陸瑤華

摘 要 目的：積極開展以合理用藥為核心的藥事服務(wù)，以促進(jìn)醫(yī)院藥事管理工作健康發(fā)展。方法：通過完善藥事管理職責(zé)和制度，加強(qiáng)對自費(fèi)藥、輔助用藥和抗菌藥物等重點(diǎn)監(jiān)控藥品的有效管控和干預(yù)力度。結(jié)果：臨床用藥不合理率明顯下降，從2017年1月份的37.33%降到2019年5月份的4.27%。結(jié)論：通過管理創(chuàng)新，提高了醫(yī)院的藥事管理和合理用藥水平。

關(guān)鍵詞 藥事管理 點(diǎn)評干預(yù) 過程管理

中圖分類號：R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2020）01-0052-04

Improvement of the process management， strengthening of the pharmacy administration and comment intervention

LU Yaohua*

（Department of Pharmacy， the Sixth Peoples Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Objective： To actively develop pharmacy services centered on rational medication so as to promote the healthy development of hospital pharmacy management. Methods： The effective control and intervention of key monitoring drugs such as self-funded drugs， auxiliary drugs and antibacterial drugs were strengthened by improving the pharmacy management duties and systems. Results： The rate of clinical medication irrationality was significantly decreased from 37.33% in January， 2017 to 4.27% in May. 2019. Conclusion： The levels of pharmacy management and rational medication of hospital can be improved by management innovation.

KEy WORDS pharmacy administration； comment intervention； process management

當(dāng)前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，以破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制為切入點(diǎn)和突破口的公立醫(yī)院綜合改革措施逐步推進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作面臨新的任務(wù)和挑戰(zhàn)。為適應(yīng)改革要求，進(jìn)一步加強(qiáng)藥事管理，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，藥學(xué)部門作為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)的重要窗口，藥師作為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)的重要提供者，應(yīng)該適應(yīng)新形勢、新變化，采取有力措施，推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?，從“以保障藥品供?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”[1]。藥事管理應(yīng)促進(jìn)藥學(xué)工作更加貼近臨床，努力提供優(yōu)質(zhì)、安全、人性化的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

1 醫(yī)院藥事管理

藥事管理是一門新興專業(yè)，是指為了保證公民用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理、方便、及時(shí)，宏觀上國家依照憲法通過立法，政府依法通過施行相關(guān)法律、制定并施行相關(guān)法規(guī)、規(guī)章，以及在微觀上藥事組織依法通過施行相關(guān)的管理措施，對藥事活動施行必要的管理，其中也包括職業(yè)道德范疇的自律性管理。

為確保藥品質(zhì)量和安全，根據(jù)2017年8月23日發(fā)布的上海市衛(wèi)計(jì)委“關(guān)于印發(fā)《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會管理規(guī)定》[2]的通知”精神，對我院《藥事管理與藥物治療學(xué)委員會職責(zé)》、《醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作制度》以及藥事委員會成員重新進(jìn)行了修訂和調(diào)整，具體開展以下工作。

1）實(shí)施“一崗雙責(zé)”，簽訂“行風(fēng)廉政承諾書”和“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀”，認(rèn)真執(zhí)行“八項(xiàng)規(guī)定”、“九不準(zhǔn)”，貫徹落實(shí)國家和上海衛(wèi)計(jì)委、申康發(fā)展中心的各項(xiàng)政策，切實(shí)加強(qiáng)行風(fēng)廉政建設(shè)。

2） 健全與“陽光用藥”制度配套的醫(yī)院藥事管理制度，加強(qiáng)基本用藥供應(yīng)目錄管理，建立目錄遴選、周期性審核、動態(tài)調(diào)整制度，建立藥品增補(bǔ)、品種替換或淘汰的制度和規(guī)范，嚴(yán)格按照目錄范圍采購和使用藥物。對于新藥引進(jìn)，要求臨床科室需經(jīng)科室核心小組討論后方能提出新藥申請，并承諾合理使用。

3）醫(yī)院每月召開質(zhì)量安全工作例會，加強(qiáng)臨床路徑和藥品管理，防止任何形式的藥害事件和不良事件發(fā)生。

4）對用量異?；蚴盏酵对V舉報(bào)的廠商和醫(yī)生進(jìn)行“提醒約談”或誡勉談話。

5）規(guī)范臨床科室對新藥申請的流程，要求臨床科室需經(jīng)科室核心小組討論后方能提出新藥申請，并承諾合理使用。

6）加強(qiáng)對各級人員（全院干部、帶組組長、住院總）和重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位的合理用藥培訓(xùn)，明確輔助用藥和抗菌藥物的合理使用規(guī)范和要求；在全院范圍內(nèi)，加強(qiáng)合理用藥的宣教，鼓勵基本藥物使用、帶量采購藥品使用、規(guī)范高價(jià)藥品、自費(fèi)藥品使用。

7）加強(qiáng)對自費(fèi)藥、輔助用藥和抗菌藥物使用的管控，進(jìn)一步降低藥占比和耗材使用，控制醫(yī)療費(fèi)用。

2 處方點(diǎn)評和點(diǎn)評干預(yù)

行風(fēng)建設(shè)是醫(yī)院建設(shè)的靈魂工程，是醫(yī)院外樹形象，內(nèi)抓質(zhì)量的前提保障，也是醫(yī)院占領(lǐng)醫(yī)療市場，增強(qiáng)核心競爭力，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要政治和保證。為了進(jìn)一步貫徹落實(shí)《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)的意見》（國衛(wèi)糾發(fā)〔2017〕1號）[3]和《上海關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)和整治藥品回扣的實(shí)施意見》（滬衛(wèi)計(jì)糾〔2017〕3號）[4]等文件精神，我院通過源頭治理、機(jī)制創(chuàng)新、持續(xù)改進(jìn)的積極探索，在行風(fēng)建設(shè)領(lǐng)域取得了一定成效。

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會于2018年7月下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號）[5]，以及上海市衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于本市進(jìn)一步加強(qiáng)處方審核和處方點(diǎn)評工作促進(jìn)臨床合理用藥的通知》[6]要求，完善《市六醫(yī)院處方審核和處方點(diǎn)評工作實(shí)施細(xì)則》，通過落實(shí)用藥預(yù)警、處方點(diǎn)評公示、用藥量排名、超量停藥、警告批評、行政處理等監(jiān)督制度，切實(shí)發(fā)揮處方點(diǎn)評制度效能。

2.1 完善處方的全過程管理

醫(yī)院按照《處方管理辦法》[7]的要求，在藥師調(diào)劑處方的端口，設(shè)計(jì)藥師審核處方和醫(yī)囑的規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行處方審核制度；利用HIMSS管理平臺，設(shè)置合理用藥規(guī)則和各類安全用藥警示（皮試藥品、高危藥品、配伍禁忌等），從源頭上杜絕用藥錯誤；另外還在醫(yī)院信息系統(tǒng)中安裝合理用藥軟件，設(shè)置抗菌藥物處方權(quán)限、一類切口預(yù)防使用抗菌藥物套餐和特殊使用類抗菌藥物臨床會診的規(guī)范和流程。這樣，通過醫(yī)藥護(hù)三方的相互聯(lián)系、相互制約，形成了合理用藥的安全屏障，真正實(shí)現(xiàn)對處方事前提示、事中預(yù)警、事后審核的全過程管理，切實(shí)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的處方行為。

2019年底，醫(yī)院成立審方中心，建立了完善的用藥決策系統(tǒng)，并順利通過了HIMSS 6級認(rèn)證。傳統(tǒng)模式是醫(yī)師下發(fā)醫(yī)囑藥房按醫(yī)囑調(diào)配。新的審方模式下，藥師實(shí)時(shí)審方和干預(yù)，無問題醫(yī)囑自動通過，發(fā)現(xiàn)有異議的醫(yī)囑系統(tǒng)會自動提示警示信息，藥師打回并勾選需要醫(yī)生雙簽名選項(xiàng)；醫(yī)生收到審方不通過提醒將及時(shí)點(diǎn)擊進(jìn)行處理；每月底藥師按科室進(jìn)行處方點(diǎn)評，調(diào)查不合理用藥情況，統(tǒng)計(jì)分析后并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。這樣，通過藥師的事前干預(yù)、事中審方和事后點(diǎn)評的閉環(huán)管理，形成了用藥決策的反饋互動機(jī)制，可以持續(xù)改進(jìn)用藥管理水平，保證藥物臨床應(yīng)用安全、有效、經(jīng)濟(jì)和合理。

2.2 機(jī)制創(chuàng)新，有效干預(yù)

為進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，2019年國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）[8]。意見明確了三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系由醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價(jià)等4個方面的指標(biāo)構(gòu)成，并將點(diǎn)評處方占處方總數(shù)的比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）、輔助用藥收入占比、門診次均藥品費(fèi)用增幅、住院次均藥品費(fèi)用增幅等10項(xiàng)指標(biāo)均納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系中。

為了提高醫(yī)療質(zhì)量和臨床合理用藥水平，醫(yī)院創(chuàng)新了工作機(jī)制：原先藥師參與做處方點(diǎn)評，只負(fù)責(zé)將分析報(bào)告上交醫(yī)務(wù)處和門急診部就大功告成了，由于種種原因，行政職能部門對處方醫(yī)生并沒有實(shí)施嚴(yán)格的管理和及時(shí)的干預(yù)，故導(dǎo)致臨床不合理用藥現(xiàn)象難以得到有效地遏制。當(dāng)醫(yī)院建立了完善的處方點(diǎn)評細(xì)則和組織框架（圖1）以后，各環(huán)節(jié)的工作有專人負(fù)責(zé)，過程管理清晰，完成任務(wù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)明確，點(diǎn)評結(jié)果直接與科室和個人的績效考核掛鉤，從而最大程度上確保了處方點(diǎn)評工作落到實(shí)處，行之有效。

醫(yī)院成立的“臨床用藥動態(tài)監(jiān)控小組”，由分管院長任組長，醫(yī)保辦牽頭負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)處、門急診管理辦公室、護(hù)理部、藥劑科、監(jiān)察審計(jì)室和計(jì)算機(jī)中心多部門協(xié)同，明確工作職責(zé)、工作方案、工作流程和實(shí)施細(xì)則，每2周～1月定期召開小組工作例會，由各相關(guān)部門通報(bào)藥占比較高的臨床科室、科室前10位用藥及前3位臨床醫(yī)師、常門診醫(yī)師用藥異動情況，以及重點(diǎn)監(jiān)控藥品（自費(fèi)藥、抗腫瘤藥、輔助用藥、中成藥和醫(yī)保限定支付藥品）的臨床用藥動態(tài)監(jiān)測情況，并進(jìn)行合理性分析，針對點(diǎn)評中出現(xiàn)的超常用藥情況做出全院停用或科室限用的決定，并對不合理用藥科室及個人做出處罰意見，經(jīng)醫(yī)院兩委班子討論同意后在全院干部會議上通報(bào)。與此同時(shí)，小組成員還下臨床科室進(jìn)行合理用藥和行風(fēng)建設(shè)專題培訓(xùn)，與臨床醫(yī)生面對面溝通，幫助其提高合理用藥水平。另外，組織醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、藥劑科和監(jiān)察審計(jì)室相關(guān)人員一起對違規(guī)醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，并對被約談人員進(jìn)行跟蹤管理，督促其及時(shí)整改；對被約談后仍然連續(xù)出現(xiàn)違規(guī)行為的，根據(jù)《處方管理辦法》、《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》等規(guī)定予以嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果與其工作績效考核、職稱評定掛鉤。

3 嚴(yán)格管理，成效明顯

3.1 上海申康發(fā)展中心向全市推廣六院經(jīng)驗(yàn)

自上海市翁鐵慧副市長在上海申康發(fā)展中心2017年第25期工作簡報(bào)《完善過程管理，強(qiáng)化點(diǎn)評干預(yù)》上做出重要批示：“請市衛(wèi)健委醫(yī)保辦、申康中心研究六院的實(shí)踐，提出推廣借鑒的意見”后，申康及兄弟醫(yī)院分別來醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研和學(xué)習(xí)交流，得到很好反響。

3.2 市醫(yī)療機(jī)構(gòu)“加強(qiáng)藥事管理，推動藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型發(fā)展”研討會在六院召開

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，我院醫(yī)療副院長出席并介紹了我院新醫(yī)改形勢下的醫(yī)院藥事管理工作經(jīng)驗(yàn)，還指出：隨著藥品零加成制度的執(zhí)行，醫(yī)院用藥受到明顯限制，部分醫(yī)院選擇將藥房托管出去，導(dǎo)致藥事工作被削弱。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該重視藥事管理工作，確定藥事績效考核指標(biāo)，發(fā)揮藥劑科在醫(yī)院執(zhí)行DRGS制度中的結(jié)余作用；臨床科室應(yīng)主動依靠臨床藥師指導(dǎo)合理用藥；藥劑科應(yīng)轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式，提升藥學(xué)服務(wù)能力和科學(xué)管理能力保障臨床規(guī)范用藥。

3.3 臨床用藥動態(tài)監(jiān)控的成效顯著

“臨床用藥動態(tài)監(jiān)控小組”共計(jì)召開18次例會，制定了《全院預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的臨床用藥規(guī)定》和《全院丙氨酰谷氨酰胺注射液臨床應(yīng)用規(guī)范》；增加了相關(guān)的計(jì)算機(jī)設(shè)置：①開具促紅細(xì)胞生成素時(shí)需做“血清促紅細(xì)胞生成素”檢查；②自費(fèi)藥品需由“副主任醫(yī)師”以上職稱開具；③設(shè)置特殊類抗菌藥物會診醫(yī)師及申請醫(yī)師設(shè)為不同醫(yī)師，并提示送檢要求；④臨床開具碳酸鑭咀嚼片及碳酸司維拉姆片時(shí)，計(jì)算機(jī)設(shè)置提示該患者需做血磷檢測；⑤重組人腦利鈉肽（新活素）注射液計(jì)算機(jī)設(shè)置3 d后停用。醫(yī)院通過加強(qiáng)對自費(fèi)藥、輔助用藥和抗菌藥物等重點(diǎn)監(jiān)控藥品的有效管控和干預(yù)，使臨床用藥不合理率明顯下降，從2017年1月份的37.33%（占總處方數(shù)）降到2019年5月份的4.27%（占總處方數(shù)）。這充分證明了醫(yī)院“完善過程管理，強(qiáng)化點(diǎn)評干預(yù)”的時(shí)效性和成效性。

4 結(jié)語

醫(yī)院通過理念和機(jī)制的創(chuàng)新，能更好地發(fā)揮藥師在醫(yī)院藥事管理和處方點(diǎn)評干預(yù)方面的成效，推動藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型向縱深發(fā)展，同時(shí)也激發(fā)醫(yī)護(hù)人員合理用藥水平的進(jìn)一步提高。

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