王宏藝　劉超

摘要：絕大多數(shù)醫(yī)院都發(fā)生過(guò)醫(yī)療糾紛，醫(yī)療糾紛在醫(yī)事法學(xué)領(lǐng)域是一個(gè)老生常談的話題，主要是由醫(yī)患雙方溝通不恰、醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)、調(diào)解力度不大等原因引起，進(jìn)入訴訟階段的醫(yī)療糾紛也不在少數(shù)，在訴訟中患者的病歷作為證據(jù)使用，病歷的書(shū)寫與封存是否規(guī)范至關(guān)重要。很多醫(yī)務(wù)人員對(duì)于病歷的書(shū)寫存在種種問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于病歷的書(shū)寫、保存沒(méi)有完善的規(guī)定，從而使本可避免的糾紛發(fā)生。本文主要借助對(duì)醫(yī)療訴訟的研究，探討在訴訟中作為證據(jù)使用的病歷存在的問(wèn)題及提出解決建議。

關(guān)鍵詞：訴訟證據(jù);患者病歷;電子病歷

病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員為了記錄患者的狀況，所編輯的文字、圖像等書(shū)面或電子材料。病歷記錄的應(yīng)當(dāng)是病患真實(shí)的狀況和診療活動(dòng)的過(guò)程。在涉及醫(yī)療糾紛的訴訟中，病歷作為證據(jù)出現(xiàn)的場(chǎng)景越來(lái)越多，病歷的重要性每日愈加。然而，對(duì)于病歷爭(zhēng)議也越來(lái)越多。

一、病歷的真實(shí)性爭(zhēng)議

因病歷是反應(yīng)診療過(guò)程和患者情況的憑證，所以在病歷的編輯上一定要實(shí)事求是、客觀公正，把每次問(wèn)診和在檢查中查到的患者疾病信息真實(shí)地反映在病歷上。

產(chǎn)生病歷不真實(shí)的因素有以下幾種：

1、部分醫(yī)務(wù)人員因?yàn)闆](méi)有進(jìn)行詢問(wèn)和診療活動(dòng)，但是醫(yī)院制度要求醫(yī)務(wù)人員必須對(duì)來(lái)就診的患者進(jìn)行全面仔細(xì)的詢問(wèn)和檢查，故為了做不違反醫(yī)院制度的表面功夫，在患者的病歷上憑空捏造出對(duì)詢問(wèn)和檢查的情形與患者當(dāng)時(shí)的疾病情況。

2、部分醫(yī)務(wù)人員在患者前來(lái)就診時(shí)，對(duì)于一些常見(jiàn)病的患者（例如高血壓、高血糖）和雖不常見(jiàn)但由于自己從業(yè)多年也接觸過(guò)不少此類病患，認(rèn)為自己對(duì)于此類患者的疾病情況了然于胸，便憑借著自己的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)患者所患疾病的醫(yī)學(xué)知識(shí)，撰寫病歷，并不是按照患者的真實(shí)情況。

3、因?yàn)殡娔X與互聯(lián)網(wǎng)的普及，現(xiàn)在醫(yī)院辦公已實(shí)現(xiàn)信息化，很多醫(yī)院在編輯病歷和管理病歷時(shí)使用計(jì)算機(jī)操作，在編輯病歷時(shí)，套用病歷模板，甚至將其他同類疾病患者的病歷拿過(guò)來(lái)修改，整理成新來(lái)就診患者的病歷，由于忙中出錯(cuò)，在修改同類疾病患者的病歷或者按照模板填寫時(shí)就容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。在為了圖省事使用計(jì)算機(jī)復(fù)制粘貼功能時(shí)，也會(huì)因?yàn)槭韬龃笠獬霈F(xiàn)錯(cuò)誤。

二、保障病歷真實(shí)性的建議

1、貫徹《民法典》第一千二百二十五條和《醫(yī)療糾紛和處理?xiàng)l例》有關(guān)病歷的規(guī)定《民法典》第一千二百二十五條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料。患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)提供。該條中對(duì)于病歷的范圍確定為住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄等。結(jié)合《醫(yī)療糾紛和處理?xiàng)l例》有關(guān)病歷的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該有針對(duì)性的做出對(duì)病歷書(shū)寫和管理的提升。醫(yī)務(wù)人員在撰寫病歷時(shí)應(yīng)實(shí)事求是，精確地寫明患者就診的日期，對(duì)診療過(guò)程精確地復(fù)制到電子病歷上或紙質(zhì)病歷本上，對(duì)于每次問(wèn)診時(shí)患者的情況都應(yīng)記錄。如果病歷撰寫不規(guī)范、不及時(shí)，就會(huì)形成“瑕疵病歷”甚至“虛假病歷”。記錄不完整或記錄有錯(cuò)誤、記錄不及時(shí)的“瑕疵病歷”將直接導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員無(wú)法證明醫(yī)療活動(dòng)無(wú)過(guò)錯(cuò)，無(wú)法證明醫(yī)療活動(dòng)與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系。

2、規(guī)范封存病歷資料，及時(shí)告知患方封存、查閱、復(fù)制病歷的相關(guān)規(guī)定

在醫(yī)療訴訟中病歷作為證據(jù)使用，應(yīng)盡量確保其為原始證據(jù)，即為封存的原件，因?yàn)樵檫€原診療過(guò)程最真實(shí)的載體，所以在封存病歷資料時(shí)應(yīng)做到妥善保管，避免遺失、損毀，對(duì)于未完成的病歷應(yīng)先行封存已完成部分，再對(duì)后續(xù)部分進(jìn)行封存。《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第二十三條第一款第二項(xiàng)規(guī)定，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其他近親屬病歷封存、查閱、復(fù)制的相關(guān)規(guī)定。故醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到告知義務(wù)導(dǎo)致患方以無(wú)法及時(shí)查閱病歷為由提出抗辯的，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)不利后果。

3、電子病歷的制作應(yīng)客觀事實(shí)

對(duì)于電子病歷，筆者認(rèn)為最應(yīng)該注意的是不應(yīng)使用模板來(lái)充填內(nèi)容，應(yīng)該實(shí)事求是地把真實(shí)的診療過(guò)程還原。使用模板會(huì)使得儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)內(nèi)的病歷所反應(yīng)的事實(shí)與真實(shí)情況不符。使得發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患方對(duì)病歷不認(rèn)可，醫(yī)方承擔(dān)其制作虛假病歷的不利后果。

參考文獻(xiàn)

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