李景濤

石河子人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，新疆石河子 832000

靜脈血栓栓塞癥（VTE）總的發(fā)生率、病死率等均較高，其是圍術(shù)期中患者發(fā)生非預(yù)期性死亡的一個(gè)十分關(guān)鍵的原因，其已變成了醫(yī)院中所有醫(yī)護(hù)人員所需應(yīng)對(duì)的一大嚴(yán)峻問題。 在我國，對(duì)手術(shù)患者防控VTE 的起步較遲，普通外科防控圍術(shù)期VTE 有關(guān)的形勢(shì)十分嚴(yán)峻，許多外科醫(yī)生對(duì)這一領(lǐng)域還沒有給予更多的關(guān)注，也沒有接受過相對(duì)應(yīng)的培訓(xùn)。 2016 年所公布的《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》，是我國對(duì)普通外科患者防控及血栓管理的首部正式指南，在普通外科患者VTE 各類風(fēng)險(xiǎn)因素、防控措施評(píng)價(jià)、長時(shí)間服用抗栓類藥物的患者，圍術(shù)期血栓管理等許多方面都給予了參照。

1 普通外科不相同手術(shù)方法及種類VTE 的總發(fā)生率

1.1 腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)發(fā)生VTE 的幾率是否具有差異

對(duì)于手術(shù)方法，近幾年，普通外科中愈加普遍地使用腹腔鏡手術(shù)，對(duì)比開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷更少，患者能夠盡早下床進(jìn)行活動(dòng)；但是，其所使用的氣腹、患者所處體位等都是引發(fā)VTE 有關(guān)的高危因素，所以，各類腹腔鏡手術(shù)均會(huì)在某種程度上引發(fā)血液高凝狀態(tài)，而手術(shù)所需時(shí)間及其復(fù)雜程度會(huì)對(duì)VTE 風(fēng)險(xiǎn)的高低帶來影響：手術(shù)所需時(shí)間較短（低于1 h）、相對(duì)來說更為簡單的手術(shù)引發(fā)VTE 的幾率較低；手術(shù)所需時(shí)間較久、相對(duì)來說更為復(fù)雜的手術(shù)更易引發(fā)VTE[1]。 有關(guān)于在腹腔鏡手術(shù)結(jié)束后VTE 的總發(fā)生率對(duì)比開腹手術(shù)是否更低，現(xiàn)階段依舊沒有確定。

1.2 不相同種類的普通外科手術(shù)法VTE 幾率間的差異

1.2.1 腫瘤手術(shù) 惡性腫瘤提升了普通外科圍術(shù)期VTE發(fā)生的幾率。 腫瘤手術(shù)引發(fā)DVT 發(fā)生的幾率對(duì)比非腫瘤手術(shù)更高，高出了差不多1 倍；且這類風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)由于不相同腫瘤種類、放療、化療等逐步被放大[2]。 若腫瘤出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，VTE 發(fā)生的幾率也會(huì)有所提升。

1.2.2 肝臟與胰腺切除手術(shù) 對(duì)于部分十分特殊的手術(shù)種類，比如，肝臟切除手術(shù)，因?yàn)闃O有可能引發(fā)出血，所以，肝臟外科醫(yī)師在圍術(shù)期中使用抗凝類藥物大多都較為保守[3]。另外，假設(shè)在肝臟切除手術(shù)結(jié)束后引發(fā)了短暫性肝功能不全，會(huì)出現(xiàn)自身抗凝效應(yīng)，進(jìn)而血栓發(fā)生的幾率有所下降。參照這一假設(shè)，肝臟切除總面積愈大，殘留肝功能愈差，也就無需使用抗凝類藥物[4]。 但是，有研究人員指出這一假設(shè)不正確。 其選出了在2005—2009 年中全部肝臟切除手術(shù)患者有關(guān)的資料，共5 651 例，在手術(shù)結(jié)束后， 其VTE 的總發(fā)生率2.88%輸血的總發(fā)生率0.6%～1.3%，需要再手術(shù)輸血的總發(fā)生率0.3%～0.7%，VTE 發(fā)生的幾率對(duì)比出血發(fā)生的幾率高出了3.5～8.3 倍[5]。分析與研究顯示，因?yàn)殚L時(shí)間以來對(duì)圍術(shù)期出血更為關(guān)注，加之手術(shù)方法、患者管理也獲得了相應(yīng)的改善，使得肝臟切除手術(shù)引發(fā)出血的總發(fā)生率逐步下降，因?yàn)槌鲅l(fā)的死亡患者總數(shù)也有所下降[6]。但是，因?yàn)閷?duì)VTE防控不夠關(guān)注，現(xiàn)階段，VTE 發(fā)生的幾率已超出了出血風(fēng)險(xiǎn)。 所以，對(duì)肝臟外科手術(shù)患者，都應(yīng)全方位對(duì)其出血、VTE 風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并考慮使用VTE 藥物防控對(duì)策。

1.2.3 甲狀腺與乳房切除手術(shù) 乳房切除手術(shù)被認(rèn)為在手術(shù)結(jié)束后發(fā)生VTE 的幾率較低，但是，由于惡性腫瘤行乳房切除手術(shù)發(fā)生VTE 的幾率對(duì)比良性病變更高，所以，對(duì)全部沒有抗凝類藥物有關(guān)禁忌證的惡性腫瘤乳房外科手術(shù)患者，應(yīng)考慮采用藥物聯(lián)合機(jī)械防控對(duì)策聯(lián)合早期活動(dòng)以防控VTE。

2 不可以隨意減緩標(biāo)準(zhǔn)化血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

找到更為科學(xué)、高效、簡易、便捷的VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)VTE 高危人群進(jìn)行篩選，并參照高危程度以施予相對(duì)應(yīng)的防控對(duì)策是十分關(guān)鍵的[7]。 普通外科患者可以選取兩類評(píng)分模型，即Caprini 評(píng)分、Roger’s 評(píng)分，因?yàn)镽oger’s 評(píng)分可操作性較差，所以，大多都是使用Caprini評(píng)分。在Caprini 評(píng)分中，主要包括了40 項(xiàng)，且具有部分易栓癥基因檢測項(xiàng)，更適合于西方人群，但是，這一評(píng)分工具依舊是現(xiàn)階段的一個(gè)最佳選擇，已通過東方、西方人群許多試驗(yàn)證實(shí)[8]。 對(duì)于我國人群，有研究人員指出了，Caprini VTE 風(fēng)險(xiǎn)模型能夠被應(yīng)用到對(duì)我國的患者進(jìn)行VTE 評(píng)估，尤其是對(duì)于外科患者。 Caprini 評(píng)分愈高，VTE 風(fēng)險(xiǎn)也就愈高，評(píng)分高于5分的患者，其VTE 發(fā)生幾率對(duì)比其他人群高出了4.84倍；評(píng)分高于9 分的患者，其VTE 發(fā)生的幾率高出了24.69 倍。 需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，這一模型評(píng)分不可以輕易簡化。

有研究人員指出，選出320 例VTE 患者當(dāng)作觀察組，選出320 例來源于不相同科室的患者當(dāng)作對(duì)照組，借助Caprini 模型、Padua 模型對(duì)其VTE 風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，Caprini評(píng)分是3 分、Padua 評(píng)分是4 分當(dāng)作VTE 陽性的界值[9]。最后的結(jié)果指出了，對(duì)于靈敏度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，Caprini 評(píng)分依次是70.9%、72.8%、71.7%對(duì)比Padua評(píng)分依次是23.4%、62.0%、52.8%更高。 由此證實(shí)了，因?yàn)镻adua 評(píng)分只有11 項(xiàng)，使得患者的多樣性VTE 高危因素沒有得到全方位地評(píng)估，所以，評(píng)分項(xiàng)更為全面的Caprini 評(píng)分具有更高的診斷靈敏度， 可以更為精準(zhǔn)地篩選出VTE 高?；颊摺?/p>

3 準(zhǔn)確選取抗凝防控對(duì)策

鑒于Caprini 評(píng)分，聯(lián)合出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)不相同VTE風(fēng)險(xiǎn)分層的患者施予了相對(duì)應(yīng)的防控對(duì)策。對(duì)于非常低?；颊?，無需使用藥物或是機(jī)械方面的防控對(duì)策；對(duì)于低?；颊?，只施予機(jī)械防控對(duì)策，基于機(jī)械充氣加壓泵（IPC）對(duì)比彈力襪（GCS）可以更為良好地防控血栓出現(xiàn)，且GCS 所引發(fā)的皮膚有關(guān)并發(fā)癥更多，所以，優(yōu)先使用IPC[10]。 但是，在臨床中，使用IPC 總的依從性不夠理想是一個(gè)急需重視與處理的核心問題，可以使用新一代內(nèi)置電池型便攜式IPC 裝置。新一代IPC 裝置具有記錄下每一天穿戴時(shí)間的功能，需要保障使用18 h/d，才可以防控VTE 的出現(xiàn)[11]。 對(duì)于中危患者，在不具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下，可以使用藥物防控；對(duì)于高?；颊?，在沒有并發(fā)高出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下，在使用藥物防控對(duì)策的同時(shí)，還應(yīng)借助機(jī)械對(duì)策來進(jìn)行防控。 在臨床中應(yīng)用到普通外科手術(shù)結(jié)束后防控VTE 的有關(guān)藥物包括低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH），如果具有UFH、LMWH有關(guān)的禁忌，可以使用阿司匹林、磺達(dá)肝癸鈉[12]。 而其中，臨床中使用最為普遍的藥物是LMWH。 對(duì)于LMWH 的給藥時(shí)間、總劑量等，都應(yīng)參照醫(yī)囑，但是，還應(yīng)依據(jù)患者自身的情況。 現(xiàn)階段，許多研究與分析都建議初始給藥時(shí)間在進(jìn)行手術(shù)的2 h 以前，但是，也有研究人員指出，在進(jìn)行手術(shù)的12 h 以前給藥，具有相當(dāng)?shù)挠行?，但是，出血發(fā)生的幾率有所下降；藥物使用有時(shí)還應(yīng)依據(jù)患者自身的體重來進(jìn)行總劑量調(diào)節(jié)，在對(duì)過度肥胖患者進(jìn)行減重手術(shù)期間，LMWH 的總劑量應(yīng)增多[13]。LMWH 進(jìn)行預(yù)防性用藥的時(shí)間大多都處于7～14 d 這一范圍中，延長LMWH 防控對(duì)于部分具有較高血栓風(fēng)險(xiǎn)但是沒有并發(fā)高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)已經(jīng)獲得了肯定。 有研究人員指出，在腹盆腔手術(shù)結(jié)束后，對(duì)患者施予LMWH 延長防控，對(duì)照組VTE 的總發(fā)生率14.3%，在出院后，延長LMWH 防控組VTE 的總發(fā)生率6.1%；對(duì)照組出血的總發(fā)生率3.7%， 延長LMWH 防控組出血的總發(fā)生率4.1%。最后的結(jié)果指出，在腹盆腔大手術(shù)結(jié)束后，延長LMWH防控能夠減少VTE 的發(fā)生，也不會(huì)提高出血的發(fā)生率。

在臨床中，具有一個(gè)十分普遍的用藥誤區(qū)，很多醫(yī)師大多都會(huì)選取阿司匹林來當(dāng)作抗凝類藥物。而在對(duì)骨科手術(shù)患者進(jìn)行分析與研究后指出，阿司匹林對(duì)于防控骨科手術(shù)VTE 具有相應(yīng)的效果，但是，還沒有能夠證實(shí)其對(duì)于普通外科手術(shù)VTE 的效果[14]。另外，深靜脈血栓、動(dòng)脈血栓有關(guān)的形成機(jī)制、 組成成分等也具有差異：靜脈血栓大多都是由纖維蛋白、紅細(xì)胞而構(gòu)成的；而動(dòng)脈血栓大多都是由血小板、纖維蛋白構(gòu)成的。 阿司匹林更為適合應(yīng)用到防控動(dòng)脈血栓，所以，阿司匹林只可以被當(dāng)作在具有UFH、LWMH 有關(guān)禁忌后的一種備選藥物。

4 結(jié)論

綜上所述，處于質(zhì)量改進(jìn)與快速康復(fù)外科理念的前提下，普通外科醫(yī)生應(yīng)提升普通外科中進(jìn)行VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的觀念與意識(shí)，增多與醫(yī)院管理部門間進(jìn)行協(xié)作，提升宣教，響應(yīng)各項(xiàng)抗凝對(duì)策，減少普通外科患者VTE 的總發(fā)生率，減短住院所需時(shí)間，減少住院總花費(fèi)，最大限度地保障患者的生命安全。