韓宇，席淑新，李睿文

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 護(hù)理部，上海200032)

我國“十三”五規(guī)劃[1-2]中指出要大力發(fā)展?？谱o(hù)理，確立臨床?？谱o(hù)理崗位。臨床護(hù)理專家(clinical nursing specialist，CNS)國內(nèi)部分地區(qū)將其譯為?？谱o(hù)士[3]，是高級實(shí)踐護(hù)士(advanced practice nurse,APN)的角色之一，定義為在護(hù)士取得注冊資格后，在護(hù)理學(xué)專業(yè)的某一個(gè)特殊領(lǐng)域內(nèi)，通過深入地學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐達(dá)到碩士或以上水平；具有高水平的專科醫(yī)療或護(hù)理知識和技能，并具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，是該?？祁I(lǐng)域內(nèi)的專家[4]。喉癌發(fā)病率約占耳鼻喉科惡性腫瘤的10%～12%,治療以手術(shù)為主[5]。然而，喉切除術(shù)均會影響術(shù)后患者的吞咽及言語功能，導(dǎo)致誤吸及溝通障礙，降低生活質(zhì)量[6-7]。在發(fā)達(dá)國家，為喉癌患者發(fā)音及吞咽康復(fù)服務(wù)是氣管造口CNS和頭頸腫瘤CNS主要工作之一[8]，但我國從事此項(xiàng)工作的專業(yè)人員卻十分匱乏且多為兼職，尚未培養(yǎng)專門護(hù)士承擔(dān)此項(xiàng)工作[9]。因此，本研究基于Hamric模式構(gòu)建我國言語和吞咽康復(fù)CNS的培養(yǎng)框架，包括其角色定位、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)內(nèi)容和崗位職能，旨在為言語和吞咽康復(fù)及其他專科APN在我國的設(shè)置、培養(yǎng)和實(shí)踐提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 成立專項(xiàng)課題小組 根據(jù)本研究研究目的和內(nèi)容，選定4名課題小組成員，分別為護(hù)理部主任1名、耳鼻喉科護(hù)士長1名、耳鼻喉科臨床護(hù)士2名。本研究小組成員均具備碩士學(xué)歷，護(hù)理管理者均具備10年以上耳鼻喉科管理經(jīng)驗(yàn)，臨床護(hù)士均具備耳鼻喉科3年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2 方法 本研究采用文獻(xiàn)回顧法與Delphi專家函詢法相結(jié)合。通過對國內(nèi)外耳鼻喉科APN培養(yǎng)與實(shí)踐相關(guān)文獻(xiàn)的回顧，提取耳鼻喉科APN的定義、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、培養(yǎng)及其崗位職能，構(gòu)建言語和吞咽康復(fù)CNS培養(yǎng)框架，以該框架編制第1輪德爾菲函詢問卷。其后，該框架經(jīng)三輪德爾菲函詢意見改良，專家意見趨于一致，完成構(gòu)建。

1.2.1 文獻(xiàn)回顧法 以關(guān)鍵詞“耳鼻喉/耳鼻咽喉/吞咽康復(fù)/言語康復(fù)/食管發(fā)音，高級護(hù)理實(shí)踐/高級實(shí)踐護(hù)士/臨床護(hù)理專家”檢索中文數(shù)據(jù)庫網(wǎng)站，包括：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普資訊。以關(guān)鍵詞“nurse practitioner/clinical nurse specialist/advanced practice nurse，speech-language/ speech pathology/speech therapy/ENT/head and neck/otorhinolaryngology”檢索英文數(shù)據(jù)庫網(wǎng)站，包括PubMed數(shù)據(jù)庫、MEDLINE數(shù)據(jù)庫、EMBASE數(shù)據(jù)庫、Cochrane 圖書館、OVID數(shù)據(jù)庫平臺。初檢出相關(guān)文獻(xiàn)1272篇，排除重復(fù)、未檢索到全文、主題不符、會議論文、新聞、翻譯類文獻(xiàn)1253篇，納入19篇文獻(xiàn)。通過對19篇文獻(xiàn)內(nèi)容的提取，形成第1輪德爾菲函詢問卷。文獻(xiàn)內(nèi)容的提取是通過導(dǎo)向式內(nèi)容分析法(directed content analysis)[10]分析文獻(xiàn)回顧得到的文本資料。具體步驟為：(1)依據(jù)課題研究領(lǐng)域內(nèi)現(xiàn)存的理論設(shè)定操作性定義并形成初始維度。(2)反復(fù)閱讀文本資料提取出有意義的部分。(3)采用已形成的維度對有意義的文本進(jìn)行歸類。(4)對無法歸類部分進(jìn)一步分析，在原始維度中添加新的維度。本研究將Hamric高級護(hù)理實(shí)踐理論[4]的7個(gè)核心能力作為初始維度。

1.2.2 Delphi專家函詢法

1.2.2.1 Delphi函詢專家構(gòu)成 函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)具備高級護(hù)理實(shí)踐或?qū)？谱o(hù)士相關(guān)工作、研究或管理經(jīng)歷；(2)從事護(hù)理教育、護(hù)理管理或耳鼻喉科臨床護(hù)理工作10年及以上；(3)本科及以上學(xué)歷。最終納入分別來自北京、上海、廣東、四川、安徽、湖北、湖南7個(gè)省市的19名專家，均為女性，詳見表1。

表1 專家基本情況匯總表(N=19)

1.2.2.2 Delphi函詢問卷編制與發(fā)放 第1輪函詢問卷由課題組自行編制，包括致專家信、問卷主體和專家基本信息及判斷依據(jù)調(diào)查表3個(gè)部分。問卷主體部分由課題組根據(jù)文獻(xiàn)回顧結(jié)果編制形成，包括3個(gè)維度，共40個(gè)條目。條目的重要程度按照Likert分級法，5代表很重要、4代表重要、3代表一般重要、2代表不太重要、1代表不重要。同時(shí)，設(shè)置修改意見和需增加的條目欄。第2、3輪函詢問卷由上一輪專家反饋結(jié)果匯總修改后形成。本研究采用電子郵件發(fā)放和回收問卷，于2017年8月至2018年2月共發(fā)放3輪。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料錄入SPSS 23.0，采用問卷回收率、對研究內(nèi)容的熟悉程度(Cs)、判斷依據(jù)(Ca)和肯德爾和諧系數(shù)計(jì)算函詢專家權(quán)威系數(shù)、積極性和意見協(xié)調(diào)程度；通過條目的變異系數(shù)(CV)、重要性得分均值分析專家意見的離散和集中程度[11-12]。刪除重要性賦值均數(shù)<3.5，變異系數(shù)>0.25的條目。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)回顧結(jié)果 根據(jù)文獻(xiàn)回顧結(jié)果，共提取出172條有意義的文本，歸納為40個(gè)條目。其中18個(gè)條目可歸類為初始維度基于Hamric模式的言語和吞咽康復(fù)CNS崗位職能中，對于無法歸類的條目，增設(shè)2個(gè)新維度，包括言語和吞咽康復(fù)CNS準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)內(nèi)容，新維度中分別包含5個(gè)和17個(gè)條目。

2.2 德爾菲函詢條目篩選和修訂情況 根據(jù)每輪函詢中專家提出的修改意見，課題小組討論完成條目的篩選。第1輪函詢后共新增3個(gè)條目，包括“醫(yī)學(xué)倫理”“根據(jù)護(hù)士職業(yè)倫理準(zhǔn)則執(zhí)業(yè)”“根據(jù)患者現(xiàn)存健康問題，轉(zhuǎn)診患者至相應(yīng)?？啤保瑒h除1個(gè)條目即“管理與言語和吞咽康復(fù)相關(guān)的員工”。第2輪函詢后共刪除3個(gè)條目，包括“醫(yī)學(xué)倫理”“護(hù)理教育”和“護(hù)理管理”，修改1個(gè)條目即將條目“大學(xué)英語四級證書或相當(dāng)水平證書”修改為“熟練閱讀中英文文獻(xiàn)”，新增1個(gè)條目即“五年內(nèi)核心期刊發(fā)表論文2篇及以上(非綜述類文獻(xiàn))”。第3輪函詢后共刪除1個(gè)條目即“根據(jù)患者現(xiàn)存健康問題，轉(zhuǎn)診患者至相應(yīng)?？啤?，修改1個(gè)條目即將條目“五年內(nèi)核心期刊發(fā)表論文2篇及以上(非綜述類文獻(xiàn))”修改為“五年內(nèi)核心期刊發(fā)表論文2篇及以上 (非綜述類文獻(xiàn)且為第一或通訊作者)”。

2.3 專家積極性和權(quán)威程度 第1輪發(fā)出問卷24份，回收19份，回收率達(dá)79.17%。第2、3輪均發(fā)出問卷19份，回收率為100%。專家的平均權(quán)威系數(shù)為(0.88±0.07)，第1、2、3輪專家意見的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.402、0.412和0.501(均P<0.01)。

2.4 言語和吞咽康復(fù)CNS的培養(yǎng)框架 本研究最終確定言語和吞咽康復(fù)?？艭NS的定義，即能夠?yàn)轭^頸腫瘤患者提供有效的術(shù)后發(fā)音和吞咽康復(fù)訓(xùn)練的護(hù)士。其準(zhǔn)入條件詳見表2、理論課程和臨床實(shí)踐培訓(xùn)內(nèi)容詳見表3、崗位職能詳見表4。

表2 言語和吞咽康復(fù)CNS準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)(N=19)

表3 言語和吞咽康復(fù)CNS培訓(xùn)內(nèi)容(N=19)

續(xù)表3

表4 基于Hamric模式的言語和吞咽康復(fù)CNS崗位職能(N=19)

3 討論

3.1 研究結(jié)果的可靠性 德爾菲專家函詢法在高級實(shí)踐護(hù)士培養(yǎng)及實(shí)踐領(lǐng)域中已有廣泛運(yùn)用[13]。本研究中采用導(dǎo)向式內(nèi)容分析法，該方法適用于所需研究的領(lǐng)域已經(jīng)較成熟，具備公認(rèn)的、有指導(dǎo)作用的理論基礎(chǔ)[10]。本研究利用Hamric高級護(hù)理實(shí)踐模式形成初始維度，在此基礎(chǔ)上對文獻(xiàn)回顧和第1輪函詢結(jié)果進(jìn)行分析。函詢結(jié)果的可靠性主要通過專家的代表性、積極性、權(quán)威程度及意見集中程度反應(yīng)[14]。本研究函詢專家平均工作年限達(dá)22.11年，權(quán)威系數(shù)為(0.88±0.07)，可見專家權(quán)威程度較高，保證結(jié)果的可信度。問卷回復(fù)率均在79%以上，表明積極性較高。肯德爾和諧系數(shù)顯著性檢驗(yàn)P值均<0.01，說明專家意見一致性較好。

3.2 言語和吞咽康復(fù)CNS培養(yǎng)的意義 言語康復(fù)和吞咽康復(fù)是頭頸腫瘤術(shù)后患者均存在的需求，美國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家已有成熟的氣管造口CNS[8]、頭頸腫瘤CNS[8]或言語-語言病理學(xué)家[15]等專職人員負(fù)責(zé)其康復(fù)和隨訪工作。然而目前國內(nèi)專職人員較少并缺乏系統(tǒng)的發(fā)音訓(xùn)練方法[16]。言語和吞咽康復(fù)工作不僅需要專業(yè)的知識、技能，在康復(fù)治療中還需長時(shí)間的隨訪鍛煉及個(gè)體化處置[9]。如由醫(yī)護(hù)人員兼職承擔(dān)該工作不僅無法保證患者康復(fù)治療質(zhì)量，也給其增加不少負(fù)擔(dān)。因此，培養(yǎng)言語和吞咽康復(fù)CNS參與實(shí)踐，不僅可長期隨訪患者，為其提供易獲得、高性價(jià)比、高質(zhì)量的康復(fù)指導(dǎo)、健康咨詢等服務(wù)，也可減輕一部分耳鼻喉科醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)。

3.3 言語和吞咽康復(fù)?？艭NS實(shí)踐的展望 我國APN在工作中已體現(xiàn)出明顯的價(jià)值，其發(fā)展是必然趨勢。但由于國內(nèi)護(hù)士缺乏獨(dú)立的醫(yī)療處置、檢查開具、轉(zhuǎn)診等權(quán)限，目前在APN開設(shè)的護(hù)理門診中90%工作集中在教育、咨詢方面，幾乎沒有文獻(xiàn)提到個(gè)案管理類門診[17]。喉癌患者治療過程涉及多個(gè)學(xué)科，隨訪過程中言語和吞咽康復(fù)CNS需承擔(dān)吞咽障礙程度評估、個(gè)案管理、跨學(xué)科轉(zhuǎn)診等職責(zé)，但在我國臨床實(shí)踐中CNS尚無法脫離醫(yī)生監(jiān)管獨(dú)立工作，加大該?？仆茝V的難度，限制高級護(hù)理實(shí)踐事業(yè)在耳鼻喉科領(lǐng)域內(nèi)的發(fā)展。因此本研究建議在未來的實(shí)踐中，我國護(hù)理界在不斷提高CNS?？茖?shí)踐能力和范圍的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能爭取拓寬工作權(quán)限，也希望有關(guān)部門能規(guī)范相應(yīng)法律，適當(dāng)增加其職權(quán)范圍，讓CNS在耳鼻喉科臨床實(shí)踐中體現(xiàn)出更大的價(jià)值。

4 小結(jié)

本研究通過對言語和吞咽康復(fù)CNS的定義、準(zhǔn)入條件、培養(yǎng)和角色職能的探討，為CNS在該領(lǐng)域的培養(yǎng)和實(shí)踐提供參考。但本研究構(gòu)建的培養(yǎng)框架目前仍處于理論研究階段，尚未在臨床實(shí)踐中得到實(shí)證，在未來的研究中，本課題組將會進(jìn)一步細(xì)化培養(yǎng)框架，并選拔優(yōu)秀護(hù)士加以培訓(xùn)。護(hù)士投入臨床實(shí)踐后，課題組將在臨床實(shí)際運(yùn)用中對該框架進(jìn)行論證。