蘇學(xué)峰，鄭俊峰，郭偉紅，王林鵬

臨汾市人民醫(yī)院，山西臨汾 041000

自2009 年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)實(shí)施以來，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視建立健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)，逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的新模式。國(guó)外如英國(guó)、美國(guó)、德國(guó)、古巴等超過50 多個(gè)國(guó)家的家庭醫(yī)生服務(wù)實(shí)踐證明，家庭醫(yī)生制度在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用和改善全民健康狀況等方面起到了積極作用[1]。 以家庭醫(yī)生為主體的分級(jí)診療制度已被證實(shí)能夠有效提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體服務(wù)效果[2]。因此，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵。而當(dāng)前在我國(guó)，由于基層家庭醫(yī)生數(shù)量匱乏、能力不強(qiáng)，居民對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)可和信任度低，導(dǎo)致實(shí)際服務(wù)效率和簽約后的履約質(zhì)量低下。另外，雙向轉(zhuǎn)診的信息不順暢，醫(yī)保在線支付難實(shí)行等，都影響了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的進(jìn)一步推進(jìn)。隨著“互聯(lián)網(wǎng)”等現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展，并且與醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行融合，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”這一嶄新的模式為解決上述問題提供了可行的方案，這一理念也成為推動(dòng)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療成功落地的技術(shù)保障。尤其是在2015 年，國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》，將“互聯(lián)網(wǎng)+”上升為國(guó)家戰(zhàn)略計(jì)劃后，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”逐步成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的新引擎[3]。 此后全國(guó)許多地區(qū)都陸續(xù)開展了“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”的實(shí)踐與探索。2018 年4 月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，對(duì)激發(fā)各類參與主體的創(chuàng)新發(fā)展活力提出了一些鼓勵(lì)性政策措施。梳理當(dāng)前各地建設(shè)和應(yīng)用基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)現(xiàn)狀，有利于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，更好地推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。

1 推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面臨的困境

實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是實(shí)現(xiàn)基層首診的核心，也是建設(shè)分級(jí)診療制度的重要保障機(jī)制，被列為我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)之一。 近年來，國(guó)家先后頒布了一系列政策文件，積極推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展，以充分發(fā)揮家庭醫(yī)生的“健康守門人”作用。 但在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推進(jìn)和開展過程，一些制約因素逐漸凸現(xiàn)，成為了阻礙家醫(yī)生簽約深入推進(jìn)的“瓶頸”，包括家庭醫(yī)生總體數(shù)量存在較大缺口，基層醫(yī)生素質(zhì)參差不齊、服務(wù)能力不足，全科與?？频臉I(yè)務(wù)協(xié)同不足[4-5]，部分地區(qū)只追求簽約數(shù)量，每個(gè)團(tuán)隊(duì)的簽約居民數(shù)量龐大，少則數(shù)百人，多則上千人，卻忽視了簽約后的服務(wù)質(zhì)量，導(dǎo)致實(shí)際服務(wù)效率和簽約后的履約質(zhì)量低下；居民對(duì)家庭醫(yī)生水平不完全認(rèn)可、對(duì)簽約的顧慮較多、獲得感不強(qiáng)，信息化發(fā)展滯后、資源難以共享、轉(zhuǎn)診不便捷，對(duì)家庭醫(yī)生的激勵(lì)和績(jī)效分配保障不足等。

對(duì)于以上問題，許多專家、學(xué)者、代表等都提出建議，可以利用信息化建設(shè)來破解許多難題。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”的意義

互聯(lián)網(wǎng)的出現(xiàn)為傳統(tǒng)行業(yè)帶來了新的便利尤其是信息交流的便利?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”是互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的新業(yè)態(tài)，指的是互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)行業(yè)相結(jié)合的過程，但它不是簡(jiǎn)單的二者相加，而是利用信息技術(shù)及互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，使互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)行業(yè)深度融合，進(jìn)而創(chuàng)造新的發(fā)展生態(tài)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”就是要在互聯(lián)網(wǎng)的幫助下，實(shí)現(xiàn)更優(yōu)質(zhì)便捷的信息交流，進(jìn)一步減少信息不對(duì)等，提高效率；充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在資源配置中的優(yōu)化和集成作用，將互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)的創(chuàng)新成果應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域當(dāng)中，將傳統(tǒng)行業(yè)里解決不了的難題應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)解決掉，實(shí)現(xiàn)線上線下的深度融合，從而提升全社會(huì)的生產(chǎn)力。

傳統(tǒng)行業(yè)做“互聯(lián)網(wǎng)+”的目的就是：降低成本，提升效率，提高服務(wù)質(zhì)量，改善用戶體驗(yàn)。 這也是當(dāng)前要將“互聯(lián)網(wǎng)+”融入醫(yī)療行業(yè)的目的和意義?；ヂ?lián)網(wǎng)雖然不能直接創(chuàng)造出新的醫(yī)療資源，但是可以將現(xiàn)有的資源進(jìn)行整合和再分配，從而使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有更多的可能：讓患者不出家門就能進(jìn)行常見病、多發(fā)病的咨詢，讓家庭醫(yī)生更高效地管理患者，改變醫(yī)患互動(dòng)的模式，提升患者就醫(yī)的合理性，讓居民獲得長(zhǎng)期、協(xié)同的健康照顧。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生政策背景

利用信息化開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，非常有必要借助互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)方便居民咨詢溝通和醫(yī)療衛(wèi)生人員的簽約服務(wù)管理，這逐漸成為一種趨勢(shì)和共識(shí)。從2016 年開始，國(guó)家相關(guān)部門每年都發(fā)布關(guān)于家庭醫(yī)生簽約的政策、意見、通知等，從提出“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的概念逐漸發(fā)展到優(yōu)化、推進(jìn)和大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并逐漸細(xì)化和規(guī)范了通過“互聯(lián)網(wǎng)+”可以和應(yīng)當(dāng)提供的服務(wù)內(nèi)容。

重點(diǎn)的方向是：建設(shè)和應(yīng)用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)，方便家庭醫(yī)生和居民在線簽約，利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)為簽約居民提供在線預(yù)約、線上咨詢、候診提醒、在線支付、報(bào)告查詢、預(yù)約轉(zhuǎn)診、延伸處方、藥品配送、線上慢病隨訪等服務(wù)。針對(duì)不同服務(wù)需求、季節(jié)特點(diǎn)、疾病流行等情況，定期個(gè)性化精準(zhǔn)推送健康教育資訊。同時(shí)，通過在線咨詢、遠(yuǎn)程會(huì)診等，幫助家庭醫(yī)生及時(shí)獲得二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師的指導(dǎo)和支持。

4 國(guó)內(nèi)各地開展和應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)的形式

根據(jù)以上國(guó)家相關(guān)政策，許多地區(qū)都開始進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的信息化建設(shè)，根據(jù)建設(shè)情況大致可分為以下幾種形式。

4.1 政府與科技公司或互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)合作形式

①2016 年廣西梧州市政府與中興網(wǎng)信科技公司開展智慧城市建設(shè)合作，開發(fā)了梧州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺(tái)，將互聯(lián)網(wǎng)+、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2016 年底， 選擇長(zhǎng)洲區(qū)大塘社區(qū)衛(wèi)生中心作為試點(diǎn)，居民可以直接通過手機(jī)APP、微信及健康設(shè)備等進(jìn)行簽約、咨詢、信息查詢、服務(wù)購買、遠(yuǎn)程醫(yī)療等，提升了居民的服務(wù)體驗(yàn)，也使得該中心的服務(wù)能力和家庭醫(yī)生管理效率明顯提高，建檔數(shù)量明顯增加[6]。

②2016 年河北省黃驊市政府與河北世窗信息技術(shù)股份有限公司合作開發(fā)的“健康黃驊”項(xiàng)目，幫助家庭醫(yī)生為居民“管健康”“優(yōu)診療”“控費(fèi)用”等。 通過手機(jī)軟件，家庭醫(yī)生全程參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過程和大額治療方案，在為居民提供主動(dòng)預(yù)防服務(wù)的同時(shí)，根據(jù)居民健康狀況、醫(yī)療需求及各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力，依據(jù)轉(zhuǎn)診指征指導(dǎo)居民精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診，全程監(jiān)督上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。2018 年河北省黃驊市的經(jīng)驗(yàn)得到了國(guó)務(wù)院辦公廳的通報(bào)表揚(yáng)，也曾在國(guó)家衛(wèi)健委進(jìn)行交流[7]。

③2016 年福建省與易聯(lián)眾信息技術(shù)股份有限公司建設(shè)了“福建省家庭醫(yī)生簽約平臺(tái)”， 平臺(tái)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)，讓全科醫(yī)生通過微信、手機(jī)APP 等多種互聯(lián)網(wǎng)線上工具向轄區(qū)內(nèi)的群眾提供簽約服務(wù)，解決了以往線下紙質(zhì)簽約的繁瑣，有效地提高了基層簽約率[8]。同時(shí)借助”互聯(lián)網(wǎng)+”，為簽約居民提供全面的健康管理服務(wù)，促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療。

④2017 年浙江省嘉興市桐鄉(xiāng)市政府與微醫(yī)烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院合作開發(fā)的桐鄉(xiāng)市家庭醫(yī)生簽約平臺(tái)，兼具診療服務(wù)平臺(tái)、健康管理平臺(tái)、醫(yī)生協(xié)作平臺(tái)、醫(yī)患互動(dòng)平臺(tái)、綜合管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)生與居民的無紙化、無縫對(duì)接。其開發(fā)的智能健康終端產(chǎn)品可以提供一鍵問診、預(yù)約掛號(hào)、名醫(yī)推薦、健康檔案、健康管理、體征監(jiān)測(cè)等服務(wù)，能夠視頻問診、在線購藥、在線醫(yī)保支付。對(duì)于疑難病癥，還可聯(lián)通“北上廣”醫(yī)院實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診等[9]。

⑤2018 年7 月，河北省邢臺(tái)市臨西縣與河北省基層衛(wèi)生協(xié)會(huì)、河北咱家健康軟件公司聯(lián)合借助“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，打造以微信、手機(jī)APP 等工具為主的“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”模式，實(shí)現(xiàn)全縣手機(jī)家庭醫(yī)生簽約移動(dòng)平臺(tái)全覆蓋，簽約服務(wù)由手工填表變?yōu)槭謾C(jī)錄入，檔案存儲(chǔ)實(shí)現(xiàn)了電子化，履約記錄全程監(jiān)控，履約信息隨時(shí)可查，數(shù)據(jù)可追溯、可分析、可開發(fā)，方便了醫(yī)生、居民和管理者，解決了家醫(yī)簽約服務(wù)工作效率低、檔案保存難、履約真實(shí)性核查難的困境。

4.2 衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)，科技公司建設(shè)

①2015 年底，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)主導(dǎo)，萬達(dá)信息股份有限公司建設(shè)了“上海健康云”，平臺(tái)實(shí)現(xiàn)“健康檔案隨時(shí)查、家庭醫(yī)生掌上簽、慢病管理醫(yī)生幫、預(yù)約掛號(hào)如約至、預(yù)約接種不用等、體征指標(biāo)智能測(cè)、親情賬戶親人管” 的線上及線下融合的服務(wù)流程。 其模式也在2017 年被國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)定義為全國(guó)5 大家庭醫(yī)生簽約模式，在全國(guó)范圍內(nèi)推廣[10]。

②2016 年廈門市衛(wèi)生健康委員會(huì)主導(dǎo)，福建健康之路信息技術(shù)有限公司建設(shè)了“廈門i 健康”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺(tái)，讓全科醫(yī)生通過手機(jī)APP、微信等互聯(lián)網(wǎng)線上工具向轄區(qū)的群眾提供簽約服務(wù)、 生成隨訪計(jì)劃、發(fā)送體檢提醒，居民可以預(yù)約掛號(hào)，還可在線與各自的家庭醫(yī)生溝通，進(jìn)行慢性病續(xù)方，查詢健康記錄、健康檔案、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，系統(tǒng)還能進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。其助力的“1+1+N”三師共管模式也在2017 年被國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)定義為全國(guó)五大家庭醫(yī)生簽約模式，在全國(guó)范圍內(nèi)推廣[11]。

③2016 年由湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)指導(dǎo)，湖北日?qǐng)?bào)新媒體集團(tuán)旗下湖北光谷天下傳媒股份有限公司運(yùn)維，武漢藍(lán)星軟件技術(shù)公司提供技術(shù)支持的 “健康云家庭醫(yī)生”平臺(tái)，在宜昌市秭歸縣運(yùn)營(yíng)，通過手機(jī)APP、微信公眾號(hào)、云呼叫平臺(tái)、電視云平臺(tái)等渠道，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約、居民隨訪、居民健康檔案查詢、健康咨詢、醫(yī)患溝通、健康資訊推送等功能[12]。 該平臺(tái)還入選了國(guó)家互聯(lián)網(wǎng)信息辦公室開展的網(wǎng)信企業(yè)參與網(wǎng)絡(luò)扶貧“雙百”項(xiàng)目。此外，宜昌市衛(wèi)生健康委員會(huì)主導(dǎo)，并由東軟集團(tuán)等建設(shè)的“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療平臺(tái)和家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)，助力形成了“宜昌模式”， 在2017 年1 月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研和媒體溝通會(huì)上做了專題介紹，還在2017年9 月全國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)會(huì)議上進(jìn)行了交流[13]。2018 年，湖北省仙桃市、十堰市、恩施州等地衛(wèi)健委主導(dǎo)，北京國(guó)安廣傳網(wǎng)絡(luò)科技有限公司建設(shè)了“漸健家醫(yī)”平臺(tái)，并開發(fā)了家庭醫(yī)生智能隨訪包、公衛(wèi)查體車、一體機(jī)等智能檢測(cè)設(shè)備與智慧家庭醫(yī)生軟件平臺(tái)相結(jié)合，解決了基層醫(yī)療從業(yè)人員工作效率低下、管理成本高等問題；而且還創(chuàng)新開發(fā)了以電視大屏為核心的跨屏多端互聯(lián)互通模式（電視+手機(jī)+PAD+電腦+一體機(jī)），實(shí)現(xiàn)了“簽約+履約+教育+會(huì)診+轉(zhuǎn)診”的綜合功能。

④2017 年杭州衛(wèi)生健康委員會(huì)指導(dǎo)，杭州卓健信息科技有限公司研發(fā)了集“簽約+服務(wù)”一體化的服務(wù)平臺(tái)——家庭好醫(yī)一體化服務(wù)平臺(tái)。 可以實(shí)現(xiàn)居民微信或APP 自主簽約、醫(yī)生診間快速簽約、醫(yī)患互動(dòng)、健康宣教、短信群發(fā)、診療預(yù)約、轉(zhuǎn)診智能提醒、智能客服、智能隨訪、健康監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步、在線監(jiān)護(hù)等[14]。 “杭州模式”也曾在2017年被國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)定義為全國(guó)五大家庭醫(yī)生簽約模式，并在2017 年全國(guó)首屆“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)秀實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)推廣學(xué)習(xí)班”上進(jìn)行介紹和推廣。

⑤安徽省滁州市定遠(yuǎn)縣衛(wèi)生健康委員會(huì)主導(dǎo)，創(chuàng)業(yè)軟件股份有限公司承建的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)，以“居民電子健康檔案管理系統(tǒng)”為基礎(chǔ)，開發(fā)了“家庭醫(yī)生移動(dòng)隨訪APP”，系統(tǒng)的管理平臺(tái)可以對(duì)簽約和履約全程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、監(jiān)管，居民端有網(wǎng)上簽約、咨詢互動(dòng)、查詢、預(yù)約診療和服務(wù)評(píng)價(jià)等功能，醫(yī)生端有現(xiàn)場(chǎng)簽約、實(shí)時(shí)錄入、數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)、自動(dòng)上傳、履約記錄、檔案查閱、健康評(píng)估等功能。 “定遠(yuǎn)模式”在2017 年5 月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)新聞發(fā)布會(huì)上進(jìn)行了介紹和推廣。

⑥2016 年好大夫在線開始在寧夏進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療試點(diǎn)建設(shè)。 2017 年在寧夏彭陽縣進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生服務(wù)試點(diǎn)，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康委員會(huì)指導(dǎo)下建立“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺(tái)”，并組建了由“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)+縣級(jí)服務(wù)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)+上級(jí)醫(yī)聯(lián)體（互聯(lián)網(wǎng)線上）專家團(tuán)隊(duì)”組成的三級(jí)團(tuán)隊(duì)，為簽約居民在線提供咨詢服務(wù)[15]。居民利用微信掃碼就能方便地簽約家庭醫(yī)生。2018 年還在銀川市推廣“好大夫家庭醫(yī)生電子簽約服務(wù)平臺(tái)”，并開展高血壓和糖尿病個(gè)性化有償簽約服務(wù)，而且提供智能終端監(jiān)測(cè)和健康管理。這些探索得到了相關(guān)高層領(lǐng)導(dǎo)的肯定，2018 年7 月寧夏也獲批成為全國(guó)首個(gè)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范區(qū)。

4.3 國(guó)家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生司指導(dǎo)

2017 年初國(guó)家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生健康司指導(dǎo)，《健康報(bào)》社組織、建設(shè)并運(yùn)營(yíng)，北京國(guó)衛(wèi)家醫(yī)科技發(fā)展有限公司和紫竹源上（北京） 信息技術(shù)有限公司提供技術(shù)支持的中國(guó)家醫(yī)平臺(tái)，免費(fèi)向基層提供使用，旨在通過匯聚全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)，方便居民線上選擇家庭醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上簽約，也方便基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展智能化家簽服務(wù)[16]。 通過APP，家醫(yī)與居民可以實(shí)現(xiàn)在線互動(dòng)，系統(tǒng)會(huì)推送相關(guān)健康咨詢。 衛(wèi)生行政部門可以通過機(jī)構(gòu)管理平臺(tái)進(jìn)行監(jiān)督管理。

4.4 政府與通信公司合作

中國(guó)電信在多個(gè)省的分公司如陜西、成都、杭州等也與各級(jí)政府或衛(wèi)生主管部門合作開發(fā)各種“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”系統(tǒng)和平臺(tái)。 例如中國(guó)電信成都分公司實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+城市”行動(dòng)，與成都錦江區(qū)共同打造出互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生服務(wù)新模式——“翼家醫(yī)家庭電視醫(yī)生”，利用互聯(lián)網(wǎng)電視做為終端，用戶可通過電視接收遠(yuǎn)程醫(yī)護(hù)隨訪服務(wù),面對(duì)面與醫(yī)生進(jìn)行交流[17]。簽約居民在家中就能進(jìn)行醫(yī)療健康咨詢，享受到高效、便捷的服務(wù)。寧夏與中國(guó)電信寧夏公司等合作搭建了全區(qū)統(tǒng)一的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺(tái)，全面推開家庭醫(yī)生電子簽約服務(wù)工作。 浙江杭州西湖區(qū)衛(wèi)計(jì)局與杭州電信共同開發(fā)了 “西湖家醫(yī)”平臺(tái)[18]，幫助醫(yī)生精準(zhǔn)化管理簽約患者，并優(yōu)化了雙向轉(zhuǎn)診流程。

安徽省淮北市移動(dòng)公司2017 年為該市衛(wèi)生健康委員會(huì)開發(fā)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理系統(tǒng)。重慶市九龍坡區(qū)應(yīng)用中國(guó)移動(dòng)政企分公司開發(fā)的 “和家醫(yī)”APP 開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)現(xiàn)居民端、醫(yī)生端、機(jī)構(gòu)管理端、設(shè)備端的數(shù)據(jù)共享和調(diào)閱[19]。

4.5 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)自行主導(dǎo)

一些企業(yè)，如好大夫在線、丁香園、平安好醫(yī)生等，利用其平臺(tái)上數(shù)十萬公立醫(yī)院的注冊(cè)醫(yī)生，面向用戶提供有償?shù)木€上醫(yī)療服務(wù)，這種家庭醫(yī)生屬于私人醫(yī)生性質(zhì)，根據(jù)收費(fèi)及醫(yī)患雙方約定的不同，可以是一次性問診服務(wù)，也可以是約定期限內(nèi)的服務(wù)。

①好大夫在線經(jīng)過10 余年的運(yùn)營(yíng)，在其平臺(tái)上注冊(cè)了20 余萬名全國(guó)范圍內(nèi)公立醫(yī)院的醫(yī)生，用戶可以通過其APP、PC 版網(wǎng)站、手機(jī)版網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、微信小程序等多個(gè)平臺(tái)，方便地聯(lián)系到這些醫(yī)生，付費(fèi)后進(jìn)行圖文問診、電話問診、視頻遠(yuǎn)程門診、線上復(fù)診等。

②丁香園自2014 年先后推出“丁香醫(yī)生”“丁香診所”，除了提供24 h 線上問診、咨詢，還在杭州、福州開設(shè)了丁香診所，提供常見病、多發(fā)病診療和慢病管理，有部分移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備，便于醫(yī)患線下一對(duì)一診療，還支持電子處方流轉(zhuǎn)和第三方藥品配送， 并與第三方檢驗(yàn)合作，讓問診、檢查、取藥都能在診所內(nèi)完成，形成線上線下一體的家庭醫(yī)生服務(wù)體系。

③平安好醫(yī)生于2015 年4 月上線“平安好醫(yī)生APP”，推出“家庭醫(yī)生”專項(xiàng)服務(wù)。通過AI 輔助的數(shù)千個(gè)自有醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和外部醫(yī)生，為用戶提供7×24 h 全天候在線咨詢、轉(zhuǎn)診、掛號(hào)、住院安排、第二診療意見及1 h 送藥等一站式服務(wù)。通過APP 用戶在家就可享受高效便捷的慢病管理、健康管理等方面的服務(wù)。

④春雨醫(yī)生也通過APP、WEB、微信端等，利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和手機(jī)幫助用戶和醫(yī)生進(jìn)行快捷的交流。 于2017 年推出互聯(lián)網(wǎng)家庭醫(yī)生服務(wù)，為用戶和家庭構(gòu)建健康檔案，做基礎(chǔ)問診，報(bào)告解讀，慢病管理以及健康教育等。 還可以提供就醫(yī)決策，通過綠色通道幫用戶找到合適的醫(yī)院。 而且陸續(xù)在北京、上海等地開設(shè)診所，提供“線上+線下”的全流程家庭醫(yī)生服務(wù)。

4.6 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)與醫(yī)療公司合作

2018 年，健康160 與珠海美安佳醫(yī)健康產(chǎn)業(yè)投資管理有限公司（簡(jiǎn)稱“美安佳醫(yī)”）合作，共建“家庭醫(yī)生網(wǎng)上社康服務(wù)平臺(tái)”，利用美安佳醫(yī)旗下的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為所在社區(qū)居民開展“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”服務(wù)。

4.7 其他

另外，在各大應(yīng)用平臺(tái)上還有許多公司和企業(yè)開發(fā)的各種家庭醫(yī)生應(yīng)用APP，多達(dá)數(shù)百種，免費(fèi)供基層社區(qū)醫(yī)生與居民進(jìn)行簽約、隨訪、互動(dòng)咨詢，推送消息。

5 目前各地“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)的局限

5.1 區(qū)域內(nèi)的系統(tǒng)和平臺(tái)不統(tǒng)一

許多省內(nèi)各個(gè)市、縣都在建設(shè)和應(yīng)用各自的互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生服務(wù)系統(tǒng)或平臺(tái)，甚至某一個(gè)市、縣內(nèi)不同的區(qū)、社區(qū)所使用的系統(tǒng)也各不相同，其標(biāo)準(zhǔn)和成熟度也有差異，所能提供的服務(wù)種類也不一致。從而形成了一個(gè)個(gè)信息孤島，為監(jiān)督管理增加了難度。

5.2 缺乏二級(jí)以上醫(yī)院的參與和支持

許多地區(qū)的互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)只在社區(qū)醫(yī)生和居民之間建立起了緊密聯(lián)系，但是缺乏二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生的參與和指導(dǎo)，難以實(shí)現(xiàn)真正有效快捷的雙向轉(zhuǎn)診，不能有效助力基層全科醫(yī)生服務(wù)能力的提升。

5.3 沒有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有系統(tǒng)進(jìn)行整合

許多家醫(yī)簽約服務(wù)系統(tǒng)沒有與所屬區(qū)域各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種信息系統(tǒng)對(duì)接，難以實(shí)現(xiàn)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療記錄和報(bào)告查詢，以及各種檢驗(yàn)檢查的在線預(yù)約和支付。

5.4 醫(yī)保在線支付有待進(jìn)一步開放

如果不能進(jìn)行醫(yī)保脫卡支付，對(duì)于患者而言，在線咨詢問診后需要購藥或預(yù)約檢查時(shí)還得跑一趟醫(yī)院刷醫(yī)保卡，否則就得自費(fèi)購藥，“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢(shì)沒有辦法得到充分的體現(xiàn)。而目前只有少部分地區(qū)、部分公司的互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保在線支付。

5.5 各種系統(tǒng)、平臺(tái)的推廣效果不佳

目前互聯(lián)網(wǎng)+家醫(yī)簽約服務(wù)系統(tǒng)及應(yīng)用的開發(fā)和建設(shè)公司、企業(yè)數(shù)量眾多，產(chǎn)品也是五花八門，但是面臨的最大困難是推廣，難以在大范圍的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員和居民中落地應(yīng)用，從而實(shí)現(xiàn)更大范圍的互聯(lián)互通和信息共享。

5.6 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療護(hù)理服務(wù)收費(fèi)缺乏政策依據(jù)

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療/護(hù)理服務(wù)屬于新興事物，雖然國(guó)家衛(wèi)健委先后在2018 年9 月、2019 年2 月發(fā)布了《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》等文件，但官方尚未出臺(tái)收費(fèi)政策和細(xì)則。目前的價(jià)格由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)護(hù)人員自行制定，且需要居民自費(fèi)支付。定價(jià)過高，普通居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會(huì)增加，定價(jià)過低，則醫(yī)護(hù)人員沒有參與的積極性。

6 “互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)發(fā)展趨勢(shì)和建議

6.1 要與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通

“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)要與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS、LIS、PACS 等系統(tǒng)對(duì)接， 讓患者的診療信息、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互通共享，才能讓家庭醫(yī)生更全面地掌握簽約居民的健康狀況。

6.2 必須進(jìn)行線上、線下相結(jié)合

目前各個(gè)系統(tǒng)或平臺(tái)提供的服務(wù)和功能在逐漸趨同，都包含了線上咨詢、健康檔案、醫(yī)療資訊，但最終居民看病還是要到適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。因此未來必須與線下的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效連接，進(jìn)行線上線下有機(jī)整合。

6.3 從三級(jí)公立醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體切入

醫(yī)生資源是互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流量導(dǎo)入的關(guān)鍵，而只有三級(jí)公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源才能對(duì)居民簽約產(chǎn)生足夠的吸引力，并能對(duì)基層醫(yī)生提供足夠的技術(shù)支撐。因此，對(duì)接三級(jí)公立醫(yī)院及其輻射的醫(yī)聯(lián)體組織，是互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)用和推廣的新的切入點(diǎn)。

6.4 在地市級(jí)層面，由政府或衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，將優(yōu)秀的模式進(jìn)行推廣

由于目前市場(chǎng)上“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)產(chǎn)品數(shù)量眾多，為了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、便于監(jiān)管，應(yīng)當(dāng)由政府和衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一部署和安排，與綜合實(shí)力較強(qiáng)的科技公司或企業(yè)共同開發(fā)，或?qū)⒛骋怀墒?、?yōu)秀的系統(tǒng)或平臺(tái)在地市級(jí)層面或更大范圍內(nèi)進(jìn)行有效的推廣，避免重復(fù)建設(shè)、信息難以互通共享等。

6.5 進(jìn)一步融合物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)

單純的互聯(lián)網(wǎng)咨詢、問診等已無法滿足居民日益增長(zhǎng)的健康需求，需要融合物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，如智能血壓、血糖監(jiān)測(cè)儀，便攜式多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀，可穿戴智能設(shè)備等，能保證生命體征數(shù)據(jù)及時(shí)記錄、上傳、保存，從而能獲得全生命周期的健康數(shù)據(jù)，并能實(shí)時(shí)提醒家庭醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)、管理。

6.6 對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)合理定價(jià)

衛(wèi)健委、醫(yī)保局等相關(guān)部門在項(xiàng)目收費(fèi)定價(jià)時(shí)應(yīng)發(fā)揮市場(chǎng)議價(jià)機(jī)制，綜合考慮交通成本、信息技術(shù)成本、醫(yī)護(hù)勞務(wù)技術(shù)價(jià)值和勞動(dòng)報(bào)酬等因素，并能納入醫(yī)保，給予一定比例的報(bào)銷，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

6.7 打通醫(yī)保在線支付

對(duì)于行動(dòng)不便、病情穩(wěn)定的慢病復(fù)診醫(yī)?；颊撸瑢?shí)現(xiàn)醫(yī)保在線支付后，可以真正做到不出家門，享受藥品配送入戶的服務(wù)，提升患者的服務(wù)體驗(yàn)。 而推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保結(jié)算服務(wù)也是國(guó)家促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展過程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，各系統(tǒng)建設(shè)和開發(fā)方需要與各地區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)健委、各第三方支付平臺(tái)、醫(yī)藥電商平臺(tái)等進(jìn)行良好的對(duì)接，確保信息和資金安全，真正打通醫(yī)保線上支付的“最后一公里”。

6.8 要注重產(chǎn)品的易用性

慢病人群主要是中老年人，他們對(duì)互聯(lián)網(wǎng)、智能終端及各種應(yīng)用的接受程度和操作熟練程度相對(duì)要弱，因此開發(fā)的軟件產(chǎn)品居民端要簡(jiǎn)單、易用，還可以充分利用居民家中的電視機(jī)作為終端，方便居民快速的聯(lián)系到家庭醫(yī)生。

7 總結(jié)

普及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是加快分級(jí)診療制度建設(shè)的當(dāng)務(wù)之急。借助互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)、平臺(tái)可以大大提高服務(wù)效率和質(zhì)量，助推家庭醫(yī)生能力提升，實(shí)現(xiàn)信息及時(shí)互通共享，確保轉(zhuǎn)診渠道通暢。 “互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)的建設(shè)和有效推進(jìn)，需要政府的統(tǒng)籌和有效支持，需要有實(shí)力的科技公司或互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)的積極參與，同時(shí)需要衛(wèi)健委的專業(yè)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，以及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大力配合。 今后可以將區(qū)域內(nèi)二三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做為主體和依托，開發(fā)建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生服務(wù)平臺(tái)，這樣能更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息（就診記錄、病歷、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等）的互通和共享，并能給予基層家庭醫(yī)生高效的技術(shù)支持。 通過多部門、多方面、多措并舉，真正增加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的吸引力，使居民的簽約意愿和簽約服務(wù)獲得感增強(qiáng)，讓居民享受到高效、優(yōu)質(zhì)、便捷的衛(wèi)生健康服務(wù)。