尿患者的研究中，Khedr等[36]發(fā)現(xiàn)夜間遺尿患者VAS評(píng)分明顯降低，生活質(zhì)量得到明顯改善，每周平均夜間遺尿次數(shù)明顯減少，且這種改善在治療結(jié)束后1個(gè)月得以持續(xù)，并認(rèn)為其有望作為原發(fā)性夜間遺尿的輔助治療。

3 MS優(yōu)點(diǎn)及安全性

臨床上利用對(duì)MS的頻率、強(qiáng)度、刺激間歇及持續(xù)時(shí)間等的調(diào)節(jié)，可以直接刺激、誘發(fā)神經(jīng)肌肉的活動(dòng)，為盆底功能障礙性疾病的治療提供了一種新的方法。MS作為一種無創(chuàng)、無痛的新型神經(jīng)電生理技術(shù)，操作簡便，少見引起患者不適，且不會(huì)造成交叉感染，尚未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。盡管目前還沒有文獻(xiàn)報(bào)道MS在不同盆底功能障礙性疾病中的最佳脈沖持續(xù)時(shí)間和頻率，已有的相關(guān)研究[18,35]結(jié)果表明適當(dāng)頻率（10～50 Hz）和強(qiáng)度（10%～40%）的MS是安全的，而功能性電刺激由于組織和骨骼的高阻抗，相比MS要求使用更大的電流來進(jìn)行神經(jīng)調(diào)節(jié)。而且，MS產(chǎn)生的神經(jīng)刺激能穿透各種組織而不衰減，能量強(qiáng)度低于電刺激，又大大減輕了患者的疼痛。

4 MS應(yīng)用與研究中面臨的問題

現(xiàn)階段，PFD多使用生物反饋訓(xùn)練、電刺激、康復(fù)訓(xùn)練或手術(shù)等方法治療，其中非手術(shù)治療方法的治療周期長且療效并不十分確切，而手術(shù)雖然可取得較好的療效，但對(duì)患者機(jī)體造成創(chuàng)傷，也會(huì)帶來心理負(fù)擔(dān)，這可能并不亞于疾病本身所帶來的負(fù)性影響。因盆底磁刺激儀價(jià)格昂貴、操作專業(yè)性強(qiáng)，目前MS并沒有在臨床廣泛應(yīng)用，關(guān)于MS的療效也存在爭(zhēng)議。部分研究表明MS治療PFD缺乏有效性，如Culligan等[37]使用ExMI對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后治療，針對(duì)骨盆肌力恢復(fù)的效果進(jìn)行了隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)，初產(chǎn)婦被隨機(jī)分配到接受8周的主動(dòng)治療組或假ExMI產(chǎn)后治療組，結(jié)果提示接受ExMI對(duì)恢復(fù)盆底肌肉力量似乎是無效的。Morales等[38]試圖用FMS治療早泄，盡管治療兩階段后的癥狀較前有所改善，然而數(shù)據(jù)分析比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析[39]報(bào)道缺乏有力的證據(jù)來支持MS可改善盆底疾病的癥狀（MS治療與UI患者癥狀的明顯改善無關(guān)）。

神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)的關(guān)鍵問題是當(dāng)神經(jīng)刺激治療停止后癥狀的再發(fā)，且這可能在停止治療后較長一段時(shí)間方才出現(xiàn)。目前MS的研究多為前瞻性，且缺乏大樣本的研究，尚無治療后的長期隨訪數(shù)據(jù)，我們?nèi)匀恍枰嘌芯縼碓u(píng)估MS的有效性和可行性。研究人員可以從刺激持續(xù)時(shí)間、聯(lián)合治療、建立假刺激組的隨機(jī)對(duì)照研究等方面著手，通過制定適宜的不同的刺激方案來開展研究分析，對(duì)比不同治療方案的療效，以進(jìn)一步為提高療效并盡可能減少癥狀的再發(fā)提供臨床數(shù)據(jù)參考，為PFD患者提供更多的獲益。

5 小結(jié)

PFD治療的主要目標(biāo)是重建盆底各組織結(jié)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)性，恢復(fù)其功能，而不僅僅是改善臨床癥狀。在現(xiàn)有的PFD治療方法中，MS具有應(yīng)用范圍廣、總體治療效果好、安全性良好的優(yōu)勢(shì)，相信隨著更多更高質(zhì)量研究的開展與分析，可為制定療程更為規(guī)范、患者管理更為便捷的治療方案提供數(shù)據(jù)參考，也為進(jìn)一步推動(dòng)MS用于PFD的臨床治療提供更為有力的支持。