北京市朝陽區(qū)南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務中心，為北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生健康委員會直屬公立醫(yī)療機構。2016年，北京市開始分批推進部分公立醫(yī)療機構向康復機構轉型。作為首批試點單位，南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務中心在保留原有功能的基礎上，摸索著進入康復這個相對陌生的領域，目標是利用3年時間，在硬件建設、科室設置、隊伍搭建等方面達到二級康復醫(yī)院標準。

三年時間轉瞬即逝，2019年4月，南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過驗收，達到二級康復醫(yī)院標準。轉型過程中，中心也取得了可喜的變化，中心醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療設施及醫(yī)療服務能力、醫(yī)療水平都得到了大幅提升。2017年，中心獲得“全國百強社區(qū)衛(wèi)生服務中心”稱號，并成為中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會的培訓基地。2019年，中心在優(yōu)質(zhì)服務基層行活動中達到推薦標準，這一系列成績都在改革創(chuàng)新中為機構贏得發(fā)展。

借力借智，賦能康復轉型

社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉型的最終目的是為了更好地為百姓服務，那轉型從何做起呢？2016年4月，中心在轄區(qū)發(fā)放400份調(diào)查問卷，了解居民主要疾病狀況及對康復病房設置的分類需求，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)康復和骨關節(jié)康復需求最為迫切，中心便以此作為突破點，踏上了康復轉型之路。

“轉型并非只是進行康復科建設，而是全中心上下的整體變革?！敝行闹魅螐垇喬m介紹說。隨著人口老齡化程度的加劇，老年人的醫(yī)療服務需求和生活照料需求疊加也將越來越顯著。在這樣的背景下，南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務中心也在努力做好醫(yī)療衛(wèi)生與康復服務相結合，探索預防、醫(yī)療、康復三類服務協(xié)同推進、融合發(fā)展，擴大“病床、藥品、巡訪、e 網(wǎng)”醫(yī)療“四進”服務范圍，以滿足老年人不斷增長的健康需求和康復服務需求。

基于信息化平臺的“健康管家”，是南磨房拓展康復服務的抓手。據(jù)張亞蘭主任介紹，“健康管家”由經(jīng)過健康管理技能專業(yè)培訓的護理及醫(yī)技人員擔任，在全科醫(yī)生的指導下，以電子健康檔案為基礎，通過網(wǎng)格化管理，實現(xiàn)居民健康全覆蓋。在“四進”服務中，充分發(fā)揮“健康管家”貼近居民的優(yōu)勢，與地區(qū)政府緊密配合，將衛(wèi)生工作與民生服務相對接，在地區(qū)辦事處綜合服務大廳增設“健康管家e 站”，由“健康管家”在大廳值守，通過運用“互聯(lián)網(wǎng)+”手段，為居民提供一鍵呼、健康專享熱線及網(wǎng)絡在線咨詢、健康提醒與干預、精準化轉診會診等服務，真正實現(xiàn)健康管理即時定位、及時溝通、定向監(jiān)控、專業(yè)指導。

目前，中心康復診療區(qū)面積為3 200平方米，設置床位100 張，可開展運動平衡功能、作業(yè)日常生活活動能力、肌力和關節(jié)活動、認知、言語吞咽等多種康復評定。為突出康復專業(yè)學科特色，中心引進三級醫(yī)院康復醫(yī)學專家及帶頭人，以深化醫(yī)養(yǎng)結合工作為指導方向，除傳統(tǒng)的康復門診、康復病房外，新增以家庭為單元的居家康復服務，由此形成“三位一體”的康復運行新模式。

張亞蘭主任表示，中心希望能繼續(xù)借力康復轉型，努力實現(xiàn)學科建設促發(fā)展、科研教學提品質(zhì)。

引入“簽做評”，重簽約，更重服務

中心全體職工深知，在康復轉型過程中，社區(qū)衛(wèi)生服務功能不僅不能弱化，反而要強化。為此，中心不斷加強重點人群管理、落實簽約服務，做到改革與改善同步。

家庭醫(yī)生簽約服務被視為推進分級診療的重要抓手。在開展家庭醫(yī)生簽約服務的過程中，南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務中心推出“簽做評”服務體系，“簽”即簽約，社區(qū)衛(wèi)生服務機構整合第三方資源，實現(xiàn)簽約形式多元化；“做”即服務，通過區(qū)域家庭醫(yī)生簽約管理平臺和3個朝陽家醫(yī)APP 應用，做到服務內(nèi)容多元化；“評”即評價，建立家庭醫(yī)生簽約服務考核評價體系，實現(xiàn)第三方評價科學化，確保居民享受到真實、精準、高質(zhì)的家庭醫(yī)生簽約服務。

“簽做評”服務體系在注重簽約的同時，更加注重服務。中心推出了基礎、個性、定制3 種特色家庭醫(yī)生簽約服務包，方便為簽約患者提供全方位的健康服務。“基本簽約服務包括基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務和健康管理服務、特色服務，均為免費項目；個性簽約服務包重點針對高血壓、糖尿病、育齡婦女、0～6 歲兒童、65 歲及以上老年人等6 種家庭醫(yī)生簽約患者；定制簽約服務包主要聯(lián)合民政、殘聯(lián)、計生等部門，整合資源后，共同為居民服務?！睆垇喬m主任介紹說。簽約家庭醫(yī)生后，居民可安裝朝陽家醫(yī)APP，這個APP 有居民端、家庭醫(yī)生端、專家醫(yī)生端三個客戶端。簽約家庭醫(yī)生后，居民會有一個唯一的編號，按照編號登錄APP 后，居民可以用手機與家庭醫(yī)生實時進行互動和咨詢，并可進行預約掛號、學習養(yǎng)生知識等內(nèi)容。

同時，中心作為朝陽區(qū)改革試點單位，還開展了專業(yè)團隊模式支持下的簽約服務，使簽約患者有醫(yī)聯(lián)體專家作保障，實現(xiàn)了上下聯(lián)動、精準管理。

說起未來發(fā)展規(guī)劃，張亞蘭主任表示，中心致力于打造管理規(guī)范、運行高效、服務優(yōu)質(zhì)、百姓滿意的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，但是建設優(yōu)質(zhì)服務示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心和群眾滿意的社區(qū)衛(wèi)生服務中心是一項長期工作。只有不斷地改革創(chuàng)新，注重學科建設，強化人才培養(yǎng)，才能讓中心成為政府放心，百姓安心，職工開心的“三心”醫(yī)療機構。