曹曉娟

廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科，廣西桂林 541002

在2008 年全國醫(yī)政工作會(huì)議上，公立醫(yī)院的改革問題得到了充分討論，如何正確處理國家、醫(yī)院和人民群眾之間的利益關(guān)系成為未來醫(yī)改的核心問題。在此問題中，公立醫(yī)院的公益性必須得到維護(hù)，同時(shí)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的工作積極性也需要得到提升，改革將圍繞增加和改善醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行，并鼓勵(lì)多勞多得。因此，醫(yī)務(wù)人員的收入應(yīng)與其實(shí)際的工作表現(xiàn)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一[1]。 醫(yī)院往往注重于經(jīng)營(yíng)收入，而忽略經(jīng)營(yíng)成本，沒有形成從上到下制定績(jī)效指標(biāo)的嚴(yán)密體系,更不利于激發(fā)醫(yī)務(wù)工作人員整體的工作積極性，因此醫(yī)院管理者應(yīng)積極建設(shè)科學(xué)、完善的績(jī)效管理機(jī)制，確保醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[2]。公立醫(yī)院出現(xiàn)的效率低下、患者不滿、資源浪費(fèi)和人才流失等共性問題，往往是因?yàn)楣⑨t(yī)院不能根據(jù)醫(yī)院的績(jī)效進(jìn)行賞罰，缺乏變革醫(yī)院行為的有效措施，結(jié)果造成了醫(yī)院缺乏改善績(jī)效的動(dòng)力和手段的制度環(huán)境[3]。

2019 年1 月，國家出臺(tái)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》，全面推動(dòng)公立醫(yī)院在發(fā)展模式、管理模式、收入分配更科學(xué)、更公平發(fā)展，實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，三級(jí)公立醫(yī)院功能定位進(jìn)一步落實(shí)，內(nèi)部管理更加規(guī)范。

國家及各省陸續(xù)出臺(tái)了一系列標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施文件，在時(shí)間任務(wù)上進(jìn)行了緊密安排部署。將全國績(jī)效考核工作納入常態(tài)化、制度化。但是醫(yī)院在實(shí)施過程中存在著一些問題，以廣西三級(jí)綜合公立醫(yī)院為例，對(duì)在實(shí)施過程中存在的問題需要運(yùn)用有效的解決措施，進(jìn)行相關(guān)探討和分析。

1 考核的進(jìn)程及結(jié)果分析

第1 步，首先由醫(yī)院自查自評(píng)。分析評(píng)估上一年度醫(yī)院績(jī)效情況，所需數(shù)據(jù)上傳至國家和省級(jí)績(jī)效考核信息系統(tǒng)，調(diào)整完善內(nèi)部績(jī)效考核和薪酬分配方案。

第2 步，省級(jí)完成年度考核。 完成對(duì)轄區(qū)內(nèi)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作，考核結(jié)果反饋醫(yī)院，及時(shí)以適當(dāng)方式向社會(huì)公布考核結(jié)果并報(bào)送國家衛(wèi)生健康委。

第3 步，國家對(duì)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，及時(shí)以適當(dāng)方式向社會(huì)公布。

目前國家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核統(tǒng)計(jì)指標(biāo)從醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)4 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)進(jìn)行考核[4]，因此針對(duì)復(fù)核中發(fā)現(xiàn)的主要問題也從這4 個(gè)方面進(jìn)行闡述。

1.1 組織工作和醫(yī)療質(zhì)量考核方面

①數(shù)據(jù)資料準(zhǔn)備不充分支撐材料準(zhǔn)備不足。尤其是數(shù)據(jù)的匯總只有全年的數(shù)據(jù)，分析不到位，沒有體現(xiàn)管理的痕跡，無法體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)；數(shù)據(jù)保管不當(dāng)，提供不出當(dāng)時(shí)填報(bào)的數(shù)據(jù)源及算法。 有的醫(yī)院對(duì)指標(biāo)解讀不到位，部分材料缺失。②信息化建設(shè)不足。住院患者下轉(zhuǎn)人次數(shù)應(yīng)由病案系統(tǒng)提取，不是登記表。 有的醫(yī)院無法直接從病案系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)，需要由工程師調(diào)出數(shù)據(jù)。 ③單病種質(zhì)量控制開展情況不佳。只要醫(yī)院有相應(yīng)的診療科目，就要按國家要求開展單病種質(zhì)量控制。 個(gè)別醫(yī)院在數(shù)據(jù)中心建立智慧醫(yī)院都存在問題。④室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目普遍不達(dá)標(biāo)。 個(gè)別醫(yī)院不按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定項(xiàng)目上報(bào)。

1.2 醫(yī)院績(jī)效管理中未對(duì)運(yùn)營(yíng)效率進(jìn)行重視

①三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)內(nèi)涵、計(jì)算方法、來源等掌握有待提高。②醫(yī)院財(cái)務(wù)管理相關(guān)的制度方案不完善，尚缺定期分析，改進(jìn)措施。③財(cái)務(wù)報(bào)表的編制質(zhì)量有待提高

1.3 績(jī)效管理中并未體現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的舉措

在科技成果轉(zhuǎn)化方面有待加強(qiáng)，60%以上醫(yī)院沒有科研轉(zhuǎn)化。達(dá)到廣西衛(wèi)生事業(yè)單位崗位設(shè)置結(jié)構(gòu)比例指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)的高級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員比例基本沒達(dá)到。每名醫(yī)師日均工作負(fù)擔(dān)過重，臨床藥師不足則是大多數(shù)醫(yī)院普遍存在的突出問題。

遵循“以人為本”的管理原則，醫(yī)院自然也不例外。唯有在管理過程中加入更多的人文關(guān)懷，才能最大限度地提升員工的工作動(dòng)力[5]。社會(huì)在不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展同步，醫(yī)院擁有較強(qiáng)的科研能力和擁有大量醫(yī)學(xué)人才，才能滿足醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的要求。

1.4 滿意度評(píng)價(jià)方面

患者對(duì)公立醫(yī)院達(dá)到滿意的要求，隨著患者對(duì)醫(yī)院的信賴程度不斷提升，會(huì)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行宣傳，會(huì)促進(jìn)更多的患者進(jìn)入醫(yī)院治療，無形中促進(jìn)了醫(yī)院資源利用率，最終提升了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率，決定著醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

2018 年該區(qū)門診患者滿意度為88.37 分，全國排名20 位；住院滿意度 90.84 分，全國排名 25 位。

從廣西區(qū)自評(píng)和復(fù)核的結(jié)果情況進(jìn)行分析來看，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核，不少醫(yī)院成立了“公立醫(yī)院績(jī)效考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，由書記、院長(zhǎng)掛帥，有小組或部門負(fù)責(zé)對(duì)考核指標(biāo)數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)、報(bào)送，醫(yī)院定期自評(píng)等工作質(zhì)控審核。

該區(qū)2018 年度考核中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院上傳首頁達(dá)標(biāo)率≥80%的醫(yī)院只有48 家；上傳達(dá)標(biāo)率＜60%的醫(yī)院有8家。各市所轄的個(gè)別三級(jí)公立醫(yī)院中在填報(bào)數(shù)據(jù)中初報(bào)數(shù)據(jù)經(jīng)質(zhì)控后進(jìn)行修正達(dá)120 條以上。由于數(shù)據(jù)不完整，且個(gè)別醫(yī)院未按照統(tǒng)一的疾病編碼和手術(shù)操作編碼上傳疾病診斷及手術(shù)操作的數(shù)據(jù)，導(dǎo)致無法從平臺(tái)數(shù)據(jù)計(jì)算首頁涉及的相關(guān)指標(biāo)，如日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例、出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者四級(jí)手術(shù)占比等。

2 三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作中的對(duì)策

①規(guī)范使用2011 年修訂版住院病案首頁。 規(guī)范填寫住院病案首頁，客觀反映住院期間診療信息。

②使用統(tǒng)一的疾病編碼和手術(shù)操作編碼。各三級(jí)公立醫(yī)院要全面啟用 《疾病分類代碼國家臨床版2.0》和《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版2.0》，實(shí)現(xiàn)全區(qū)范圍內(nèi)的疾病編碼統(tǒng)一和手術(shù)操作編碼統(tǒng)一。全區(qū)所有三級(jí)公立醫(yī)院要及時(shí)完成編碼字典庫的轉(zhuǎn)換工作，按照要求填寫病案首頁，確保數(shù)據(jù)采集的一致性和準(zhǔn)確性。

③滿意度調(diào)查還有部分醫(yī)院不重視，個(gè)別醫(yī)院不注重醫(yī)療服務(wù)中患者和職工滿意度對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作的引導(dǎo)作用。滿意度調(diào)查能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)最不滿意的癥結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)提供醫(yī)療服務(wù)群體工作狀態(tài)。

④醫(yī)院需要正確定位績(jī)效考核，健全反饋機(jī)制與獎(jiǎng)懲機(jī)制，使績(jī)效考核能夠起到提升公立醫(yī)院自身服務(wù)質(zhì)量、提高患者滿意度的作用。

3 績(jī)效考核工作的重要性

①醫(yī)院應(yīng)明確績(jī)效考核是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的保障途徑之一，公立醫(yī)院在遵循公益性服務(wù)宗旨的同時(shí)要以患者為中心管理醫(yī)務(wù)人員。此時(shí)，醫(yī)院的績(jī)效考核應(yīng)在逐層細(xì)分的過程中輔助落實(shí)各項(xiàng)實(shí)際的工作內(nèi)容，督促醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身的崗位職責(zé)形成清晰的認(rèn)知，并借助適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲機(jī)制調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性與業(yè)務(wù)能力的提升，向更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)與更加和諧的醫(yī)患關(guān)系邁進(jìn)。

②醫(yī)院在改革績(jī)效考核制度時(shí)，一定要注重反饋機(jī)制的優(yōu)化，這是實(shí)現(xiàn)人性化管理的關(guān)鍵一步。在考核醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效成績(jī)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)向被考核人員征集明確的反饋信息，并預(yù)留二次考核的機(jī)會(huì)，以此確?？己顺煽?jī)的準(zhǔn)確性， 同時(shí)提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)績(jī)效考核的滿意度。在績(jī)效考核結(jié)束后， 醫(yī)院應(yīng)及時(shí)將考核結(jié)果進(jìn)行公示，使醫(yī)務(wù)人員能夠?qū)ψ约涸谠撝芷趦?nèi)的績(jī)效水平進(jìn)行了解，從而自主分析可供改進(jìn)的因素。

③針對(duì)每個(gè)周期的績(jī)效考核結(jié)果，醫(yī)院需要配備相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，即在合理規(guī)則的指導(dǎo)下，結(jié)合績(jī)效考核得到的具體成績(jī)給予貢獻(xiàn)突出人員一定的獎(jiǎng)勵(lì)，且對(duì)消極工作人員施以一定的懲罰。通過這種方式，醫(yī)院可以將績(jī)效考核結(jié)果直接同醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金及工資等掛鉤，能夠最直接地增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的重視程度，保障醫(yī)院工作條理有序地進(jìn)行。

4 討論

醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步與醫(yī)療從業(yè)者專業(yè)水平的提升使得醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革越來越順利，社會(huì)大眾對(duì)于公立醫(yī)院的發(fā)展也寄予了更多的信任與期望。在保障政府主導(dǎo)且醫(yī)院公益性不動(dòng)搖的情況下，如何調(diào)整醫(yī)院工作人員的績(jī)效考核，使績(jī)效考核體系為提升醫(yī)院運(yùn)行效率作貢獻(xiàn)顯得尤為重要。該次研究的重點(diǎn)在于結(jié)合三級(jí)公立醫(yī)院的具體情況，探索出一套科學(xué)實(shí)用的績(jī)效考核體系，通過合理的量化考核標(biāo)準(zhǔn)來配合醫(yī)院的日常工作，使醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理工作有所進(jìn)步。具體來說，領(lǐng)導(dǎo)重視、全員參與是完成績(jī)效考核工作的關(guān)鍵。在三級(jí)公立醫(yī)院中，大部分工作人員對(duì)績(jī)效考核已經(jīng)具備了一定認(rèn)知，但很少主動(dòng)參與，因而績(jī)效考核領(lǐng)導(dǎo)小組在工作中明確職責(zé)分工，并做足宣傳工作，向醫(yī)院工作人員普及績(jī)效考核的意義與方法，運(yùn)用充足的資料與溝通推進(jìn)績(jī)效考核體系的合理化。 其次，三級(jí)公立醫(yī)院目前的信息化水平已經(jīng)有了很大幅度的提升，醫(yī)院內(nèi)部已經(jīng)建立起信息系統(tǒng)，通過局域網(wǎng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的高效傳輸，既方便了患者的診斷與治療，也方便了行政工作的數(shù)據(jù)分析。因此，在績(jī)效考核中，領(lǐng)導(dǎo)小組也要注意利用信息技術(shù)手段，增強(qiáng)工作人員績(jī)效的采集效率與分析效率，節(jié)省人力、物力與財(cái)力[6-7]。

因此，在績(jī)效考核中，明確考核重點(diǎn)是一切工作的基礎(chǔ)，醫(yī)院內(nèi)部必須注重考核的質(zhì)量安全。為此，醫(yī)院應(yīng)設(shè)定詳細(xì)的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)現(xiàn)定期檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋和監(jiān)督，著重對(duì)診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量與護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，使醫(yī)院內(nèi)各類基礎(chǔ)工作的質(zhì)量過關(guān)，為患者提供滿意的過程質(zhì)量與終末質(zhì)量。與此同時(shí)，醫(yī)院也要建立不良事件報(bào)告制度和系統(tǒng)，以此增強(qiáng)對(duì)患者安全的保障。在具體的工作制度中，醫(yī)院可以加入“絕不事件”的規(guī)定，以此規(guī)范被考核人員的行為，堅(jiān)決杜絕不良事件的發(fā)生。 值得注意的是，醫(yī)院績(jī)效考核還需關(guān)注費(fèi)用的控制。醫(yī)院的行政部門需要對(duì)費(fèi)用進(jìn)行合理控制，聯(lián)合各科室開展醫(yī)藥費(fèi)用的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，尤其是加強(qiáng)重點(diǎn)項(xiàng)目的費(fèi)用控制，用心監(jiān)管門診、住院的均次費(fèi)用等。 在控制費(fèi)用時(shí)，醫(yī)院需要綜合不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平、醫(yī)療成本的實(shí)際情況以及醫(yī)藥服務(wù)成本等因素，設(shè)置合理的醫(yī)藥費(fèi)用。為了促進(jìn)醫(yī)院的良好運(yùn)營(yíng)，績(jī)效考核應(yīng)以強(qiáng)化服務(wù)效率為重要目標(biāo)，醫(yī)院通過各類控制手段推進(jìn)精細(xì)化管理，最終都要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量的提升上。為此，醫(yī)院可以為各科室人員的人力效率、物理效率、成本控制與醫(yī)療科研實(shí)力制定專門的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，以明確的標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)院內(nèi)工作的良性發(fā)展，提高醫(yī)院的整體效率。最后，績(jī)效考核不僅是為了考查與記錄已經(jīng)發(fā)生的事情，更重要的是激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)人員在未來的工作中使用更加科學(xué)的工作方法、具備更加積極的工作態(tài)度。醫(yī)院在績(jī)效考核中，需要健全激勵(lì)機(jī)制，合理設(shè)計(jì)薪酬方案，使醫(yī)療服務(wù)人員在工作后獲得更高的滿意度，從而激勵(lì)其在后續(xù)的工作中自覺優(yōu)化工作方式，提高自身的醫(yī)療服務(wù)能力[8-10]。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，我國公立醫(yī)院衛(wèi)生保障事業(yè)若想取得持續(xù)發(fā)展，具備更強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)力，科學(xué)合理的績(jī)效考核體系必不可少。目前國家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核統(tǒng)計(jì)指標(biāo)從4 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、14 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、55 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)來評(píng)價(jià)醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，建立了統(tǒng)一的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系。 通過層層分解、層層落實(shí)、互相監(jiān)督、定期考核，整個(gè)績(jī)效考核與醫(yī)院各項(xiàng)管理密不可分，絕不是某一個(gè)部門的工作，需要醫(yī)院具有管理職責(zé)的科室和人員共同參與。

三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核常態(tài)化，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是三級(jí)公立醫(yī)院的核心任務(wù)，實(shí)施公立醫(yī)院績(jī)效考核是公立醫(yī)院改革和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容，是貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，狠抓落實(shí)的重要手段，是檢驗(yàn)公立醫(yī)院改革發(fā)展成效的重要標(biāo)尺。

齊心協(xié)力、認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成此項(xiàng)工作，才能良好地引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)一步落實(shí)功能定位，為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。