羅蘭芬，白麗瓊

建水縣人民醫(yī)院護(hù)理部，云南建水 654399

移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)主要就是通過利用無線網(wǎng)絡(luò)與移動(dòng)電腦相結(jié)合，幫助護(hù)士為患者提供床旁的信息需求，在傳統(tǒng)的護(hù)理信息系統(tǒng)下可以對(duì)護(hù)理管理和業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行收集與存儲(chǔ)，而且主要通過現(xiàn)代的信息系統(tǒng)作為基礎(chǔ)，但是伴隨著醫(yī)療服務(wù)和安全問題的素質(zhì)要求不斷提高，傳統(tǒng)的臨床護(hù)理和信息系統(tǒng)無法滿足患者的實(shí)際需求，為此必須要積極通過移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)，幫助患者和護(hù)士進(jìn)行更好的溝通[1]。 該院各科室護(hù)士使用的還是傳統(tǒng)HIS 系統(tǒng)中的護(hù)理模塊——護(hù)士站和護(hù)理文書，其功能和設(shè)計(jì)已經(jīng)滿足不了護(hù)理工作日益精細(xì)化、高效率的訴求， 基于傳統(tǒng)HIS 系統(tǒng)的護(hù)理信息化流于表面，護(hù)士實(shí)際工作中只是錄入和打印，仍有大量繁瑣的手抄轉(zhuǎn)錄手工作業(yè)，在工作效率和護(hù)理質(zhì)量上并未有實(shí)質(zhì)的提升，現(xiàn)有的工作流程也有待改良。

1 分解、分步實(shí)施

1.1 分解

①移動(dòng)護(hù)士工作站由PDA 移動(dòng)護(hù)理和護(hù)理管理兩部分組成，護(hù)理部在綜合分析及結(jié)合醫(yī)院情況后，采取先使用PDA 移動(dòng)護(hù)理，待應(yīng)用成熟后再實(shí)施護(hù)理管理的運(yùn)作模式。 因護(hù)理管理方面的數(shù)據(jù)來源于臨床PDA 的熟練操作及評(píng)價(jià)指標(biāo)的完善[1-2]。 在傳統(tǒng)護(hù)理模式下，醫(yī)院的信息采集系統(tǒng)并沒有深入到病床一線，大部分的信息系統(tǒng)管理與護(hù)士的實(shí)際工作內(nèi)容不相符。實(shí)際護(hù)理工作開展依然以手工輸入的方式為主，還需要重復(fù)錄入，很容易產(chǎn)生誤差，無法根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行全生命周期的管理[3]。醫(yī)院護(hù)理開展護(hù)士與病患之間溝通交流的效率不高，導(dǎo)致患者無法理解護(hù)理人員的工作，護(hù)理人員人手不足，工作內(nèi)容復(fù)雜，很容易出現(xiàn)差錯(cuò)，導(dǎo)致護(hù)理人員的心理壓力增加[4-5]。 在醫(yī)院信息化管理時(shí)，如果依然采用傳統(tǒng)的HIS 系統(tǒng)，無法滿足護(hù)士工作精細(xì)化高效率的發(fā)展訴求，而使得護(hù)理信息化管理流于表面，在應(yīng)用HIS 系統(tǒng)時(shí)，依然以錄入和打印為主，還有很多復(fù)雜繁瑣的手抄記錄。這樣也使得護(hù)理工作效率并沒有得到顯著提升。在流程方面對(duì)于醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、校對(duì)、打印、貼瓶、配藥、核對(duì)等環(huán)節(jié)，很有可能出現(xiàn)問題和錯(cuò)漏，甚至無法查出問題的源頭，護(hù)理質(zhì)量也得不到提升。護(hù)士分工多是功能制，各班護(hù)士銜接不流暢；護(hù)士考核無依據(jù)，情緒波動(dòng)大、能動(dòng)性差[6]。責(zé)任制方面，在推進(jìn)責(zé)任制整體護(hù)理的過程中，功能制護(hù)理一直存在著，影響著護(hù)士分工和層級(jí)管理，責(zé)任落實(shí)不到位，護(hù)理質(zhì)量也無法保障，整體護(hù)理難有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)能夠以醫(yī)院信息局域網(wǎng)作為無線平臺(tái)，利用PDA 無線掃描技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行床邊信息確認(rèn)，確保信息護(hù)理深入到病床，還能夠?qū)︶t(yī)囑管理、病案管理、生命體征管理，確保護(hù)士工作站在患者床邊得到有效延伸。利用PDA 能夠?qū)ψo(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化。護(hù)士只需要在電腦系統(tǒng)之中進(jìn)行查詢操作。利用無線網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)傳輸至便攜式PDA， 并且產(chǎn)生一主題是護(hù)士通過持有PDA，在床邊信息查詢即可確認(rèn)各種信息，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)無紙化醫(yī)囑，也能夠確保醫(yī)囑記錄與執(zhí)行操作相符，對(duì)患者的身份進(jìn)行快速準(zhǔn)確核對(duì)，提高護(hù)理信息錄入的整體效率。

②PDA 移動(dòng)護(hù)理的應(yīng)用。護(hù)理部與軟件公司各司其職，通力合作，護(hù)理部根據(jù)公司提供的相關(guān)資料，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際應(yīng)用情況及時(shí)修改完善相關(guān)內(nèi)容，形成該院的專有模塊，使系統(tǒng)功能最大化，更好地為臨床服務(wù)。

③在PDA 的操作應(yīng)用過程中，各科根據(jù)科室情況，逐步收集、整理、完善護(hù)理管理的相關(guān)內(nèi)容，為下一步護(hù)理管理系統(tǒng)的開展做好鋪墊。

1.2 分步

①以點(diǎn)帶面，分步實(shí)施。 移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的投入使用，完全顛覆之前的手寫及操作模式，為了讓大家有一個(gè)“適應(yīng)”過程，護(hù)理部首選2 個(gè)科室作為試點(diǎn)，根據(jù)運(yùn)行情況逐步鋪開。 系統(tǒng)一旦啟動(dòng)，醫(yī)院要有很大的資金投入，如果推廣管理不善而導(dǎo)致“流產(chǎn)”，不但增加醫(yī)院損失，對(duì)投資方也不利。

②科室選擇。 首先考慮護(hù)士長(zhǎng)比較擅長(zhǎng)電腦、能夠提出建設(shè)性意見；其次，對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量把控較好；再者，科室護(hù)理人員年輕化，容易接受新事物。 在首推的科室中，盡量把PDA 在臨床運(yùn)行中可能出現(xiàn)的問題、各類護(hù)理表單的缺陷及時(shí)整改完善。 同時(shí)，公司認(rèn)真采納科室護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士提出的合理化意見，盡量完善適合該院的應(yīng)用模板，達(dá)到雙贏的目的[7]。

2 職責(zé)分工明確

2.1 軟件公司

①負(fù)責(zé)護(hù)理人員新技術(shù)的理論培訓(xùn)及實(shí)際操作指導(dǎo)，在理論聯(lián)系實(shí)際的運(yùn)作模式下，盡快讓護(hù)理人員掌握。

②修改完善應(yīng)用軟件的不足。 任何高大上的設(shè)備，也會(huì)出現(xiàn)“水土不服”的現(xiàn)象，在不違背公司原則及診療常規(guī)的前提下盡量為臨床護(hù)理服務(wù)。

③在工作開展期間，要求公司人員每天下科室，建立科室巡查記錄登記本，內(nèi)容包括巡查時(shí)間、科室、存在的問題、處理情況、當(dāng)事護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)簽名。對(duì)共性問題的整改情況、整改時(shí)間較長(zhǎng)的問題及新增項(xiàng)目的落實(shí)，必須有科護(hù)士長(zhǎng)、信息科、護(hù)理部三方的簽字確認(rèn)，并在信息科和護(hù)理部分別備案，助推工作的順利開展。

④在開展初期，每周一次協(xié)調(diào)反饋會(huì)，由護(hù)理部、信息科、軟件公司、臨床科室部分代表參與，討論實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題及尋求最佳的解決途徑。對(duì)需要返回公司完成又嚴(yán)重影響科室問題的操作缺陷，要求公司開通“綠色通道”及時(shí)完善，確保護(hù)理文書記錄數(shù)據(jù)提取的準(zhǔn)確性和全面性。

2.2 護(hù)理部

①根據(jù)規(guī)范及要求，完善各種護(hù)理電子表單。 如體溫單、入院評(píng)估單、各類風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、護(hù)理記錄單、健康宣教單、自理能力評(píng)估單等，及時(shí)提供給公司。

②制定應(yīng)急預(yù)案：電子化的設(shè)備終究有它的短板，在不能正常運(yùn)作的情況下，及時(shí)啟動(dòng)替代方案，事后及時(shí)補(bǔ)錄，并保存相應(yīng)的紙質(zhì)單據(jù)。

③做好相關(guān)科室的溝通協(xié)調(diào)工作，每周參與協(xié)調(diào)會(huì)的召開，對(duì)整改情況進(jìn)行監(jiān)督落實(shí)。

④根據(jù)公司人員及科室的信息反饋，每周1～2 次有針對(duì)性地進(jìn)行PDA 操作專項(xiàng)檢查，及時(shí)完善和整改，確保新技術(shù)應(yīng)用過程中的護(hù)理質(zhì)量。

2.3 信息科

①負(fù)責(zé)信息化的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。 如網(wǎng)線的鋪設(shè)、電腦的合理配置、PDA 的購(gòu)入等。為了保障PDA 掃描讀取的時(shí)間控制在正常范圍（3～5 s），以免影響護(hù)理工作效率，該院采用的是獨(dú)立網(wǎng)線的鋪設(shè)。

②同護(hù)理部、公司共同做好臨床的監(jiān)督、指導(dǎo)工作，主持召開協(xié)調(diào)會(huì)。

③積極同公司溝通對(duì)接，解決運(yùn)行過程中存在的問題，并不定期向分管副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)匯報(bào)情況，便于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策。

3 職責(zé)落實(shí)的具體要求

3.1 公司

3.1.1 論理培訓(xùn) ①護(hù)理管理人員培訓(xùn)。首先組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)的知識(shí)，使管理者從思想上接受并改變傳統(tǒng)的管理方法，以適應(yīng)現(xiàn)代管理理念；其次對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，讓大家有思想上的準(zhǔn)備，暫且不談它的好處，至少不要不知所措。

②個(gè)別科室及個(gè)別護(hù)士培訓(xùn)。對(duì)選定首推的兩個(gè)科室護(hù)理人員進(jìn)行再次培訓(xùn)，強(qiáng)化理解，便于工作開展。

3.1.2 實(shí)際操作指導(dǎo) 要求公司技術(shù)人員分別對(duì)每次新開展科室護(hù)士分期分批進(jìn)行臨床操作培訓(xùn)，培訓(xùn)率達(dá)100%，保障PDA 的規(guī)范使用。

3.1.3 特殊要求處理 部分護(hù)士長(zhǎng)為了方便科室及在考慮不周的情況下，可能會(huì)提出修改護(hù)理部統(tǒng)一制作的模板?；诖?，護(hù)理部要求公司及時(shí)記錄匯總，并在協(xié)調(diào)會(huì)上向護(hù)理部匯報(bào)，等待護(hù)理部的統(tǒng)一答復(fù)，確保護(hù)理文書的嚴(yán)謹(jǐn)性和法律性。

3.2 護(hù)士長(zhǎng)

①各科護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)完善?？谱o(hù)理文書書寫模板、特殊表格制作等，規(guī)范護(hù)理文書書寫，進(jìn)一步節(jié)約書寫時(shí)間。

②要求護(hù)士長(zhǎng)，各班護(hù)士每天下班前必須做好班內(nèi)各種表單的質(zhì)控，護(hù)士長(zhǎng)總質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改并記錄在冊(cè)，便于向公司人員反饋。

4 確定操作權(quán)限制和流程

4.1 三級(jí)權(quán)限制

護(hù)理部→護(hù)士長(zhǎng)→護(hù)士， 各級(jí)護(hù)理人員的權(quán)限不同，責(zé)任不同，明確各級(jí)人員的職責(zé)，保障護(hù)理文件記錄的客觀性、真實(shí)性。

①護(hù)理部權(quán)限對(duì)全院護(hù)理單元的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行監(jiān)管和查看，對(duì)護(hù)理記錄內(nèi)容無權(quán)限更改。

②科室護(hù)士長(zhǎng)權(quán)限。對(duì)本護(hù)理單元的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行監(jiān)管和查看，對(duì)本護(hù)理單元的記錄內(nèi)容有權(quán)限更改。

③臨床護(hù)士權(quán)限。對(duì)本護(hù)理單元的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行查看，只對(duì)自己所屬名下的護(hù)理記錄內(nèi)容有權(quán)限更改。

4.2 個(gè)人密碼制

每個(gè)護(hù)士均設(shè)置有密碼，操作時(shí)輸入自己的密碼，不得使用他人密碼，以做到責(zé)任明確、誰(shuí)操作誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則，并建議護(hù)士定期更換密碼和下班時(shí)及時(shí)退出操作界面，保證密碼的唯一性和責(zé)任明確。

5 質(zhì)量管理檢查制度

自管檢查與質(zhì)量檢查相結(jié)合：①當(dāng)班護(hù)士對(duì)當(dāng)日?qǐng)?zhí)行的護(hù)理操作做到班班核查，減少數(shù)據(jù)的丟失；責(zé)任護(hù)士對(duì)自管病歷每周檢查1 次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)補(bǔ)救；護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室的運(yùn)行病歷每周檢查1 次，以書面或口頭形式在晨會(huì)上把檢查存在問題回饋給責(zé)任護(hù)士，便于各責(zé)任護(hù)士及時(shí)更改，保證運(yùn)行病歷的完整、準(zhǔn)確、有效。 ②常規(guī)檢查與專項(xiàng)檢查相結(jié)合。護(hù)理部和護(hù)理文件質(zhì)量控制組長(zhǎng)對(duì)開展科室每月檢查一次，包括在架病歷和歸檔病歷。 檢查結(jié)果以匯總表的形式回饋給科室，護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院PC 考核要求，對(duì)每月檢查中的常見問題進(jìn)行專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)是PDA 中數(shù)據(jù)錄入的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，通過發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決問題，以規(guī)范護(hù)士在應(yīng)用PDA 過程的行為規(guī)范[8]。

6 討論

①合作共贏。 一項(xiàng)新技術(shù)的推廣應(yīng)用，離不開多方的協(xié)同配合。 在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視、信息科的支持保障、公司員工、護(hù)理部、全院護(hù)士特別是首推科室護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士的共同努力下，2016 年2 月實(shí)現(xiàn)全院臨床科室推廣應(yīng)用。

②分解、分步實(shí)施的方法、各參與部門的職責(zé)界定及要求，為下一步全院護(hù)理管理的推進(jìn)鋪平道路，打牢根基，更為護(hù)理管理統(tǒng)計(jì)分析提供更科學(xué)、更精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)。

③促進(jìn)管理創(chuàng)新，樹立護(hù)理品牌。 在醫(yī)院的大力支持及各相關(guān)部門的配合下，護(hù)理部的創(chuàng)新管理模式，讓此項(xiàng)新技術(shù)在該院護(hù)理工作中得以順利開展，使該院病區(qū)護(hù)理流程優(yōu)化再造[9-10]，為該院的護(hù)理工作帶來全新的改變，受惠于全縣患者。該院也成為首推成功的醫(yī)院，并在同年的省護(hù)理年會(huì)上進(jìn)行大會(huì)交流，不斷接待來自省內(nèi)外10 多家醫(yī)院的參觀學(xué)習(xí)。 不足之處時(shí)間位點(diǎn)難以把控，在輸換液早高峰時(shí)段，PDA 運(yùn)行相對(duì)太慢，導(dǎo)致在PDA 操作執(zhí)行上存在時(shí)間位點(diǎn)有出入及提取不到，存在一定的安全隱患；其次，PDA 的操作界面過小，不方便操作。 以上存在的問題，希望大家有更好的建議。