周玲玲，戈曉華，何艷，繆玨

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 眼科，上海 200092；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 護(hù)理部)

自1962年Cibis等[1]首次將硅油應(yīng)用于視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，單眼玻璃體切割(pars plana vitrectomy，PPV)聯(lián)合硅油填充術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用[2]。手術(shù)原理是利用硅油比重輕和表面張力大的物理特性，通過(guò)體位擺放使硅油泡充分上浮于眼球后極部，從而使脫離的視網(wǎng)膜達(dá)到解剖復(fù)位。因此術(shù)后要求患者根據(jù)裂孔位置取面向下體位(face-down posturing，F(xiàn)DP)[3-4]，每天不少于18 h，持續(xù)2～4周。然而術(shù)后高眼壓是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為20%～56%[5-6]。高眼壓與多因素相關(guān)[7-8]，研究[9]表明，眼壓變化與體位相關(guān)。本研究通過(guò)觀察患者在不同F(xiàn)DP下的眼壓變化，旨在發(fā)現(xiàn)體位與眼壓的關(guān)系，為PPV聯(lián)合硅油填充術(shù)尋找最佳術(shù)后體位，以提供準(zhǔn)確體位支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年8月至2019年7月，采用便利抽樣法選取某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院眼科診斷為單眼復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離，住院行PPV聯(lián)合硅油填充術(shù)的103例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18歲以上；(2)無(wú)智力障礙；(3)診斷裂孔或網(wǎng)脫位于視網(wǎng)膜后極部，術(shù)中眼內(nèi)填充硅油；(4)首次手術(shù)；(5)術(shù)前及術(shù)后基線(xiàn)眼壓均正常；(6)無(wú)青光眼等其他合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)80歲及以上；(2)全身情況不允許FDP者。本項(xiàng)目已通過(guò)我院倫理審批(NoxHEC-D-2020-170)，并在每次實(shí)驗(yàn)前，向受試者講解實(shí)驗(yàn)過(guò)程、要求、可能出現(xiàn)的異常感覺(jué)及應(yīng)對(duì)措施等，征得受試者同意后再進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)。共有105例患者符合實(shí)驗(yàn)要求，其中2例因術(shù)后眼睛劇烈疼痛(非高眼壓引起)無(wú)法堅(jiān)持完成體位退出，最終共103例患者完成試驗(yàn)，平均年齡(50.97±7.07)歲，男62例(60.2%)、女41例(39.8%)。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)準(zhǔn)備 (1)基線(xiàn)采集：術(shù)前1 d采集雙眼眼壓，采取非面向下體位(non-face-down posturing, nFDP)[10]的測(cè)量數(shù)值，保證參加者為眼壓正常及穩(wěn)定。(2)體位訓(xùn)練：術(shù)前指導(dǎo)并教會(huì)患者6種FDP的擺放，通過(guò)視頻、音頻、彩圖、口頭宣教，結(jié)合演練的方式，以提高體位擺放準(zhǔn)確性和配合度。(3)測(cè)量時(shí)間：選擇在術(shù)后第1天13:00-16:30之間進(jìn)行，以適應(yīng)患者的作息時(shí)間。(4)眼壓控制：所有患者在手術(shù)當(dāng)日8:00-9:00之間由醫(yī)生查房測(cè)定雙眼眼壓，判定眼壓正常者待入組。(5)情緒調(diào)整：患者在試驗(yàn)開(kāi)始前情緒穩(wěn)定15 min，再次向受試者說(shuō)明測(cè)試方法及目的以排除受試者的緊張情緒，保持平靜呼吸。(6)試驗(yàn)儀器：①非接觸式全自動(dòng)眼壓計(jì)Canon TX-20(Full Auto Tonometer，日本佳能公司制造)，術(shù)前基線(xiàn)采集及術(shù)后第1天上午查房時(shí)使用。 ②手持非接觸式眼壓計(jì)，IcarePro(型號(hào)：TA03,芬蘭愛(ài)凱公司制造)，試驗(yàn)正式開(kāi)始時(shí)使用。經(jīng)對(duì)比，兩眼壓計(jì)測(cè)量結(jié)果無(wú)差異。(7)質(zhì)量控制：研究小組由研究者和眼科專(zhuān)科護(hù)士共4人組成，試驗(yàn)前統(tǒng)一接受眼壓計(jì)使用規(guī)范培訓(xùn)，統(tǒng)一對(duì)試驗(yàn)方案的解讀。在正式試驗(yàn)前，選取10例符合要求的患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，驗(yàn)證可行性。試驗(yàn)階段，由研究小組隨機(jī)兩兩護(hù)士配對(duì)，共同完成數(shù)據(jù)采集及結(jié)果核查，保證客觀性和有效性。

1.2.2 體位設(shè)計(jì) 總共6個(gè)FDP連續(xù)轉(zhuǎn)換，依次為水平俯臥位、主導(dǎo)眼側(cè)臥位(主導(dǎo)眼指較低位置的眼別)、非主導(dǎo)眼側(cè)臥位、頭低坐位(頭低指面部與地面平行)、頭低站立位、頭低行走位。

1.2.3 測(cè)量方法 (1)患者的起始體位從當(dāng)前體位的下一個(gè)序號(hào)開(kāi)始，比如試驗(yàn)開(kāi)始前患者處于1號(hào)水平俯臥位，那么起始體位即從2號(hào)主導(dǎo)眼側(cè)臥位開(kāi)始。(2)測(cè)量時(shí)間，定為體位轉(zhuǎn)化之后的第5 min、15 min、25 min時(shí)，每30 min完成一個(gè)體位轉(zhuǎn)換。(3)6個(gè)體位連續(xù)完成，每個(gè)體位轉(zhuǎn)換之間休息5 min，這5 min期間為自由體位，可以采取nFDP等舒適體位，從開(kāi)始到結(jié)束共耗時(shí)3 h 30 min完成一套體位變化的數(shù)據(jù)采集。用表格式記錄單記錄測(cè)量數(shù)值，在當(dāng)日試驗(yàn)結(jié)束后將數(shù)值錄入電腦Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，2次錄入，核對(duì)。

1.2.4 觀察指標(biāo) (1)眼內(nèi)壓：眼內(nèi)壓正常范圍11～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，臨床上高于24 mmHg或較術(shù)前高出10 mmHg即診斷為高眼壓。(2)一般資料問(wèn)卷調(diào)查表：收集患者年齡、性別、文化程度、收入情況、婚姻狀況、診斷、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)方式、眼別(左眼或右眼)、是否合并青光眼、是否有全身器質(zhì)性病變、術(shù)前雙眼眼壓等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后雙眼眼壓比較 術(shù)前雙眼眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。術(shù)后手術(shù)眼眼壓高于非手術(shù)眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 雙眼眼壓在FDP前后的比較

2.2 FDP前后雙眼眼壓比較 雙眼在FDP下的眼壓均增高，非手術(shù)眼增幅小，手術(shù)眼增幅大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.3 雙眼在六種不同F(xiàn)DP的眼壓比較 采用混合效應(yīng)模型分析組別效應(yīng)，比較六種不同體位對(duì)眼壓的影響，結(jié)果顯示手術(shù)眼在不同F(xiàn)DP下的眼壓有差異(F=147.477，P<0.001)，非手術(shù)眼也有差異(F=49.804，P<0.001)。雙眼眼壓從高到低對(duì)應(yīng)的體位排列分別是：主導(dǎo)眼側(cè)臥位>水平俯臥位>非主導(dǎo)眼側(cè)臥位>頭低坐位>頭低行走位>頭低站立位，見(jiàn)表2。對(duì)手術(shù)眼進(jìn)一步成對(duì)比較發(fā)現(xiàn)，主導(dǎo)眼側(cè)臥位與非主導(dǎo)眼側(cè)臥位相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)；坐位分別與三種臥位相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。

表2 雙眼在術(shù)后不同F(xiàn)DP下的眼壓比較

2.4 雙眼在不同時(shí)間點(diǎn)的眼壓比較 采用混合效應(yīng)模型分析時(shí)間和組別的交互效應(yīng)，結(jié)果顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)眼(F=0.209，P=0.996)，非手術(shù)眼(F=0.168，P=0.998)。通過(guò)進(jìn)一步分析，時(shí)間效應(yīng)，比較不同時(shí)間對(duì)眼壓的影響，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)眼(F=0.117，P=0.890)，非手術(shù)眼(F=0.501，P=0.951)。方差分析顯示，在第5 min、15 min、25 min時(shí)，隨著體位時(shí)間的延長(zhǎng)，雙眼在同一體位下的眼壓，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 PPV聯(lián)合硅油填充術(shù)對(duì)術(shù)后早期眼壓產(chǎn)生影響 本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后手術(shù)眼眼壓(17.42±2.84)mmHg明顯高于非手術(shù)眼(15.38±2.93)mmHg，表明PPV聯(lián)合硅油填充術(shù)使眼壓升高，與大多數(shù)報(bào)道[11]一致。目前，對(duì)于高眼壓的發(fā)病機(jī)制仍然不明，可能與硅油有關(guān)。雖然硅油與人體眼睛具有良好的生物相容性，但其生物學(xué)功能不能完全取代玻璃體，容易引起眼壓升高[11]。研究還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)不僅使眼壓升高，且升高到一定程度引起高眼壓。本研究高眼壓發(fā)生率為15.9%，低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道的發(fā)生率為20%～56%[5-6]。這可能與兩方面有關(guān)：首先，與研究時(shí)間點(diǎn)有關(guān)。本研究選擇的是術(shù)后早期，雖然術(shù)后任何時(shí)間點(diǎn)發(fā)生高眼壓的風(fēng)險(xiǎn)都是高的，但隨著填充時(shí)間的延長(zhǎng)，硅油乳化進(jìn)程加速，更易引起高眼壓[12]。其次，可能與本研究對(duì)象排除了青光眼及潛在高眼壓患者有關(guān)。有研究[13]表明，術(shù)前青光眼患者發(fā)生術(shù)后高眼壓的風(fēng)險(xiǎn)更高，這與房角狹窄等青光眼解剖因素相關(guān)。綜上所述，PPV聯(lián)合硅油填充術(shù)使患者眼壓升高，甚至引發(fā)高眼壓。

3.2 面向下體位使眼壓增高 本文結(jié)果表明，體位對(duì)眼壓有影響，F(xiàn)DP使雙眼眼壓均升高(均P<0.01)。手術(shù)眼眼壓比非手術(shù)眼增幅大，是因?yàn)槌耸荏w位的影響，同時(shí)受PPV聯(lián)合硅油填充手術(shù)的影響。目前，對(duì)于術(shù)后的體位要求仍在學(xué)術(shù)界引起爭(zhēng)議，但臨床上超過(guò)90%的醫(yī)生會(huì)選擇嚴(yán)格的FDP，其認(rèn)為除了增加可能的手術(shù)成功率外，還可以減少術(shù)后青光眼和白內(nèi)障等并發(fā)癥[4]。因此，為提供更全面的體位護(hù)理，了解FDP與眼壓的相關(guān)性很有必要。

3.3 不同的面向下體位對(duì)眼壓的影響不同 不同的FDP使眼壓升高的大小不同。文獻(xiàn)[14]報(bào)道，PPV術(shù)后的FDP滲透于患者的坐、臥、立、行全方位生活中。本研究結(jié)果顯示，術(shù)眼主導(dǎo)眼側(cè)臥位的眼壓最高，其原因可能與側(cè)臥位時(shí)頭部重量對(duì)主導(dǎo)眼的壓迫有關(guān)[15]，也可能與房水外流阻礙導(dǎo)致眼壓升高。水平俯臥位的眼壓次高，這一結(jié)果同頭低腳高位(Trendelenburg體位)引起的眼壓升高原理相同，靜脈回心血量增加，引起眼動(dòng)脈壓增高[16]。與臥位相比，3種非臥位的眼壓相對(duì)低，分別是頭低站立位最低，其次是頭低行走位和頭低坐位。原因可能和上鞏膜靜脈壓有關(guān)，站立或坐位時(shí)，眼球距心臟約30 cm，這種位置高度導(dǎo)致上鞏膜靜脈的血液回流少[17]，使眼壓相對(duì)低。綜上，術(shù)后執(zhí)行FDP，在病情或體力允許的前提下，白天適當(dāng)減少臥位選擇，增加站立、坐立、甚至行走體位；夜間臥位時(shí)，盡量避免術(shù)眼的主導(dǎo)眼側(cè)臥位，降低高眼壓的發(fā)生率。

3.4 時(shí)間對(duì)眼壓的影響 本研究對(duì)同一體位下不同時(shí)間點(diǎn)的眼壓展開(kāi)比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著體位時(shí)間的延長(zhǎng)，眼壓沒(méi)有發(fā)生明顯改變。這一結(jié)果同甄毅等[18]的相似，他們發(fā)現(xiàn)健康人和青光眼患者平臥30 min內(nèi)，眼壓恒定。但有研究[17]表明，高眼壓癥患者隨著仰臥時(shí)間的延長(zhǎng)，眼壓升高。本研究并未得到此研究結(jié)果，可能與排除了青光眼或潛在高眼壓患者為研究對(duì)象有關(guān)。另外有文獻(xiàn)[19]表明，胸科手術(shù)側(cè)臥位患者的眼壓與時(shí)間相關(guān)，30 min達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定，在2 h升高到峰值；Hwang等[20]發(fā)現(xiàn)，30 min后側(cè)臥位下的眼壓較平臥位增高4 mmHg，在150 min保持穩(wěn)定。這個(gè)結(jié)果可能與研究對(duì)象有關(guān)，該研究數(shù)據(jù)均來(lái)源于全身麻醉過(guò)程中肺部手術(shù)的對(duì)象，麻醉藥物可能對(duì)眼壓有影響[18]，或者和術(shù)中輸血、用藥有關(guān)。

3.5 本研究的局限性和展望 本研究樣本量較小且為單中心研究，同時(shí)由于研究對(duì)象的局限，本研究并沒(méi)有對(duì)倒立位展開(kāi)研究。另外，本研究只對(duì)術(shù)后早期(術(shù)后第1天)白天的眼壓展開(kāi)研究，同時(shí)每個(gè)體位的時(shí)長(zhǎng)研究?jī)H限30 min。為了排除干擾因素，本文只開(kāi)展術(shù)后眼壓正?；颊叩难芯俊Ｒ虼?，將來(lái)可以進(jìn)一步展開(kāi)對(duì)倒立位、高眼壓患者、夜間臥位、術(shù)后非早期、體位維持更長(zhǎng)時(shí)間等因素對(duì)眼壓的影響研究，來(lái)全面說(shuō)明體位對(duì)PPV聯(lián)合硅油填充術(shù)后眼壓的影響。